肝腎同補(bǔ)治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的臨床研究

江南，李春梅，張藝，朱敏賢，吳良芝

(廣東省第二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510317)

肝腎同補(bǔ)治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的臨床研究

江南，李春梅，張藝，朱敏賢，吳良芝

(廣東省第二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510317)

目的：觀察肝腎同補(bǔ)法治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的臨床療效。方法：將67例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者隨機(jī)分為對照組和治療組，對照組33例口服青蛾丸治療，治療組34例以肝腎同補(bǔ)為法，在對照組基礎(chǔ)上加用滋補(bǔ)肝腎精血之品治療，共治療24周。觀察患者治療前后疼痛VAS評分(0周、8周、16周、24周)及中醫(yī)證候積分變化(0周,24周)；檢測患者骨密度(0周,24周)及血清中骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平變化(0周,24周)。結(jié)果：對照組與治療組均能有效改善患者疼痛VAS評分及臨床癥狀(P<0.05)，但治療組能夠更快速(8周)、更顯著緩解疼痛 (P<0.01)，療效優(yōu)于對照組(P<0.05)；對照組與治療組均能降低患者骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物β-CTX、BGP、25-羥維生素D3(P<0.05或P<0.01)，治療組還能改善PINP(P<0.05)，并在β-CTX方面優(yōu)于對照組(P<0.05)；對照組能增加腰椎部骨密度(P<0.05)，治療組在有效增加腰椎部骨密度(P<0.01)基礎(chǔ)上還能增加股骨頸部骨密度(P<0.05)。結(jié)論：女子“天癸竭”之“形壞”責(zé)之肝腎，肝腎同調(diào)，精血并補(bǔ)，能夠同時影響骨代謝和骨吸收過程，從而更有效治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，值得臨床推廣和進(jìn)一步研究。

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥；青蛾丸；骨密度；肝腎同補(bǔ)

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(Postmenopausal Osteoporosis,PMOP)發(fā)生于中老年絕經(jīng)女性，因雌激素水平下降而使骨組織結(jié)構(gòu)變化，骨脆性增加，易于骨折，其風(fēng)險(xiǎn)已遠(yuǎn)超子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌和卵巢癌等[1]。二膦酸鹽、雌激素等西醫(yī)治療雖然有效，但毒副作用和不良反應(yīng)無法回避[2]，中醫(yī)對本病有較好的治療效果，但多是以青蛾丸[3]、左歸丸[4]等從填補(bǔ)腎陰腎陽而治。筆者認(rèn)為女子“天癸竭”之“形壞”，非只關(guān)于腎，亦關(guān)于肝，故從肝腎論治PMOP，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2014年3月—2015年6月期間廣東省第二人民醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者67例，隨機(jī)分為對照組和治療組。其中對照組33例，平均年齡(58.77±3.26)歲，絕經(jīng)年齡(52.91±1.62)歲；治療組34例，平均年齡(58.47±2.93)歲，絕經(jīng)年齡(52.87±1.43)歲。兩組患者在年齡、絕經(jīng)年齡、身高、體重、體重指數(shù)等基線值等方面比較，無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

以WHO標(biāo)準(zhǔn)為參考，雙能X線骨密度儀(DEXA)檢測腰椎、股骨頸骨密度，至少一項(xiàng)T值≤-2.5[3]；絕經(jīng)時間2年以上，且年齡≤65歲；患者知情自愿。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者；合并影響骨代謝的疾病；合并腫瘤或其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變，或嚴(yán)重肝腎功能不全者；近6個月使用過對骨代謝有影響藥物，或雌激素；近期發(fā)生骨折。

1.4 給藥方法

對照組以青蛾丸進(jìn)行治療，參考《中國藥典》及文獻(xiàn)[3]以杜仲80 g，補(bǔ)骨脂160 g，胡桃仁60個，蒸大蒜60 g配伍，每100 g中藥粉末中加70 g蜂蜜制成蜜丸，9g/丸，1丸/次，3次/日。

治療組以肝腎同補(bǔ)為法口服湯劑。方藥如下：杜仲10 g，補(bǔ)骨脂15 g，胡桃仁15 g，續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，當(dāng)歸15 g，枸杞15 g，熟地黃15 g，山藥15 g，木香15 g，陳皮15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，甘草8 g，每日1劑。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 骨痛癥狀積分

指導(dǎo)患者使用疼痛10 cm水平視力對照表(VAS)對自身疼痛部位進(jìn)行疼痛評價。分別于治療前、治療后8周、16周、24周進(jìn)行評價。

1.5.2 中醫(yī)證侯積分療效判定

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》及相關(guān)文獻(xiàn)[5]對骨痛、腰膝酸痛、神疲乏力、下肢痿軟、心煩失眠、耳鳴耳聾、肢體麻木、潮熱盜汗癥狀進(jìn)行無、輕、中、重分級，分別記0、1、2、3分，治療前、治療24周后分別進(jìn)行癥狀積分評估，以尼莫地平法評算療效[6]。

1.5.3 骨代謝標(biāo)志物

分別于治療前、治療后24周采用電化學(xué)發(fā)光法檢測兩組患者的I型前膠原氨基端前肽(PINP)、I型膠原羧基端肽β特殊序列(β-CTX)、血清骨鈣素(BGP)、25-羥維生素 D3水平。

1.5.4 骨密度測定

采用雙能X線骨密度儀(GE Lunar,Madison,WI,USA)分別于治療前、治療后24周測定腰椎、股骨頸骨密度，其中腰椎測L2-L4取其均值；所有測量值均轉(zhuǎn)化為T值。

1.5.5 安全性評價

治療期間檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能，心電圖，8周/次。并記錄患者服藥期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)癥狀。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件處理數(shù)據(jù)，雙側(cè)檢驗(yàn)，取P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間比較用q檢驗(yàn)，自身比較用t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)。等級變量資料用Ridit分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后不同時間疼痛VAS評分比較

治療前兩組組間比較無明顯差異(P>0.05),8周后治療組開始有效緩解疼痛(P<0.05)，16周后對照組療效明顯(P<0.05)，兩組患者自16周開始療效有差異(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 不同時間骨痛VAS評分比較分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05,**P<0.01；與對照組治療后比較,△P<0.05。

2.2 兩組患者中醫(yī)證候積分療效比較

治療24周后，對照組與治療組均取得良好療效(P<0.05)，但治療組對臨床癥狀的緩解優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)證候療效比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 治療前后骨代謝標(biāo)志物變化情況比較

治療前骨代謝標(biāo)志物基線值無明顯差異(P>0.05)。經(jīng)24周治療后，對照組能有效改善β-CTX、BGP、25-羥維生素D3水平(P<0.05)，但對PINP的作用不明顯(P>0.05)；治療組骨代謝標(biāo)志物各指標(biāo)均有良好改善(P<0.01)，而且在PINP、β-CTX方面，其效果均優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 兩組患者骨代謝標(biāo)志物變化比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05,**P<0.01；與對照組治療24周后比較,△P<0.05。

2.4 治療前后不同部位骨密度T值變化比較

檢測腰椎L2-L4以及股骨頸的骨密度，并轉(zhuǎn)化為T值。兩組治療前同一部位的骨密度基線值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療24周后，對照組能有效提高腰椎部位的骨密度(P<0.05)。治療組對腰椎骨密度的改善非常顯著(P<0.01)，對股骨頸骨密度的改善也具有顯著效果(P<0.05)。結(jié)果見表4。

表4 兩組患者骨密度T值變化比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05,**P<0.01。

2.5 安全性評價

治療期間兩組患者均未出現(xiàn)明顯肝腎功能、心電圖異常等情況。對照組出現(xiàn)1例患者便秘，1例患者口干，囑多飲水、適當(dāng)加食水果后均得以緩解。

3 討論

中醫(yī)學(xué)中雖無骨質(zhì)疏松癥，但有“骨痹”“骨痿”“骨枯”之認(rèn)識。當(dāng)代醫(yī)家多倚“腎主骨”“腎者，髓之府”等文獻(xiàn)條陳，從腎臟虛衰來認(rèn)識骨質(zhì)疏松癥，并通過補(bǔ)腎陰、腎陽的方法取得一定臨床療效[7-10]。然絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥還需明辨肝之虛羸，蓋《素問·上古天真論》言“(女子)七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子”，包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松在內(nèi)的形體衰壞的原因，除了腎臟虧虛天癸竭之外，還應(yīng)有肝陰血衰少，任脈、沖脈陰血不足之意。另肝腎同源，精血互化，腎之骨空髓消多因腎之陰精虧耗，腎虧日久可累于肝血。

因此，對本病的治療，除了要補(bǔ)腎之外，還應(yīng)滋養(yǎng)肝之陰血。筆者在青蛾丸基礎(chǔ)上，加用續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)腎強(qiáng)骨，佐以當(dāng)歸、枸杞、熟地黃、女貞子、旱蓮草養(yǎng)肝之陰血、益腎之陰精，以山藥、木香、陳皮調(diào)中土以實(shí)后天，以甘草調(diào)和諸藥，并行補(bǔ)肝腎，益筋骨之功。研究表明，筆者自擬肝腎并補(bǔ)方在緩解患者骨痛VAS評分方面，能夠更快速(8周)、更顯著緩解疼痛 (P<0.01)，優(yōu)于對照組(P<0.05)；在臨床癥狀改善，治療組比單用青蛾丸效果更明顯(P<0.05)。

骨組織在成骨細(xì)胞(osteoblast,OB)與破骨細(xì)胞(osteoclast,OC)的作用下不斷地循環(huán)重建[11]，并維持平衡。絕經(jīng)后婦女雌激素水平降低，對OC的抑制作用和對OB的促進(jìn)作用降低，使OC細(xì)胞日益活躍，OB細(xì)胞功能減退，并且影響其他受雌激素作用的骨代謝途徑，導(dǎo)致骨代謝和骨吸收過程加速，骨量逐漸丟失，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)退變，形成絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(Postmenopausal Osteoporosis,PMOP)[12]。研究顯示，療程結(jié)束后青蛾丸雖不能明顯改善骨形成標(biāo)志物PINP(P>0.05)，但能夠明顯降低骨吸收標(biāo)志物β-CTX(P<0.05)，維持、提高腰椎等部位的骨密度，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道類似[13]。但筆者使用肝腎同補(bǔ)法后發(fā)現(xiàn)，患者PINP及β-CTX均有明顯改善(P<0.05)，并且在改善患者骨密度方面優(yōu)于青蛾丸。骨密度之正常由成骨、破骨之平衡，人體精微物質(zhì)之盈虛由“肝疏泄”與“腎封藏”之調(diào)節(jié)，同補(bǔ)肝腎優(yōu)于單用青蛾丸，此或?yàn)槠淅怼?/p>

總之，以中醫(yī)辨證思維為基礎(chǔ)，著眼于絕經(jīng)期女性證候特點(diǎn)，肝腎同調(diào)，精血并補(bǔ)，能夠同時影響骨代謝和骨吸收過程，從而更有效治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，然其具體作用途徑還需進(jìn)一步研究。

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廣東省中醫(yī)藥局建設(shè)中醫(yī)藥強(qiáng)省科研課題(No.20141009)

江南(1978-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)婦科臨床工作。

2016-08-30

修回日期：2016-09-10

R285.6

：A

：1002-2406(2017)05-0052-03