健康保險與社會醫療保險的界限和關系研究綜述

王曉慧

【摘 要】健康保險和社會醫療保險作為我國整個醫療保障體系中重要組成部分，均是健康風險分擔的有效手段，但是實踐過程中存在一定的差異。本綜述通過對前人的相關成果進行劃分，分別從健康保險與社會醫療保險之間的界限和關系進行討論，從公平效率、政府市場兩方面來探討二者的界限，從替代、互補方面論述二者的關系，以期為兩者協同發展、合作共贏提供一定的理論基礎。

【關鍵詞】健康保險；社會醫療保險；界限與關系；公平效率；替代互補

1 健康保險與社會醫療保險的界限

1.1 從公平和效率層面來講

田林海（2011）認為社會醫療保險保的是公平，以社會基本醫療保險為支柱，可以促進醫療保險制度的合理化；商業健康保險促的是效率，以商業健康保險為主導，可推進醫療保險制度的高層次化[1]。為了保證醫療保障體系公平與效率更好地實現，張穎（2012）提出社會醫療保險與商業健康保險兩者應當協調有序、界限分明、分工明確[2]。朱銘來，奎潮（2009）提出需進一步細化的做法，即鼓勵廣大群眾通過健康保險防范和轉移大病風險，拓展健康保險參與社會醫療保障管理的空間，充分發揮健康保險的專業技術優勢[3]。郭蒲（2010）認為我國建立社會醫療保險的目的就是保證全體國民享受醫療保障，更多地強調的是公平，相繼建立的城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險以及新農合，在制度體系建設上已經達到了全面覆蓋[4]，但在效率方面就相對差些；王沁，王治軍（2017）則認為，健康保險從我國保險業起步時，就一直作為市場主體活躍在保險行業的競爭和規模擴張的道路上，健康險發展迅猛與市場的效率屬性息息相關[5]，其效率相對高，公平性就相對差。

1.2 從政府和市場層面來講

張琳（2010）認為在目前醫療保障制度框架下，社會醫療保險與健康保險的邊界不清晰，突出表現在社保部門直接舉辦屬于市場范疇的企業補充醫療保險[6]。隨著社會保險法的全面實施，何文炯（2013）認為政府直接舉辦的社會醫療保險項目、責任范圍、待遇標準等已經明確，保險公司應該把重點承保社會醫療保險責任范圍之外、保障標準之上的醫療項目和費用[7]。社會醫療保險制度涉及政府，從公共管理學上講，政府管理一項制度會存在政府失靈，王春花、董玲勃（2016）認為表現在社會醫療保險方面就是醫保資源分配失衡[8]。吳建偉（2016）認為健康保險的經營主體主要是保險公司，遵循市場規律，參與市場競爭，以此來提升自身的發展能力，應當在資源配置中起決定性作用[9]。但程宏（2016）卻認為隨著各國在醫療體制改革上的一些創新嘗試，一些國家和地區社會醫療保障與商業健康保險的界限開始模糊起來[10]。

2 健康保險和社會醫療保險的關系

2.1 替代關系

劉玉娟（2011）認為，在社會醫療保險總資源一定的情況下，用于社會醫療保障的的資源增多則會減少商業健康保險方面的資源，從而抑制人們對后者的需求[11]，這就是替代關系。即在保障需求和繳費能力一定的前提下，商業保險的部分需求被強制性的社會保險替代。何文炯（2011）認為在初始替代階段，替代率較高，隨著社會保險的保障水平提高，對商業保險的絕對替代量越多，對其制約就越大[12]。謝祁宏（2011）在實證分析中，從個人需求和市場需求兩個角度分析之后，認為老年組人口社會醫療保障增多使健康保險需求下降[13]。但劉然、劉慧俠（2014）采用一階自回歸滯后模型分析后認為居民家庭儲蓄存款增長是商業健康險保費增長的主要原因，社會醫療保險對商業健康險的替代關系并不顯著[14]。

2.2 互補關系

林曉潔（2014）根據我國2003年至2011年省級數據資料發現，新醫改政策前后的社會醫療保險均體現了對健康保險需求的刺激作用，因此兩者是相互促進的互補關系[15]；王向楠（2011）利用 2002 年至2009 年我國的省際數據，結合保費繳納特色，使用動態面板模型進行實證研究，發現我國社會醫療保險并未擠出，反而顯著促進了商業健康保險發展[16]。陳靜姝（2016）主要從經濟效益和社會效益兩個方面探究健康保險與社會醫療保險互補關系[17]。呂志勇、王霞（2013）從系統耦合理論角度出發，認為健康保險與社會醫療保險之間存在著耦合趨勢，但也有相悖因素的阻礙，二者仍處于初級協調發展的滯后型階段[18]。

2.3 替代互補關系

豆朝陽，汪洋（2009）提出社會健康保險與健康保險是互補替代兼具的關系，從制度的角度，社會健康保險與商業健康保險具有互補性。從理論的角度，社會兩者之間既有替代也有互補。受保險保障的內容和性質、國家干預的力度、人均可支配收入以及受教育水平等多種因素影響，最終效果是具有替代性和互補性[19]。王沁、王治軍（2013）他們認為我國商業健康保險可開展與城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險以及新型農村合作醫療相補充的中高端醫療保，以及通過更加靈活高效的手段提供的替代性健康保險產品和服務，從而對基本醫療保障體系起到補充和替代的雙重作用[20]。

【參考文獻】

[1]田林海.發展商業健康保險支持醫療保險制度的財稅政策研究[D].財政部財政科學研究所，2011.

[2]張穎.商業健康保險與社會醫療保險制度的對接機制研究[D].武漢大學，2012.

[3]朱銘來，奎潮.論商業健康保險在新醫療保障體系中的地位[J].保險研究，2009（1）：70-76.

[4]郭蒲.我國醫療保險制度的現狀及發展方向[J].安徽醫學，2010（12）：1553-1555.

[5]王沁，王治軍.我國商業健康保險的發展現狀及趨勢分析[J].中國醫療保險，2017（1）：63-66.

[6]張琳.商業健康保險在基本醫療保障制度中的補充作用研究[D].天津大學，2010.

[7]何文炯.應當厘清商業性醫療保險與社會醫療保險的邊界[J].中國醫療保險，2013（3）：38-39.

[8]王春花，董玲勃.我國醫療保險制度存在的問題及對策分析[J].現代經濟信息，2016（20）：83.

[9]吳建偉.淺談商業健康保險的重要意義[J].時代金融，2016（14）：213-214.

[10]程宏.國外社會醫療保障與商業健康保險銜接概述[J].中國醫療保險，2016（6）：66-70.

[11]劉玉娟.社會醫療保險對商業醫療保險的擠出效應[J].學術交流，2011（12）：99-102.

[12]何文炯.社會保險轉型與商業保險發展[J].保險研究，2010（7）：35-39.

[13]謝祁宏.中國多層次醫療保障體系下的商業健康保險需求研究[D].西南財經大學，2011.

[14]劉然，劉慧俠.全民醫保體系下商業健康險與社會醫療保險如何共贏[J].金融經濟，2014（10）：108-111.

[15]林曉潔.社會基本醫療保險與商業健康保險共促互補[N].中國勞動保障報，2014-12-19（003）.

[16]王向楠.社會醫療保險、市場結構與我國商業健康保險發展[J].保險研究，2011（7）：35-41.

[17]陳靜姝.商業健康保險對社會醫療保險的補充作用探究[J].經濟研究導刊，2016（30）：38-39.

[18]呂志勇，王霞.商業健康保險與社會醫療保險系統耦合協調發展研究[J].保險研究，2013（9）：31-42.

[19]豆朝陽，汪洋.社會健康保險與商業健康保險的協同關系分析[J].中國商界，2009（12）：52-54.

[20]王沁，王治軍.淺論商業健康保險如何參與醫療保障制度建設[J].中國保險，2013（5）：35-38.

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