基于多米諾骨牌模型的藍色航空7·28事故分析

韓新營

【摘 要】長期以來，可控飛行撞地（CFIT）是全球航空安全的重大威脅之一。根據多米諾骨牌模型，并結合CFIT事故的特點對藍色航空ED-202航班撞山事故進行全面分析，找出事故發生的主要原因，提出建議和措施。以期減少CFIT事故的再次發生。

【關鍵詞】CFIT；事故致因理論；人誤；機組資源管理

0 引言

可控飛行撞地（Controlled Flight Into or Toward Terrain，CFIT）是指一架完全滿足適航條件的飛機，在可控的狀態下撞到地面、山體、水面或其他障礙物而導致的飛行事故。根據國際航空運輸協會（IATA）的數據顯示，在2010-2014年間全球民航商業航班共發生415起事故，共導致人員死亡2541人；其中可控飛行撞地事故34起，此類事故導致人員死亡707人。在此5年間可控飛行撞地事故數的占比為8%；與此同時，由其導致的人員死亡比例為28%[1]。全球范圍來看，可空飛行撞地事故是發生率較高，人員傷亡非常高的一類飛行事故，尤為值得關注。

國內的部分學者對CFIT事故原因進行研究，汪磊等[2]利用事故樹對CFIT事故的原因進行定性分析，缺少定量的計算；杜紅兵等[3]運用事故樹模型分析CFIT事故的人為因素和技術因素進行分析，并用貝葉斯模型加以量化；上述的文獻大多是對CFIT事故進行理論上的研究，缺少理論結合實例的探索。

本文將在事故致因理論的基礎上對2010年巴基斯坦藍色航空ED-202航班撞山事故[4]進行深入細致的分析，找出引起此次事故的根本原因，以期減少民航運行中此類事故的發生。

1 藍色航空ED-202航班撞山事故的原因分析

1.1 事故簡述

2010年7月28日，一架巴基斯坦藍色航空空客A321-200型客機，執行ED-202航班。飛機在伊斯蘭堡機場進近時遭遇惡劣天氣撞山，此次事故中146名乘客和6名機組成員全部遇難。

1.2 導致事故發生的主要階段

階段一：在飛行初始準備階段，當在飛行管理系統制定飛行計劃時，機組將伊斯蘭堡 BBIAP 混淆為卡拉奇 JIAP，在等待航線期間將汗布爾湖混淆為 Kahuta 區，這種狀態一直持續到事故發生。

階段二：在進近階段，機長違反12號跑道盤旋進近程序，并在向伊斯蘭堡下降過程中要求飛右三邊，由于程序的限制及低云，雷達管制兩次拒絕了該要求。機長錯誤地將飛機下降至最低下降高度以下（即2300英尺，而不是保持在2510英尺）。此后，機長對ATC的建議做出了如下評論：“讓他想說什么就說什么吧”。

階段三：在錯誤的進近路線上，當飛機位于機場以北 5 海里處，增強型近地告警系統（EGPWS）第一次發出告警。此時副駕建議左轉，機長將航向指示器向左旋轉至086 度，然而，他沒有拉起航向旋鈕所以導航模式沒有脫開而且航向跟蹤模式沒有激活。飛機實際上沒有轉彎，繼續沿著之前錯誤的進近路線飛行。同時，告警系統又發出了兩聲 “TERRAIN AHEAD”的聲音告警。

階段四：在撞山40秒鐘之前，自動駕駛模式終于從導航模式轉換為選定航向模式，飛機此前一直沿307度飛行，當選定航向模式激活后，飛機轉向086度的最短轉彎方式是向右轉，所以飛機右轉朝著馬加拉山飛去。

階段五：在撞山29秒之前，自動駕駛儀脫開了，機長手動輸入操縱使得飛機滾轉，傾斜角從右25度開始向左滾轉。在撞山22秒之前，飛機爬升通過2770英尺并且開始左轉。飛機向左的傾斜角達到了52度，飛機已經達到了3090英尺，又再次開始下降。低頭控制輸入增大了下降率，由于空速的增加，自動油門減小了發動機推力。

階段六：撞山16秒之前，飛機左傾斜角30度并且機頭仰角為15度，處于下降狀態。撞山10秒之前，飛機最高達到了3110英尺高度而且開始下降直至撞山。EGPWS發出“TERRAIN TERRAIN”的告警。在撞山6秒之前，副駕駛大喊道“地形，機長”，飛機低頭4.6度，機長開 始拉桿。在撞擊前3秒鐘，EGPWS發出“PULL UP”告警，隨后飛機撞上馬加拉山。

1.3 基于多米諾骨牌模型的事故原因分析

事故致因理論的研究通過對事故的研究，探索發生機理，掌握事故發生的規律，并根據其規律確定恰當的防治事故發生的措施、方法和手段，是社會生產生活中的傷亡事故控制在社會認可的范圍以內。其中的經典理論，多米諾骨牌理論最早由海因里希提出，其基本思想是：一種可防止的傷亡事故的發生是一系列事件順序發生的結果。其中引用多米諾效應的基本含義，認為前一個倒下，導致后面的一個個倒下，當最后一個倒下，就發生了傷亡事故。在海因里希理論中，傷亡事故的主要因素為：（1）社會環境和管理的缺失；（2）人為過失；（3）不安全行為和不安全狀態；（4）意外事件；（5）傷亡。我們可以理解為，社會環境和管理的缺失是事故發生的基礎因素，由此引發人為過失，進而形成人的不安全行為和物的不安全狀態，兩者綜合作用構成傷亡事故[5]。

根據海因里希理論，結合可控飛行撞地事故的特點，把此類事故的原因歸納為以下幾類：1）組織管理的缺陷。2）人為過失或不安全行為。（1）章法觀念不足；機組違反盤旋進近程序及飛行規則；飛行高度低于最低安全高度；多次忽略GPWS系統告警。（2）機組資源管理不善；機長在進近前給出FMC輸入信息，并在轉彎飛行時粗心大意導致誤操作，副駕駛畏懼權威，盲從決策，未補充/肯定或糾正機長獨斷操作的錯誤行為。（3）航前準備不足；在飛行初始準備階段，制定飛行計劃時，機組將伊斯蘭堡、汗布爾湖等位置混淆，這種狀態一直持續到事故發生。（4）非標準的身體或心理狀態；與ATC溝通過程中，表現出的經驗主義與自滿心理；在EGPWS系統第一次發出聲音告警時，機長曾出現短暫性的注意力凝滯。3）惡劣的自然環境，主要是指雷雨及低能見度等。

1.4 基于多米諾骨牌模型的事故分析結果及建議

經過上述的分析，此次重大的事故正是由一個個順序發生導致的。機組由于思想松懈喪失高度警惕性；進而盲目下降高度致使飛機的飛行高度低于最低安全高度；當GPWS系統告警時，機組操縱飛機左轉出現失誤，飛機在可控的狀態下右轉徑直撞上馬加拉山。

綜上所述，防范CFIT事故應以降低人為失誤為要點，尤其重視改善飛行機組差錯。建議措施如下：1）加強飛行員章法意識和標準操作程序（SOP）的培訓，提高其遵守民航法規、飛行規章標準程序及操作規范的意識。2）改善機組資源管理，明確最佳匹配的駕駛艙職權梯度，避免機長獨斷專行的情形發生；嚴格執行交叉檢查、指令復誦與證實。3）加強飛行員駕駛技能的訓練。

2 結語

1）從航班的準備階段直到飛機在可控的狀態下撞上為止，飛行員一系列操縱和決策的失誤，像多米諾骨牌一樣順序倒下，并在雷雨和低能見度的共同作用下導致的此次重大飛行事故。

2）在結合事故致因理論和CFIT事故特點的基礎上，分析此次事故的成因及其發展規律，提出預防此類事故的建議、措施。

【參考文獻】

[1]The International Air Transport Association. Safety Report，statistics[Z].2010-2014.

[2]汪磊，孫瑞山.CFIT事故中的人為因素[J].中國民航大學學報，2007，25（a01）：80-82.

[3]杜紅兵，王雪莉.基于貝葉斯網絡的可空飛行撞地事故原因分析方法[J].安全與環境學報，2009，9（5）：136-139.

[4]中國民航大學民航安全科學研究所.世界民航事故調查跟蹤（2012）[R].天津：中國民航大學，2012.

[5]崔國璋.安全管理[M].北京：海洋出版社，1997.31-57.

[責任編輯：朱麗娜]