基于ILOG以及臨床路徑的醫療行業智能審核技術在保險行業的應用

陶亞萌

(國元農業保險股份有限公司信息技術部，合肥 230031)

基于ILOG以及臨床路徑的醫療行業智能審核技術在保險行業的應用

陶亞萌

(國元農業保險股份有限公司信息技術部，合肥 230031)

目前，安徽省一直在進行由商業保險公司經辦基本醫保和大病醫保的試點。基于ILOG規則引擎以及臨床路徑的智能審核系統可以很好地實現保險公司對醫療機構的行為監管和費用控制，對于保險公司具有重要意義。

ILOG；臨床路徑；智能審核；基本醫療保險；大病醫療保險

本文旨在論述商業保險公司如何利用IBM公司的ILOG規則引擎以及臨床路徑來進行醫療行業的智能審核。目前，一方面國家在進行醫療行業的改革，一方面醫患關系卻越發緊張，若要在錯綜復雜的醫療行業環境下很好的解決各種問題，唯有從根本上去杜絕各種問題的源頭，即利用信息技術手段監控醫院端醫生的行為，從而控制各種濫用醫保基金或者為了個人私利濫開藥物及診療項目的行為。以目前安徽省醫療改革為例，安徽省城鄉居民大病醫療已經基本交由商業保險公司辦理，基本醫療也要逐步移交給保險公司。商業公司承辦醫療保險一方面需要增加辦事效率，更重要的一方面就是增加醫保基金的管控，增加醫保基金管控的最好辦法就是進行醫療行為的智能審核。

IBM的ILOG規則引擎可以為企業提供各種定制化的規則，快速地根據需求的變化做出反應，想要解決醫生不規范的行為，就可以在ILOG的基礎上利用目前各種權威的醫療知識庫建立各種基于臨床路徑的規則，可在醫生給患者開具處方時就進行醫療行為的監管，從而將各種不合規的行為監控出來，加強對醫生行為的監管。ILOG是一種技術手段，也是一種規則引擎，規則就是所謂的臨床路徑。臨床路徑是指由醫生在患者疾病診斷明確后，針對某種疾病或者某種治療制定的具有科學性、合理性和時間順序性的疾病診療計劃。臨床路徑可以由專門的醫療專家團隊參考公開的學術著作進行制定，制定好之后就可以指定為規則，從而對醫生的診療行為進行評估。

1 商保公司經辦醫療保險的困局

目前安徽省的醫療改革走在全國的前列，全省的大病保險基本完全交由商保公司承辦，并且基本醫療保險也在逐步移交的過程中。

在商保公司經營大病保險的過程中，目前面臨的最大風險就是無法合理監控醫生的診療行為。由于患者報銷的順序為先報銷基本醫療保險，再報銷大病保險，因此基本醫療保險的基礎數據商業保險公司無法獲得，從而也無法從前端去控制違規行為。這點需要政府部門進一步放開，保險公司全權接管從基本到大病的所有報銷流程，這樣保險公司就可以利用醫療智能審核系統合理的監控診療行為，從而最大限度使用好醫保基金。

保險公司和政府不同，商業化的保險公司更多的是從經營角度出發，如何獲得盈利、如何最大程度節約醫保基金則是保險公司關注的重點。但是醫保又是一個民生工程，所以需要在盈利和民生之間找到一個合理的平衡點，醫療智能審核系統可以做到這點，其可以定制各種規則，如果覺得規則限制太多，也可以在使用過程中隨時取消。

2 ILog規則引擎技術介紹

為了解決上一章所闡述的問題，就需要使用ILOG的技術，ILOG 是一個業務規則管理系統，誕生在法國，之后被IBM收購，被IBM收購以后，IBM將把其業務流程管理(BPM)、業務優化以及面向服務的架構(SOA)技術與ILOG的業務規則管理系統(Business Rules Management Systems)軟件結合起來。這一舉措可以使IBM幫助客戶實時交付關鍵業務信息，從而使客戶更迅速地做出業務決策。

ILOG整個產品組成主要包含四個部分:業務規則管理系統、ILOG優化部分、ILOG可視化部分以及ILOG供應鏈應用。其中最核心的部分為業務規則管理系統。業務規則管理系統的作用是用代碼的方式將固定在系統中的邏輯分離開，被分離的邏輯部分會以業務規則的形式存儲在對應的規則庫中。同時，業務規則管理系統還提供一系列的規則開發和管理工具供開發人員和業務人員來增加、修改、部署和管理這些業務規則。目前使用較多的業務規則管理系統則是JRULES，它是面向 Java 開發環境的完整的業務規則管理系統。它提供了所有必要的工具，用于對整個業務的規則進行管理，其中包括規則建模、規則編寫、規則測試、規則部署、規則執行和規則維護。

3 何為臨床路徑

3.1 臨床路徑介紹

臨床路徑(Clinical pathway)是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，臨床路徑的主要目的是為了規范醫療行為。相對于各類醫療指南來說，臨床路徑更簡單易讀，適用于多個科學部門之間的協同操作。

具體來說，臨床路徑就是規則引擎制定具體規則的依據。臨床路徑的制定可以由專門的醫療專家團隊參考公開的學術著作進行，制定好之后就可以指定為規則，從而對醫生的診療行為進行評估。具體路徑的設計可以針對不同的地區、不同的醫院進行定制。對于保險公司有意義的就是制定一套針對特定地區所有醫院通用的臨床路徑，將這些路徑制定成ILOG規則的引擎規則。

3.2 臨床路徑的制定和引入

臨床路徑可以針對不同的病種進行單獨的制定，尤其針對那些常見病、多發病、病源充足、治療模式相對固定的病種具有良好的規范作用。一旦醫生的診療行為違背了具體的路徑規則，就可以予以阻止或者提示，并且可以對醫生的診療行為進行考核。將臨床路徑引入規則引擎系統則可以達到對醫生診療行為智能審核的目的，系統流程如圖1所示。

圖1 將臨床路徑導入規則引擎系統之后的系統流程圖Fig.1 System flow diagram after the clinical path is imported into the rules engine system

圖1是一個簡單的將臨床路徑導入規則引擎系統之后的系統流程圖。智能審核系統在將臨床路徑配置到系統中之后，這些路徑就變為了電子路徑，可以靈活地更改、制定和刪除，醫生的診療行為則應該嚴格的按照這些路徑一步步走下去。

4 對于保險公司的意義

智能審核系統的優勢非常明顯，可以基于制定的規則篩查出各種診斷的違規行為。這點對于目前的保險公司具有非常重大的意義。目前，全國包括安徽省在內都在積極地進行基本醫保和大病醫保交由保險公司經辦的試點，其中非常重要的一個原因就是希望保險公司能夠站在企業合理經營的角度上去更好地把控醫保基金的使用。目前通過各種手段套取醫保基金的案例層出不窮，如果未來醫保基金交給保險公司去監管，那么保險公司必須要對目前存在的各種套保情況予以控制和解決。

即使目前醫保基金不交由保險公司監管，基于更好管控醫保基金的目的，也應該采取技術手段去保障基金的安全。基于臨床路徑的智能審核系統就是保險公司完成管控醫保基金的最好手段。目前的基本醫保試點暫時還沒有把醫保基金全部交給保險公司去監管的案例，但是保險公司可以提供給農合辦無償使用智能審核系統。如果智能審核系統確實能有效的加強政府對醫保基金的監管，那么也對于下一步把醫保基金全權交給保險公司監管起到了一個很好的促進作用。

基于臨床路徑的智能審核系統從系統本身的層面來看，具有一定的先進性和前瞻性。而對于保險公司來說，也可以非常好地解決目前的一些經營困境，對于保險公司經辦基本醫保的意義非常重大。

Application of intelligent auditing technology in insurance industry based on ILOG and clinical pathway in medical industry

TAO Ya-meng

(Information Technology Department, Guoyuan Agricultural Insurance Co., Ltd., Hefei 230031, China)

At present, Anhui province has been conducting commercial insurance companies to carry out basic medical insurance and serious medical insurance pilot. The intelligent auditing system based on ILOG rules engine and clinical path can realize the behavior regulation and cost control of insurance companies to medical institutions, which is of great significance to insurance companies.

ILOG; Clinical path; Intelligent audit; Basic medical insurance; Serious medical insurance

2017-04-12

陶亞萌(1986-)，男，碩士。

TP311.13

B

1674-8646(2017)12-0060-02