嚴(yán)格血糖控制對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征患者腹部術(shù)后炎癥狀態(tài)的影響

何鋒，劉金花，張建偉，馮世林，穆慶平

酒泉市人民醫(yī)院普通外科，甘肅酒泉 735000

嚴(yán)格血糖控制對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征患者腹部術(shù)后炎癥狀態(tài)的影響

何鋒，劉金花，張建偉，馮世林，穆慶平

酒泉市人民醫(yī)院普通外科，甘肅酒泉 735000

目的 探討嚴(yán)格血糖控制對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征患者腹部術(shù)后CRP、PCT及術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法 方便選擇2016年1—12月間該院普通外科收治的伴全身炎癥反應(yīng)綜合征行腹部手術(shù)的患者71例，隨機(jī)分為2組，實(shí)驗(yàn)組為嚴(yán)格控制血糖組37例，手術(shù)后開始行胰島素持續(xù)靜脈泵入治療，將血糖嚴(yán)格控制4.4～7.8 mmol/L；對(duì)照組為常規(guī)控制血糖組34例，僅當(dāng)患者血糖＞11.1 mmol/L時(shí)給予胰島素治療。觀察兩組患者術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d PCT、CRP、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。 結(jié)果 兩組患者的一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者手術(shù)當(dāng)日CRP水平均明顯升高，手術(shù)第1天開始實(shí)驗(yàn)組由（32.83±6.43）下降至（17.61±4.15），較對(duì)照組下降明顯；實(shí)驗(yàn)組血清PCT水平在48 h內(nèi)由（2.75±1.38）下降至（1.53±1.56），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。結(jié)論 嚴(yán)格控制血糖可降低SIRS行腹部手術(shù)患者血清CRP、PCT水平，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。

嚴(yán)格血糖控制；全身炎癥反應(yīng)綜合征；腹部手術(shù)；炎癥狀態(tài)

全身炎癥反應(yīng)綜合征 （Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS）是機(jī)體因感染等病因作用引起的失控性自我持續(xù)放大和破壞，它是機(jī)體修復(fù)和生存而出現(xiàn)過度應(yīng)激反應(yīng)的一種臨床過程[1]。SIRS患者由于存在炎性介質(zhì)的持續(xù)失控性釋放，導(dǎo)致不同程度的炎癥反應(yīng)，加之代謝改變伴隨出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，機(jī)體免疫功能受到打擊，進(jìn)而感染的發(fā)生率升高，而感染本身又可以作為應(yīng)激原加重應(yīng)激性高血糖，由此產(chǎn)生惡性循環(huán)。SIRS患者行腹部手術(shù)，因手術(shù)造成的二次打擊以及自身存在的胰島素抵抗，有可能使全身炎癥反應(yīng)成倍擴(kuò)增，從而大量釋放出各種繼發(fā)炎癥介質(zhì)，形成炎癥介質(zhì)“瀑布”反應(yīng)，成為導(dǎo)致多臟器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctions syndrome,MODS)的主要病理基礎(chǔ)[2]，給手術(shù)預(yù)后造成不良影響。近年來嚴(yán)格血糖控制(血糖水平4.4～7.8 mmol/L)被證實(shí)可有效減少手術(shù)患者的術(shù)后感染的發(fā)生率[3]。該文對(duì)該院2016年1—12月間普通外科收治的71例伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征患者進(jìn)行研究，考察嚴(yán)格血糖控制對(duì)患者腹部術(shù)后炎癥狀態(tài)及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院普通外科收治的伴全身炎癥反應(yīng)綜合征行腹部手術(shù)的患者。入選標(biāo)準(zhǔn):符合以下4點(diǎn)中的2點(diǎn)或以上可診斷為SIRS[4]:①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/min；③呼吸頻率＞20次/min或PaCO2＜31.93 mmHg；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12.0×109/L或 ＜4.0×109/L或幼稚細(xì)胞＞10%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膿毒血癥；②術(shù)前合并其他部位感染；③18歲以下兒童及75歲以上老年人；④患者死亡或中途轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。

1.2 方法

入選的71例患者隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組為常規(guī)控制血糖組34例，僅當(dāng)患者血糖＞11.1 mmol/L時(shí)給予胰島素持續(xù)靜脈泵入，當(dāng)血糖控制在11.1 mmol/L以下則停止胰島素。實(shí)驗(yàn)組為嚴(yán)格控制血糖組37例，從手術(shù)后開始行胰島素持續(xù)靜脈泵入治療，每4 h測(cè)定末梢血糖一次，將血糖嚴(yán)格控制4.4～7.8 mmol/L。觀察兩組患者術(shù)后當(dāng)日（T0）、術(shù)后1 d（T1）、術(shù)后3 d（T3）、術(shù)后7 d（T7）血清降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白 (CRP)、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。

1.3 檢測(cè)項(xiàng)目與方法

①血糖：應(yīng)用快速血糖儀測(cè)定；②CRP：采用比濁法完成測(cè)定；③PCT：采用電化學(xué)發(fā)光分析法進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病歷資料情況

兩組患者在性別、疾病等情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組年齡平均(47.12±8.57)歲,實(shí)驗(yàn)組平均（49.03± 9.99）歲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.058,P＞0.05）,見表1。

2.2 血清CRP變化情況

兩組患者手術(shù)當(dāng)日CRP水平均明顯升高，從T1開始均逐漸下降，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 血清CRP變化情況（x±s）

2.3 血清PCT變化情況

由表3可見，兩組患者PCT水平變化在T0、T1差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T3和T7時(shí)盡管實(shí)驗(yàn)組PCT水平低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 血清PCT變化情況（x±s）

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為27.03%，明顯低于對(duì)照組（70.59%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表1 入組病歷資料情況

表4 術(shù)后并發(fā)癥情況[n（%）]

3 討論

外科患者由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、接受手術(shù)、感染等相關(guān)因素，易出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高、心率和呼吸頻率加快等癥狀，呈現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征[5]。SIRS可直接影響手術(shù)患者預(yù)后，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者住院費(fèi)用，嚴(yán)重的可導(dǎo)致感染性休克，甚至死亡。

3.1 嚴(yán)格血糖控制

SIRS的特征是全身持續(xù)高代謝反應(yīng)，表現(xiàn)為高通氣量、高血糖、蛋白分解增加，高乳酸血癥和體內(nèi)炎性介質(zhì)濃度增高[6]。持續(xù)的高代謝狀態(tài)使機(jī)體的血糖利用嚴(yán)重受限，發(fā)生應(yīng)激性高血糖。既往觀點(diǎn)認(rèn)為血糖水平控制10.0～11.1 mmol/L，有利于機(jī)體自身抗感染能力的發(fā)揮，但也有研究指出為降低患者死亡率，應(yīng)將SIRS患者的血糖水平控制在4.4～6.1 mmol/L[7]。但出于對(duì)低血糖不良反應(yīng)的考慮，該研究參照美國(guó)感染患者治療指南將患者的血糖水平控制在4.4～7.8 mmol/L。

3.2 血清CRP變化情況

CRP作為炎癥介質(zhì)誘導(dǎo)合成的急性時(shí)相蛋白，是SIRS急性期的反應(yīng)產(chǎn)物，可引起發(fā)熱和高代謝反應(yīng)，其升高的程度與炎癥損傷的程度密切相關(guān)。該研究結(jié)果顯示，兩組SIRS患者血CRP水平在手術(shù)當(dāng)日均升高，術(shù)后進(jìn)行血糖控制后，血清CRP水平均有所下降，但嚴(yán)格控制血糖組血清CRP值下降明顯低于對(duì)照組。說明嚴(yán)格血糖控制有助于減輕SIRS患者炎性介質(zhì)釋放，不同程度解除應(yīng)激狀態(tài)下的免疫抑制，改善患者免疫機(jī)能。

3.3 血清PCT變化情況

PCT是可以反映炎癥程度的特異性指標(biāo)，臨床多用來輔助重癥感染的診療，在各類感染炎癥、非感染性炎癥的鑒別診斷中發(fā)揮作用。Mat Nor等[8]研究了血清PCT清除率對(duì)患者臨床轉(zhuǎn)歸的預(yù)示作用，結(jié)果表明48 h內(nèi)PCT清除率＞30%時(shí)，提示患者預(yù)后良好。由表3可見，嚴(yán)格控制血糖組在48 h內(nèi)PCT清除率＞40%，遠(yuǎn)高于常規(guī)血糖控制組，高于文獻(xiàn)報(bào)道，更利于患者預(yù)后。盡管在術(shù)后第3天、第7天，兩組血清PCT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但實(shí)驗(yàn)組PCT水平仍然低于對(duì)照組，體現(xiàn)出嚴(yán)格血糖控制對(duì)SIRS患者術(shù)后炎癥狀態(tài)的改善有積極作用。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥

SIRS患者因腹部受到感染或創(chuàng)傷，激活患者腸道中細(xì)菌或毒素釋放并進(jìn)行移位，這種細(xì)菌或病毒的移位造成患者體內(nèi)免疫功能使用過度，使患者體內(nèi)大量的炎癥介質(zhì)難以控制，從而釋放出來導(dǎo)致其他并發(fā)癥的出現(xiàn)，尤其是感染的發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道[9]，嚴(yán)格血糖控制有助于減輕危重患者炎性介質(zhì)釋放，改善免疫機(jī)能，從而降低全身感染的發(fā)生。該研究的結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組在肺部感染、切口感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示將血糖控制在嚴(yán)格目標(biāo)范圍內(nèi)對(duì)感染和創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng)有明顯的調(diào)節(jié)作用。另外，在其他治療措施相同的情況下，嚴(yán)格血糖控制組MODS發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組。說明血糖嚴(yán)格控制于正常水平，更有助于體內(nèi)細(xì)胞因子下降，更利于改善創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激造成的免疫抑制，更有益于降低患者臟器功能損害等并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率，改善預(yù)后。

綜上所述，對(duì)發(fā)生SIRS同時(shí)行腹部手術(shù)患者嚴(yán)格血糖控制，積極監(jiān)測(cè)血清CRP、PCT水平，能夠及早緩解病情，減少患者手術(shù)并發(fā)生的發(fā)生，改善SIRS的預(yù)后。

[1]賈春梅,李春學(xué),崔瑩,等.糖化血紅蛋白和血糖水平對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征患者預(yù)后的影響[J].中國(guó)全科醫(yī)生，2011, 14（8）：894-896.

[2]向元華.全身炎癥反應(yīng)綜合征患兒血糖、C反應(yīng)蛋白和血小板計(jì)數(shù)的監(jiān)測(cè)及意義[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19（27）:43-46.

[3]NICE-SUGARStudy Investigators.Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients[J].N Engl J Med，2009，360(13)：1283-1297.

[4]Dellinger RP,Levy MM,Rhodes A,et al.Surviving sepsis cam-paign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock，2012[J].Intensive Care Med, 2013（39）:165-228.

[5]陳笑,宇世飛,李芳秋,等.降鈣素原對(duì)外科ICU全身炎癥反應(yīng)綜合征患者病因診斷及預(yù)后的價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2016,29（7）：723-726.

[6]王東霞,吳銀洲,鄧鐵犁.腹部外科危重病人全身炎癥反應(yīng)綜合征的臨床研究[J].臨床軍醫(yī)雜志,2000,28（1）：19-20.

[7]黃賢文,王黎,馬廣念,等.強(qiáng)化胰島素治療對(duì)重癥感染患者淋巴細(xì)胞亞群及降鈣素原的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014, 20（1）:93-95.

[8]Mat Nor MB,Md Ralib A.Procalcitonin clearance for early pre-diction of survival in critically ill patients with severe sepsis[J].Critical Care Res Pract,2014:819034.

[9]尹寧寧,岳曉艷,蔡業(yè)華,等.嚴(yán)格血糖控制對(duì)重癥腦損傷患者轉(zhuǎn)歸的影響—臨床薈萃分析[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013, 34（2）：181-186.

Effect of Strict Blood Glucose Control on the Inflammatory State of Patients with Systemic Inflammatory Response Syndrome after the Abdominal Operation

HE Feng,LIU Jin-hua,ZHANG Jian-wei,FENG Shi-lin,MU Qing-ping

Department of General Surgery,Jiuquan People’s Hospital,Jiuquan,Gansu Province,735000 China

ObjectiveTo observe the effect of strict blood glucose control on the CRP,PCT and postoperative complications of patients with systemic inflammatory response syndrome after the abdominal operation.MethodsConvenient selection 71 cases of patients with systemic inflammatory response syndrome after the abdominal operation admitted and treated in our hospital from January to December 2016 were selected and randomly divided into two groups and divided into two groups, the experimental group were 37 cases with strict blood glucose control,and adopted the continuous intravenous pump treatment of insulin,and the blood glucose was strictly controlled in 4.4～7.8 mmol/L,while the control group were 34 cases with routine blood glucose control,and the patients were treated with insulin when the patients’blood glucose＞11.1mmol/L, and the PCT,CRP and postoperative complications immediately,1 d,3 d and 7 d after operation of the two groups were observed.ResultsThe difference in the general situation between the two groups was not statistically significant,and the CRP level of the two groups on the very day of operation obviously increased and the CRP level at 1 d after surgery in the experimental group decreased from（32.83±6.43）to（17.61±4.15）,and the decrease was obvious compared with that in the control group,and the serum PCT level in 48h in the experimental group decreased from（2.75±1.38）to（1.53±1.56）,and the difference was statistically significant（P＜0.05）,and the incidence rate of complications after operation in the experimental group was obviously lower than that in the control group.ConclusionThe strict control of blood glucose can reduce the serum CRP and PCT levels of patients with abdominal operation and reduce the occurrence of operation complications and improve the prognosis.

Strict control of blood glucose;Systemic inflammatory response syndrome;Abdominal operation;Inflammatory

R5

A

1674-0742（2017）06（c）－0028-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.18.028

2017-03-26）

[作者s簡(jiǎn)tat介e]何鋒（1981-），男，甘肅酒泉人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：外科。