肺保護性通氣策略復合鹽酸戊乙奎醚在腹腔鏡手術中對肺順應性的影響

王艷輝

上海市嘉定區安亭醫院麻醉科，上海 201805

肺保護性通氣策略復合鹽酸戊乙奎醚在腹腔鏡手術中對肺順應性的影響

王艷輝

上海市嘉定區安亭醫院麻醉科，上海 201805

目的 探討腹腔鏡手術機械通氣充入氣腹時運用肺保護性通氣策略（LPVS)復合應用鹽酸戊乙奎醚，對患者患者術中血氣分析、胸肺順應性(CL)、呼吸指數(RI)的影響。 方法 方便選擇該院2014年10月—2016年10月行腹腔鏡膽囊切除術患者120例，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為4組，麻醉方法相同，氣腹后機械通氣策略：A組：常規機械通氣：VT:10 mL/kg，f:12次/min，I：E比1：2。B組：滴定最佳PEEP的后，VT:6 mL/kg，f:16次/min，滴定的PEEP，I：E比1：2。C組：患者入室后肌肉注射鹽酸戊乙奎醚1 mg，機械通氣同A組。D組：患者入室肌肉注射鹽酸戊乙奎醚1 mg，滴定PEEP，通氣模式同B組。用多功能監測儀常規監測BP、ECG、SpO2、PetCO2BIS、NMT值；用麻醉機監測Vt、Pax、Plateau)及PEEP，分別于氣腹前5 min(T0）、氣腹后即刻(T1)、氣腹后15 min(T2）、氣腹后30 min(T3）、氣腹后45 min(T4）和氣腹放氣后15 min (T5）時點記錄數據，根據 Tobin提出的計算公式得出Cs、Cd、RI；并在上述各時間點抽取動脈血2 mL用i-sat血氣分析儀測定血氣指標pH值 、PaO2、PaCO2。 結果 與T0比較，四組患者組內各時點cs、cd均降低（P＜0．05），A組T4時下降最明顯[Cs：（41.74±9.35）vs（55.72±8.76）；Cd：（30.52±5.86）vs（47.72±8.35）（P＜0．01）]，RI各時點差異無統計學意義（P＞0．05）；與A組比較，在T2～T5時B、C組Cs、Cd增加差異有統計學意義（P＜0．05），D組增加最明顯[T4時點：Cs（51.66±7.69）vs（41.74±9.35）；Cd （36.71±6.39）vs（30.52±5.86）（P＜0．01）]；RI在B、C組各時點差異無統計學意義（P＞0．05），D組在T2～T5時點略有降低差異有統計學意義（P＜0．05）。血氣分析結果比較：與T0比較，T2～T5時點四組患者均pH值下降、PCO2升高（P＜0．05），B組T4時點下降最明顯[pH值：（7.28±0.06）vs（7.39±0.04），PCO2：（53.25±3.60）mmHg vs（38.12±4.80）mmHg（P＜0．01）]，PO2差異無統計學意義（P＞0．05）。與A組比較，C組在T2～T5時點PH升高，PCO2降低有統計學差異[T4時 pH值：（7.31±0.07）vs（7.30±0.08）,PCO2：（45.66±4.55）mmHg vs（46.71±3.16）mmHg（P＜0．05）]；B、D組在T2～T5時點pH下降，PCO2升高（P＜0．05），PO2差異無統計學意義（P＞0．05）。結論 肺保護性通氣策略復合鹽酸戊乙奎醚應用于在腹腔鏡手術中,可以增加肺順應性，最大程度地發揮機械通氣作用，適用于臨床。

肺保護性通氣策略；鹽酸戊乙奎醚；肺順應性；血氣分析；膽囊切除手術；腹腔鏡手術

腹腔鏡膽囊切除手術創傷小、術后恢復快,成為未來微創手術的發展趨勢。腹腔鏡手術需要在腹腔內充入一定壓力的CO2形成人工氣腹，腹內壓的升高壓迫膈肌及肺組織，使胸內壓增高，肺順應性降低。CO2可通過腹膜吸收，引起碳酸血癥，臨床上常采用增大潮氣量來降低PaCO2，大的潮氣量進一步升高氣道壓、胸內壓,降低肺順應性，損傷患者功肺能[1]。如何最大程度地減少氣腹機械通氣時對患者肺功帶來能的不利影響。近年來提出的肺保護性通氣策略 (lung protective ventilation strategy,LPVS)是在保證機械通氣患者氧合的同時,最大程度地避免或減少患者功肺能的損傷[2],主要包括外源性PEEP和小潮氣量的使用；鹽酸戊乙奎醚是新型抗膽堿藥，使支氣管平滑肌松弛，支氣管擴張，降低氣道阻力。該研究方便選擇2014年10月—2016年10月該院診斷為膽囊炎或膽石癥行腹腔鏡膽囊切除術患者120例，探討腹腔鏡手術機械通氣充入氣腹時運用肺保護性通氣策略（LPVS)復合應用鹽酸戊乙奎醚，觀察對患者術中血氣分析、胸肺順應性(CL)、呼吸指數(RI)的影響,為保護患者肺功能，減少術后肺部并發癥的發生提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究獲醫院倫理委員會批準并取得受試者知情同意書。方便選擇該院診斷為膽囊炎或膽石癥行腹腔鏡膽囊切除術,手術時間在45 min以上的患者120例，男52例，女68例，年齡18～66歲，術前ECG、肺功能及肝腎功能均未見異常，無抗膽堿類藥物過敏史，ASAⅠ～Ⅱ級，將患者按隨機數字表法分為4組，傳統機械通氣組(A組)，單純肺保護性通氣組(B組)，單純鹽酸戊乙奎醚組（C組），肺保護性通氣復合鹽酸戊乙奎醚組（D組），每組30例。4組患者性別、年齡、身高、體重等比較差異無統計學意義（P＞0．05），見表1。

1.2 麻醉方法

4組患者均不用術前藥，入室后開放外周靜脈通路，用多功能監測儀常規監測BP、ECG、SpO2、PetCO2BIS、NMT值。麻醉誘導：依次靜脈注射咪噠唑侖（國藥準字H20031071）(0．03～0.05 mg/kg)、芬太尼（國藥準字H420 22076）(3μg/kg)、順苯阿曲庫銨（國藥準字H20060869）（0.15 mg/kg）依托咪酯（國藥準字 H20020511）(0.3～0.4 mg/kg)，麻醉誘導后行氣管內插管，術中均以丙泊酚（國藥準字H19990282）[4～6 mg/(kg·h)]、瑞芬太尼（國藥準字H20030197）[(0.2～0.4μg/(kg·min)]持續輸注和間斷靜注順阿曲庫銨(0.1 mg/kg)維持麻醉,4組均不用吸入麻醉劑。

機械通氣策略如下。

A組：氣管插管后行傳統常規機械通氣：潮氣量為10 mL/kg，呼吸頻率為12次/min，I：E比1：2。B組：氣管插管后進行最佳PEEP的滴定，于氣腹開始時將潮氣量設為6 mL/kg，呼吸頻率為16次/min，滴定的最佳呼吸末正壓(PEEP)，I：E比1：2。C組：患者入室肌肉注射鹽酸戊乙奎醚1 mg，氣管插管后行傳統常規機械通氣同A組。D組：患者入室肌肉注射鹽酸戊乙奎醚1 mg，氣管插管后滴定PEEP并設置通氣模式同B組。最佳PEEP的滴定[3]。采用目前臨床上普遍接受的方法：壓力-容積曲線法，吸氣相P-V曲線低位拐點以上2 cmH2O壓力作為最佳PEEP。維持3個呼吸循環，目測確定Pinf [壓力容積曲線(P-V curve)吸氣支上低位拐點所對應的壓力值]，取平均值。Pinf+2 cmH2O為最佳PEEP值。

1.3 觀察指標

①用麻醉機呼吸監測系統動態監測潮氣量(Vt)、呼吸道峰壓(Pax)、呼吸道平臺壓(Plateau)及呼氣終末正壓(PEEP)，分別于氣腹前5 min(T0）、氣腹后即刻(T1)、氣腹后15 min(T2）、氣腹后30 min(T3）、氣腹后45 min(T4）和氣腹放氣后15 min(T5）時點記錄數據。

根據 Tobin(11)提 出的計算公式得出靜態肺順應性（Cs）和動態肺順應性(Cd)呼吸指數(RI)。

Cs(mL／cm H2O)=Vt／(Plateau-PEEP)

Cd(mL／cm H2O)=Vt／(Pax-PEEP)

RI=P(A—aDO2)／PaO2

P(A-aD O2)=(PB—PH2O)×FiO2-PaCO2-PaO2

（P(A-aDO2)為肺泡-動脈氧分壓差，PB為大氣壓，PH2O為飽和水蒸汽壓，FiO2為吸入氧濃度）。

②并在上述各時間點抽取動脈血2 mL用i-sat血氣分析儀測定血氣指標pH值 、PaO2、PaCO2。

1.4 統計方法

采用SSPS 14．0統計學軟件進行統計分析，所有數據以均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料[n（%）]，組間對比采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

4組患者性別、年齡、身高、體重等比較差異無統計學意義，見表1。

表1 4組患者一般資料的比較(x±s)

與T0比較，4組患者組內 T2～T5肺靜態順應性（Cs）、肺動態順應性（Cd）均降低,差異有統計學意義（P＜0．05），A組T4時下降最明顯 （P＜0．01），T5時點氣腹放氣后肺順應性與T2～T5比均增加明顯（P＜0．01），RI各時點略有降低差異無統計學意義（P＞0.05）；與A組比較，T0、T1時點Cs、Cd差異無統計學意義 （P＞0.05），T2～T5時B、C組Cs、Cd增加差異有統計學意義 （P＜0.05），D組增加最明顯（P＜0.01）；呼吸指數（RI）B、C、D組在T2～T5時點與A組比較略有降低，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 四組患者不同時點肺順應性指標的比較(x±s)

表3 4組患者不同動脈血氣肺指標的比較(x±s)

血氣分析結果：與T0比較，4組患者T1時點各指標差異無統計學意義（P＞0.05），T2～T5時點pH下降，PCO2升高,差異有統計學意義（P＜0.05），B組T4時點下降最明顯 （P＜0.01），T5時點與T4時點比較明顯上升（P＜0.05），PO2差異無統計學意義（P＞0.05）。與A組比較，B、C、D組在T0、T1時點pH、PO2、PCO2變化差異無統計學意義（P＞0.05），C組在T3、T4、T5時點各時點pH升高，PCO2降低，變化差異有統計學意義（P＜0.05），B、D組T2、T3、T4、T5時點pH下降，PCO2升高差異有統計學意義（P＜0.05），PO2差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

胸肺順應性(CL)指在一定單位的跨肺壓下肺容量的改變能力，主要反映了肺擴張的難易程度以及肺組織的彈性能力，也是衡量肺泡通氣功能和肺功能損害的主要參數[4]。靜態肺順應性（Cs）是指在呼吸周期中氣流暫時阻斷時測得的順應性，即肺組織的彈性；動態順應性（Cd）指在呼吸周期中氣流未阻斷時測得的肺順應,是評價肺功能的一個重要指標。呼吸指數(RI)是反映肺的通氣功能和氧交換是否正常的一個指標。腹腔鏡膽囊切除手術常用的麻醉方式為氣管插管全身麻醉機械通氣，腹腔內充入一定壓力的CO2形成人工氣腹，該研究顯示：4組患者在腹腔充氣后肺靜態順應（Cs）性、動態順應性（Cd）均是降低（P＜0.05），并隨手術時間延長肺順應性降低明顯，尤其是A組常規大潮氣量組在T4時Cs、Cd降低最明顯（P＜0.01），該研究也發現氣腹放氣后各組T5時Cs、Cd均升高（P＜0.01），該研究結果與馮丹丹等[5]報道的結果一致，提示機械正壓通氣常規大潮氣量及一定壓力的人工氣腹，可以明顯的降低患者的肺順應性，損傷患者功肺能，可能的原因：①麻醉下的機械通氣是正壓通氣，可引起胸內壓、氣道壓增高，肺泡容積過大，是肺損傷潛在的危險因素；②CO2氣腹又造成腹壓升高，壓迫膈肌及肺組織，引起胸腔壓力、氣道壓力升高，肺順應性減小；③該研究顯示氣腹后PaCO2升高，pH值降低（P＜0.05），CO2通過腹膜吸收，引起碳酸血癥，臨床常采用增加潮氣量方法來避免CO2的蓄積，大的潮氣量進一步升高氣道壓。高氣道壓可使胸肺順應性可減小 30%～50%，引起機械相關性急性肺損傷。腹腔鏡膽囊切除手術中設定通氣策略時除了保證必要的氧合外，尚需盡量避免肺損傷的發生。

肺保護性通氣策略(LPVS)在ARDS的治療中已應用已被專家認可，在手術麻醉中運用較少，近期有研究[6-7]表明，術中保護性通氣可降低術后并發癥的發生風險，包括 ：①小潮氣量(5～8 mL／kg)機械通氣；②適當水平的PEEP；③允許性高碳酸血癥 (PaCO2＜55 mmHg)。該研究顯示：B、D兩組氣腹后應用LPVS與A組比較T2～T5時點靜態順應（Cs）性、動態順應性（Cd）均高于A組（P＜0.05），尤其是D組復合應用鹽酸戊乙奎醚增加最明顯（P＜0.01）。可能是LPSV提出的較小的潮氣量（VT）機械通氣時降低氣道峰壓，可以有效降低VALI的發生率，改善肺的順應性，適當的 PEEP維持肺泡開放,減少肺萎陷，與常規大潮氣量比較，肺保護性通氣在降低氣道壓的情況下，可以明顯改善胸肺順應性，降低通氣相關性肺損傷，保護患者肺功能，這與劉彬等[8]的觀點相符，但小潮氣量可使肺泡通氣量降低，引起CO2蓄積，導致高碳酸血癥，B、D兩組氣腹后PaCO2高于A組，pH值低于A組（P＜0．05），存在一定程度CO2蓄積，目前臨床上普遍認為輕中度的高碳酸血癥 (PaCO2＜55 mmHg)對機體不產生嚴重影響[9-10]，PaCO2緩慢升高到55 mmHg時，不會產生明顯臨床癥狀，說明PaCO2＜55 mmHg是安全范圍。

該研究中C、D組患者入室應用鹽酸戊乙奎醚與A組比較，T2～T5肺靜態順應（Cs）性、動態順應性（Cd）均高于A組（P＜0．05），尤其是D組復合應用LPVS增加最明顯（P＜0．01），顯示鹽酸戊乙奎醚可以增加肺順應改善肺功能，這與黃威等[11]及于洋等[12]的觀點一致，可能與鹽酸戊乙奎醚藥理作用有關，是新型抗膽堿藥，選擇性作用于膽堿能M1和M3受體，使支氣管平滑肌松弛，支氣管擴張，減少分泌物，而對M2受體作用不明顯，M2受體主要分布在心臟,不會引起心動過速。肺保護性通氣復合鹽酸戊乙奎醚D組與單純應用鹽酸戊乙奎醚C組比較肺順應性好于C組，與單純肺保護性通氣組B組比較血氣指標明顯好于B組。因此腹腔鏡膽囊切除手術機械通氣應用LPVS復合鹽酸戊乙奎醚可以提高肺順應性，保護肺功能，優于單純應用肺保護性通氣及鹽酸戊乙奎醚。

RI是反映肺氧合能力的重要指標，為肺泡一動脈氧分壓差(A-aDO2)與PaO2的比值，RI越大，肺氧合能力越差，較動脈血氧分壓(PaO2)更能準確地反映患者的肺功能狀態。在劉永峰的報道[13]中，腹腔鏡手術中使用LPVS患者的RI明顯降低，該研究顯示RI在B、C、D組患者中氣腹后T2～T5時點與T0比較及與A組比較均有降低，但差異無統計學意義。可能與RI受通氣／血流比值、肺彌散功能等影響因素較多有關，也可能應用肺保護性通氣策略(LPVS)和鹽酸戊乙奎醚在健康患者的腹腔鏡手術對肺彌散功能、氧合能力影響并不顯著，也可能該實驗樣本量不夠大，還需要更多的實驗進一步證實。

肺保護性通氣策略復合鹽酸戊乙奎醚應用于在腹腔鏡手術中,可以最大程度地發揮機械通氣的臨床作用的同時減少其帶來的不利影響，效果優于單純應用肺保護性通氣，這種方法具有快捷、簡單、安全的特點，適用于臨床。

[1]Müller-R edetzky HC，Felten M，Hellwig K，et al．Increasing the inspiratory time and I:E ratio during mechanical ventilation aggravates ventilatorinduced lung injury in mice．Crit Care，2015，19(1):23．

[2]García-Delgado M,Navarrete-Sánchez I,Colmenero M.Preventing and managing perioperative pulmonary complications following cardiac surgery[J].Curr Opin Anaesthesiol,2014, 27(2):146-152.

[3]歷為良.肺保護性通氣策略的希望與困惑[J]．現代實用醫學，2012,12（4）：368-369.

[4]Müller-R edetzky HC，Felten M，Hellwig K，et al．Increasing the inspiratory time and I:E ratio during mechanical ventilation aggravates ventilator-induced lung injury in mice[J]. Crit Care，2015，19(1):23．

[5]馮丹丹，郝靜，許華曄，等.麻醉誘導期開始肺保護性通氣策略對婦科腔鏡手術患者氧和及預后的影響[J].臨床麻醉學雜志，2016,32（8）:748-752.

[6]Güldner A，Kiss T，Serpa Neto A，et al．Intraoperative protective mechanical ventilation for prevention of postoperative pulmonary complications:a comprehensive review of the role of tidal vol-ume，positive end-expiratory pressure，and lung recruitment ma-neuvers[J].Anesthesiology，2015，123(3):692-713．

[7]Park SH．Perioperative lung-protective ventilation strategy reduces postoperative pulmonary complications in patients undergoing thoracic and major abdominal surgery[J].Korean J Anesthesiol，2016，69(1):3-7．

[8]劉彬，姚愛軍，馮祝余，等.肺保護性通氣策略對截石位腹腔鏡全子宮切除術患者肺順應性和氧和的影響[J].現代醫院，2015,17（5）:42-44.

[9]韓季楠,蔣犁,王婧,等.允許性高碳酸血癥通氣法應用于新生兒機械通氣的安全性及有效性Meta分析[J].中華圍產醫學雜志,2014,17(9):594-603.

[10]黃麗霞,汪國香,徐旭東,等.允許性高碳酸血癥對肺結核患者單肺通氣時炎性因子的影響[J].中華傳染病雜志,2015, 33(3):154-158.

[11]黃威，孟凌新.靜脈注射鹽酸戊乙奎醚對開胸術患者肺功能的影響[J].中華麻醉學雜志，2010,30（4）：441-443.

[12]于洋，王暉，張永謙，等.鹽酸戊乙奎醚對婦科腔鏡手術患者術中肺通氣功能的影響[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2012, 33（12）:804-806.

[13]劉永峰，劉云勝.保護性通氣策略對婦科腔鏡手術患者肺順應性及氧和功能的影響[J].重慶醫學，2016,45（25）:3548-3550.

Effect of Lung Protective Ventilation Strategy and Penehyclidine Hydrochloride Injection on the Lung Compliance in the Laparoscopic Surgery

WANG Yan-hui
Department of Anesthesia,Jiading District Anting Hospital,Shanghai,201805 China

ObjectiveTo discuss the effect of lung protective ventilation strategy and penehyclidine hydrochloride injection on the intraoperative blood gas analysis,chest and lung compliance and respiratory index in the laparoscopic surgery.MethodsConvenient selection 120 cases of patients with laparoscopic cholecystectomy surgery in our hospital from October 2014 to October 2016 were selected and randomly divided into four groups,ASA wasⅠ～Ⅱ,and the anesthesia method was the same,and the group A adopted the routine mechanical ventilation VT:10 mL/kg，f:12 times/min,I：E:1：2,the group B, after the infusion of best PEEP,VT:6 mL/kg，f:16 times/min,I：E 1：2,the group C adopted the intramuscular penehyclidinehydrochloride injection of lmg,and the mechanical ventilation was the same as the group A,and the group D adopted the intramuscular penehyclidine hydrochloride injection of lmg,the ventilation model was the same as the group B,and the BP, ECG,SpO2,PetCO2BIS,NMT values were tested by the Multifu nctional monitor,and the Vt,Pax,Plateau and PEEP were monitored by the anesthesia apparatus,and the data were recorded in 5 min before pneumoperitoneum(T0）,immediately after pneumoperitoneum(T1),in 15 min after pneumoperitoneum(T2）,in 30 min after pneumoperitoneum(T3）,in 45 min after pneumoperitoneum(T4）and in 15 min after pneumoperitoneum(T5）,and the Cs,Cd,RI were calculated by the Tobin and the blood gas indexes pH value,PaO2and PaCO2were measured by the i-sat blood gas analyser after extracting the 2 mL arterial blood at various time points.ResultsThe cs and cd at various time points of the four groups decreased compared with that at T0（P＜0.05）,and the decrease of the group A at T4 was the most obvious[Cs：（41.74±9.35）vs（55.72±8.76）；Cd：（30.52±5.86）vs（47.72±8.35）（P＜0.01）],and the difference in the RI at various time points was not statistically significant（P＞0.05）,and the differences in the increase of cs and cd between the group B and group C at T2～T5 were statistically significant（P＜0.05）,and the increase in the group D was the most obvious,[T4:cs （51.66±7.69）vs （41.74±9.35）；cd（36.71±6.39）vs（30.52±5.86）（P＜0．01）],and the difference in the RI between the group B and group C was not statistically significant（P＞0.05,and the RI slight decreased at T2-T5 in the group D （P＜0.05）,and the blood gas analysisResultsshowed that the pH values of the four groups at T2～T5 decreased compared with that at T0 and the PCO2increased（P＜0.05）,and the decrease at T4 in the group B was the most obvious[pH value:（7.28±0.06）vs（7.39±0.04），PCO2：（53.25± 3.60）mmHg vs（38.12±4.80）mmHg（P＜0．01）],and the difference in the PO2was not statistically significant（P＞0.05）,and the pH increased at T2～T5 in the group C compared with that in the group A,and the decrease of PCO2was statistically significant[pH values at T4（7.31±0.07 vs（7.30±0.08）,PCO2：（45.66±4.55）mmHg vs（46.71±3.16）mmHg（P＜0．05）],and the pH of the group B and group D decreased at T2～T5 and PCO2increased（P＜0.05）,and the difference in the PO2was not statistically significant（P＞0.05）.ConclusionThe lung protective ventilation strategy and penehyclidine hydrochloride injection in the laparoscopic surgery can enhance the lung compliance and give paly to the mechanical ventilation function to a largest degree,and it is suitable for clinic.

Lung Protectire Ventilation Strategy；Penehyclidine hydrodhloride injection；Lung compliance Blood gas analysis；Gallbladder surgery；Laparoscopic surgery

R614

A

1674-0742（2017）06（c）－0008-05

10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.18.008

2017-03-21）

201805上海市嘉定區衛計委資助課題。

王艷輝（1969-），女，河南南陽人，本科，副主任醫師，研究方向：臨床麻醉。