羅哌卡因復合小劑量右美托咪定TAP阻滯預防婦科腹腔鏡手術后疼痛的臨床觀察

黃堅+唐波+麥偉良

[摘要] 目的 觀察羅哌卡因復合小劑量右美托咪定超聲引導下腹橫肌平面阻滯（TAP）在預防預防婦科腹腔鏡手術后疼痛的效果。 方法 選擇行婦科腹腔鏡宮外孕手術80例，分為觀察組和對照組，各40例，兩組患者均行氣管插管全身麻醉，觀察組在麻醉后超聲引導下行雙側腹橫肌平面阻滯，各注入0.4%羅哌卡因復合0.5μg/kg的右美托咪定藥液15mL，術畢患者視覺模擬評分（VAS）評分>5分側靜注曲馬多1.5mg/kg。記錄兩組患者拔管后（T0）、10min（T1）、20min（T2）、30min（T3）、40min（T4）的疼痛VAS評分、舒適程度評分（BCS）以及并發癥發生率和使用曲馬多的患者例數。 結果 觀察組患者在T0 ～ T4各時點的疼痛 VAS 評分和BCS舒適程度評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01），并發癥發生率和術后使用曲馬多的例數明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。 結論 羅哌卡因復合小劑量右美托咪定超聲引導下腹橫肌平面阻滯可有效預防婦科腹腔鏡手術后的急性疼痛。

[關鍵詞] 右美托咪定；腹橫肌平面阻滯；疼痛；手術后

[中圖分類號] R726.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）13-121-04

[Abstract] Objective To observe effect of transversus abdominis plane block under ultrasonic guidance of ropivacaine combined with small-dose dexmedetomidine in prevention of pain after gynecologic laparoscopic surgery. Methods 80 patients with ectopic pregnancy who underwent gynecologic laparoscopic surgery were selected and they were divided into the observation group and the control group，with 40 in each.Patients in two groups were all given general anesthesia with endotracheal intubation.The observation group was given bilateral transversus abdominis plane block under ultrasonic guidance after anesthesia.They were all respectively injected 0.4% ropivacaine combined with 0.5 μg/kg dexmedetomidine of 15mL.After surgery，patients with visual analogue scale （VAS） score >5 were given 1.5mg/kg tramadol by intravenous injection.Pain VAS score， body comfort scale （BCS），complication rate and number of patients who were given tramadol at （T0），10min （T1），20min （T2） ，30min （T3） and 40min（T4） after extubation of patients in two groups were recorded. Results Pain VAS score and BCS score at （T0），10min（T1），20min（T2），30min（T3） and 40min（T4）of patients in the observation group were both significantly lower than those of the control group.The difference was significant （P<0.01）.Complication rate and number of patients who were given tramadol after surgery in the observation group were both significantly fewer than those of the control group.The difference was significant （P<0.01）. Conclusion Transversus abdominis plane block under ultrasonic guidance of ropivacaine combined with small-dose dexmedetomidine can effectively prevent acute pain after gynecologic laparoscopic surgery.

[Key words] Dexmedetomidine；Transversus abdominis plane block；Pain；After surgery

婦科腹腔鏡宮外孕手術具有創傷小、手術時間短、患者年輕和恢復快的特點，因而要求麻醉使用效果好、代謝快的麻醉藥，瑞芬太尼是一種超短效阿片μ受體激動劑，具有起效迅速，鎮痛效果好，消除快，長時間大劑量使用體內無蓄積等特點，特別適合在腹腔鏡宮外孕手術麻醉中使用，但是瑞芬太尼停止用藥后發生阿片類藥物耐受以及痛覺過敏，痛覺過敏的發生率高達16.1%[1]，使用帕瑞昔布鈉、曲馬多、布托啡諾、地佐辛、舒芬太尼等可以預防瑞芬太尼麻醉后所急性疼痛[2-5]，但這些鎮痛藥會對患者產生不良反應，本文使用羅哌卡因復合小劑量右美托咪定超聲引導下腹橫肌平面阻滯（TAP）預防婦科腹腔鏡手術后急性疼痛進行了臨床觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2014年1月～2017年2月收治的需行婦科腹腔鏡手術宮外孕患者80例，年齡19～42歲，平均33歲，ASAⅠ級52例，ASAⅡ級28例，體重43～68Kg，平均53 Kg，手術時間20～80min，平均46min，所有患者術前無重要臟器（心、肺、肝、腎）功能異常的情況，無藥物包括羅哌卡因過敏史，排除存在神經系統疾病和慢性疼痛病史和藥物濫用或酒精成癮史。所有患者隨機分成兩組，每組40例。兩組患者在年齡、體重、ASA分級、手術時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均經醫院倫理委員會批準并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者麻醉前常規禁食8h，禁水4h并肌注阿托品0.5mg，入室后取左側上肢開放外周靜脈輸液通路，輸注復方氯化鈉注射液。多功能監護儀監測患者生命體征。麻醉誘導用藥丙泊酚2.5mg/kg、順苯阿曲庫銨0.2mg/kg、瑞芬太尼2μg/kg行氣管插管機械控制呼吸，采用丙泊酚和瑞芬太尼持續泵注維持麻醉，每30分鐘間斷靜注順式阿曲庫銨。術畢前5min停止泵注丙泊酚，縫完皮膚停用瑞芬太尼，（新斯的明1mg+阿托品0.5mg）拮抗殘余肌松作用。當患者完全恢復（呼之能睜眼，吞咽反射恢復，自主呼吸頻率>12次/min，潮氣量>6mL/kg，且呼氣末二氧化碳分壓低于45mmHg）拔除氣管導管并送麻醉恢復室（ PACU）繼續監護不少于1小時，術畢患者視覺模擬評分VAS評分>5分側靜注曲馬多1.5mg/kg。觀察組患者麻醉后實施超聲引導下行雙側腹橫肌平面阻滯，由經驗豐富麻醉醫師在超聲引導下進行操作處理。患者平臥，無菌消毒后，左手持無菌線性超聲探頭（10MHz）放置腹壁腋中線與平臍連線偏向髂嵴處，識別出腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌后，22G穿刺針距離探頭1.5cm處進針，在超聲實時引導下將針尖行至腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜層，少量注藥確認后針尖位置正確后兩側各注入0.4%羅哌卡因（西安漢豐藥業有限責任公司，H20050475）復合0.5μg/kg的右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20090248）混合液15mL，在超聲圖像下觀察藥液滲透以及擴散的狀態，用同樣的方法對患者腹部對側進行腹橫肌平面阻滯操作。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者拔管后（T0）、10min（T1）、20min（T2）、30min（T3）、40min（T4）的疼痛VAS評分、舒適程度（BCS）評分以及并發癥發生率和使用曲馬多的患者例數。VAS評分（1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛），BCS舒適度評分（0分，持續疼痛；1分，安靜時無痛；深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重；3分，深呼吸時無痛；4分深呼吸或咳嗽無痛），記錄局部穿刺部位血腫、局麻藥中毒和惡心 嘔吐 眩暈等不良反應的發生情況。

1.4 統計學處理

應用SPSS17.0統計軟件，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者拔管后（T0）、10min（T1）、20min（T2）、30min（T3）、40min（T4）的疼痛VAS評分、BCS舒適程度評分比較

觀察患者拔管后各時點的疼痛 VAS 評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01），見表1。觀察患者拔管后各時點的BCS舒適程度評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.01），見表2。

2.2 兩組患者并發癥發生率和術后使用曲馬多的例數比較

觀察組患者的并發癥發生率和術后使用曲馬多的例數明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。見表3。

3 討論

婦科腹腔鏡宮外孕手術包括開窗清除、輸卵管切除和盆腔粘連松解術，患者都是年輕的育齡婦女，具有手術時間短、并發癥少、出血少、術后疼痛輕、恢復快、住院時間短等特點，在靜脈麻醉藥中停藥后患者能迅速蘇醒，其中丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉是目前用得最多的一種麻醉方法。但是據相關報道，停用后瑞芬太尼誘發痛覺過敏[6]。右美托咪定是一種新型高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛作用，抑制應激反應、維持血流動力學穩定的效應[7]。孫靜等[8]研究認為中靜注右美托咪定能有效緩解術后疼痛，減少術后鎮痛藥用量，并能夠減輕瑞芬太尼所致痛覺過敏。而婦科腹腔鏡宮外孕手術的主要疼痛來源于中下腹部三至四個穿透皮膚、肌肉至腹膜的約1cm左右的切口，腹部皮膚、肌肉和壁腹膜的感覺神經支配主要來自T7～L1神經前支。這些神經經過腹壁外側通過腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面到達腹壁前側，沿途分支支配腹前外側壁各肌層，其皮支分布于相應區域的皮膚[9]。因此從理論上抑制了患者腹部的傷口皮膚的末梢感受器的向脊髓傳導就可以解決問題的所在，腹橫肌平面阻滯技術依此解剖學基礎產生的一種區域阻滯方法，在超聲引導下將局麻藥注入腹內斜肌與腹橫肌之間的神經筋膜層以阻滯支配前腹壁的神經，從而達到前腹壁鎮痛的目的。國內有研究證實超聲引導腹橫肌平面阻滯技術可以有效用于婦科腹部、腹股溝斜疝和腹腔鏡結腸癌手術的術后鎮痛[10-15]。基于以上理論支持，本研究結果表明對于腹腔鏡宮外孕手術用羅哌卡因復合右美托咪定超聲引導下TAP阻滯，從表1可知觀察組患者拔管后各時點的疼痛VAS評分明顯低于對照組，表2也提示觀察組的BCS舒適程度評分明顯高于對照組，差異有顯著性，其主要原因一方面是腹壁外周神經被阻滯，切斷了手術切口傷害性刺激的向脊髓傳導，另一方面右美托咪定具有增強麻醉效果和鎮痛的作用，雙重作用影響降低了患者疼痛的敏感性，從表3可以得知觀察組患者需要使用曲馬多明顯少于對照組，但仍有6例需要用曲馬多，可能與部分患者腹橫肌平面阻滯效果不完善和CO2氣腹后產生的肩背部疼痛有關，與對照組40例均要使用曲馬多相比其使用止痛藥少多了，不良反應相應減少，術后腹部傷口不痛患者自然就滿意，有利于患早期下床活動。對照組患者術后發生的并發癥主要是使用曲馬多鎮痛所產生，而觀察組在進行腹橫肌平面阻滯操作時無相應的并發癥，并不代表所有患者并不會發生，在進行相應操作時要注意局部穿刺部位血腫和局麻藥中毒的出現，避免給患者新的傷害，有報道驚厥是TAP其中一個并發癥[16]，需要提高警惕。

綜上所述，羅哌卡因復合小劑量右美托咪定超聲引導下腹橫肌平面阻滯可有效預防婦科腹腔鏡手術后急性疼痛，僅限于可以進行腹橫肌平面阻滯的各種手術，而對于有內臟損傷疼痛劇烈的并不適用，但對于宮外孕、卵巢瘤、闌尾等手術時間短的腹腔鏡手術不失為一種好的麻醉選擇。

[參考文獻]

[1] Ma JF，Huang ZL，Li J，et al.Cohort study of remifentanil-induced hyperalgesia in postoperative patients[J].Zhonghua yi xue za zhi，2011，91：977-979.

[2] 劉祥，胡健，張慶，等.帕瑞昔布鈉預防瑞芬太尼蘇醒期痛覺過敏的療效觀察[J].安徽醫藥，2013，17（9）：1576-1577.

[3] 楊慧蓉.布托啡諾與曲馬多預防瑞芬太尼麻醉患者術后痛覺過敏的效果[J].河北醫藥，2013，35（6）：831-832.

[4] 蔡朝陽.地佐辛用于預防瑞芬太尼麻醉術后患者痛覺過敏的臨床研究[J].中國實用醫藥，2013，8（4）：12-13.

[5] 裴洪友，李宇虹，邢彥杰，等.舒芬太尼防治瑞芬太尼復合麻醉術后急性疼痛[J].河北聯合大學學報（醫學版），2013，15（1）：56-57.

[6] 賈娟，石翊颯.瑞芬太尼誘發痛覺過敏相關受體機制的研究進展[J].中國疼痛醫學雜志，2016，22（9）：696-699.

[7] Chu KS，Wang FY，Hsu HT，et al.The effectiveness of dexmedeto-midine infusion for sedating oral cancer patients undergoing awake fi-breoptic nasal intubation[J].Eur J Anaesthesiol，2010，27（1）：36-40.

[8] 孫靜，吳斌，胡衍輝，等.右美托咪定對瑞芬太尼誘發痛覺過敏的影響[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（4）：356-358.

[9] Abdallah FW，Laffey JG，Halpern SH，et al.Duration of analgesic eff-Ective nessafter the posterior and lateral transverde lower abdominal Incisions：a meta-analysis[J].Cr J Anaesth，2013，111（5）：721-735.

[10] 劉德葉，孔芹芹，李修志，等.B超引導下腹橫肌平面阻滯用于全麻下婦科腹部手術術后鎮痛的臨床觀察[J].淮海醫藥，2015，33（6）：569-570.

[11] 王國湘，朱建剛.腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡卵巢囊腫切除術的術后鎮痛[J].重慶醫學，2014，43（18）：2362-2364.

[12] 段立新.單純超聲引導腹橫肌平面阻滯技術用于婦科腹腔鏡術后鎮痛的觀察[J].山西醫藥雜志，2016，45（11）：1283-1285.

[13] 劉凱.超聲引導下TAP阻滯用于婦科腹腔鏡手術術后鎮痛的療效觀察[J].臨床醫藥文獻雜志，2016，3（3）：455-456.

[14] Sanjay kumar Sigh，夏瑞，李啟飛，等.右美托咪定輔助超聲引導下腹橫肌平面阻滯在高齡危重患者腹股溝斜疝手術中的應用[J].長江大學學報（自科版），2015，12（6）：28-30.

[15] 周橋靈，徐楓，李露君，等.不同劑量右美托咪定復合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡結腸癌手術鎮痛[J].實用醫學雜志，2016，32（24）：4108-4110.

[16] 張文娟，朱濤，李崎.腹橫肌平面阻滯應用綜述[J].四川醫學，2015，36（9）：1223-1226.

（收稿日期：2017-03-26）