不同劑量N—乙酰半胱氨酸對不同病期慢性阻塞性肺疾病患者氧化應激及炎性反應介質和免疫功能的影響

肖偉峰+苗虎+范元

[摘要] 目的 探討不同劑量N-乙酰半胱氨酸對不同病期慢性阻塞性肺疾病患者氧化應激及炎性反應介質和免疫功能的影響。方法 根據入選及排除標準分為急性加重期組與穩定期組，再依據住院尾號單雙數分為大劑量組或常規治療組。各組患者均不限制常規藥物治療。大劑量組（觀察組）予NAC 600mg，3次/d，常規治療組予NAC 600mg，2次/d，療程8周。觀察各組在應用N-乙酰半胱氨酸8周后氧化應激指標（MDA、SOD）和炎性介質（CRP、IL-6、IL-8）水平及T淋巴細胞亞群 CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+的變化。結果 在急性加重期與穩定期兩組治療后數據顯示，SOD均較同組治療前明顯升高，與治療前相比，MDA及各項血清炎性因子水平均明顯降低，差異有統計學意義，且與對照組相比，觀察組治療后SOD水平顯著增高，MDA與各項血清炎性因子水平均顯著低于對照組治療后（P<0.05）。與治療前相比，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯升高，CD8+明顯降低，差異有統計學意義；且與對照組相比，觀察組治療后的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明顯增高，CD8+亦明顯降低。結論 大劑量N-乙酰半胱氨酸在治療COPD患者時增加機體抗氧化應激能力，減少炎性細胞因子及調節T淋巴細胞亞群水平，增強細胞免疫功能方面優于常規量治療，且臨床應用安全可靠。

[關鍵詞] N-乙酰半胱氨酸；慢性阻塞性肺病；氧化應激；炎性介質；免疫功能

[中圖分類號] R563 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）13-17-05

[Abstract] Objective To explore the influence of different doses of N- acetyl cysteine to oxidative stress and inflammatory response mediators and immune function of patients with chronic obstructive pulmonary disease at different stages of disease. Methods According to the inclusion and exclusion criteria， they were divided into two groups： acute exacerbation group and stable stage group. According to length of single and double tail number， they were divided into large dose group and conventional treatment group. Patients in each group were not restricted to conventional medication. Patients in large dose group（observation group） were treated with NAC600mg， 3 times per day， and the routine treatment group was given NAC600mg， 2 times per day， course of treatment 8W. The levels of oxidative stress（MDA， SOD） and inflammatory mediators （CRP， IL-6， IL-8） were measured after the application of N- N-acetylcysteine 8W and change of T lymphocyte subsets CD3+， CD4+， CD8+ and CD4+/CD8+ of each group were observed. Results In the acute exacerbation phase and the stable stage after treatment， the data showed that SOD was significantly higher than that of the same group before treatment， compared with before treatment， MDA and serum inflammatory factors were significantly lower， the difference was statistically significant， compared with the control group， the level of SOD in the observation group was significantly increased， the levels of MDA and serum inflammatory factors were significantly lower than those of the control group（P<0.05）. Compared with before treatment， CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ after treatment were significantly increased， CD8+ were significantly decreased， the difference was statistically significant. And compared with the control group， CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ of observation group were significantly increased， CD8+ were significantly decreased， the difference was statistically significant. Conclusion Large doses of N-acetylcysteine can increase antioxidant stress in patients with COPD， reduce inflammatory cytokines and regulate the level of T lymphocyte subsets. Enhancing cellular immune function is superior to routine dose therapy. And the clinical application is safe and reliable.

[Key words] N-acetyl cysteine； Chronic obstructive pulmonary disease； Oxidative stress； Inflammatory mediators； Immune function

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是具有氣道阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫。其患病數多，而且，病程長、遷延不愈，嚴重降低患者的生活質量，給患者的工作和生活帶來較大影響[1-2]。本項目擬探討不同劑量N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine，NAC）對不同病期慢性阻塞性肺疾病患者的氧化應激及炎性反應介質，以及免疫功能的影響，并對其對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月～2016年12月期間我院呼吸內科及老年病科收治的207例COPD患者，均符合2013 年《慢性阻塞性肺疾病診治指南（修訂版）》中的相關標準，將其分為急性加重期組（咳嗽、咳痰等癥狀暫時性加重，痰量增多且呈膿性或黏液膿性，伴體溫升高等炎癥加重體征）與穩定期組（咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩定或癥狀輕微），再依據住院尾號單雙數分為大劑量治療組（觀察組）或常規治療組（對照組）。急性加重期組共89例，其中觀察組39例，男24例，女15例，年齡 53～81歲，平均（57.6±13.3）歲； 對照組50例，男27例，女23例，年齡 43～78歲，平均（58.4±14.2）歲；穩定期組共118例，其中觀察組62例，男36例，女26例，年齡51～86歲，平均（56.4±11.4）歲； 對照組56例，男28例，女28例，年齡46～83歲，平均（57.3±12.3）歲。觀察組與對照組患者一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。排除其他慢性肺部疾病、嚴重心腦肝腎功能障礙、嚴重血液系統疾病、結締組織病患者。所有診斷、治療及分組方法均得到本院倫理委員會批準，并簽署知情同意書。

1.2 方法

患者入院后均給予慢性阻塞性肺疾病常治療，包括氧療、吸入β2-受體激動劑和（或）膽堿能受體阻滯劑、營養支持及維持水電解質平衡等治療，并根據病情及病原體檢測結果給予有效抗菌藥物治療等。觀察組口服N-乙酰半胱氨酸泡騰片（NAC浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，H20057334）600mg ，3次/日；對照組予NAC 600mg，2次/d，溫開水沖服。療程8周。

1.3 觀察指標

觀察各組在應用N-乙酰半胱氨酸前后氧化應激指標（MDA、SOD）和炎性介質（CRP、IL-6、IL-8）水平及T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/ CD8+的變化。

1.4 檢測方法

于患者入院次日及治療后第8周，清晨空腹抽取靜脈血液，離心、分離血清，-70℃冰箱保存備用。分別利用黃嘌呤氧化酶法、硫代巴比妥酸比色法、酶聯免疫吸附法（ELISA），檢測超氧化物岐化酶（SOD）水平、血漿丙二醛（MDA）含量，以及白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）等炎性因子水平，另外利用免疫比濁法，檢測超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平；借助流式細胞儀，檢測T淋巴細胞亞群 CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+的表達情況；

1.5 統計學方法

采用SPSS18.0統計軟件，計量資料以（）表示，組間及組內分析均采用t檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后氧化應激指標及血清炎性因子水平對比分析

本研究結果顯示，在急性加重期與穩定期兩組中，其觀察組與對照組在患者治療前 MDA、SOD等氧化應激指標和IL-6、IL-8、CRP等血清炎性因子水平相比較均不存在顯著性差異（P>0.05）。而治療后數據顯示，SOD均較同組治療前明顯升高，MDA與各項血清炎性因子水平均較同組治療前明顯降低，差異有統計學意義，且與對照組相比，觀察組治療后SOD水平明顯增高，MDA與各項血清炎性因子水平均顯著低于對照組治療后（P<0.05）。顯示大劑量應用效果明顯優于常規治療劑量。見表1、2。

2.2 治療前后T淋巴細胞亞群變化比較

本研究結果顯示，在急性加重期與穩定期兩組中，其觀察組與對照組在患者治療前 CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/ CD8+等免疫指標相比較均不存在顯著性差異（P>0.05）。而治療后數據顯示，與治療前相比，治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明顯增高，而CD8+水平卻明顯降低，差異有統計學意義，且與對照組相比，觀察組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明顯增高，而CD8+亦顯著降低，差異有統計學意義。顯示大劑量NAC臨床應用在免疫調節方面優于常規劑量使用。見表3、4。

2.3 治療期間不良反應

在急性加重期間，觀察組有2例退出實驗（1例胃部不適、1例失訪），而在穩定期期間，對照組有2例退出實驗（2例均為失訪）。顯示，大劑量NAC臨床應用是安全的。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種常見的呼吸系統疾病，目前，對其發病機制還不是很清楚，在其發生發展中，氧化機制同炎癥機制一樣起著重要的作用，因而在COPD發病的病理生理機制研究中，氧化/抗氧化失衡及其針對性的臨床干預方面得到普遍關注[3-4]。也有文獻稱，COPD 產生、進展與肺實質和氣道中T 淋巴細胞的異常浸潤有關[5]，CD3+、CD4+表達降低可能是誘發老年 COPD患者免疫功能紊亂的主要因素， 其降低程度與疾病嚴重程度呈正比[6]。CD8+過度表達也會對機體免疫功能產生一定損傷[7]。

有研究發現[8]，像NAC的含巰基類藥物，能夠溶解痰液、較強抗氧化、細胞保護等多種臨床作用，而近來還被證實[9]，NAC能有效抑制COPD 患者IL-8及TNF-α的合成及表達水平，大幅提高老年肺炎患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+T細胞水平，從而發揮一定的免疫調節功能[10]，通過清除自由基、增高總超氧化物歧化酶的活性[11]，增加抗氧化能力，但是，體內缺乏抗氧化劑往往會導致機體出現嚴重的免疫系統功能障礙，可能引發嚴重感染，這也是老年 COPD 患者致死的主要原因[12]。

現代藥理學研究表明[13]，口服NAC 600mg ，一日一次，服用1.5h后，機體血漿半胱氨酸濃度會逐漸升高，而在服用4h后，基本恢復至基線，同時，谷胱甘肽（GSH）濃度也出現較大波動，其間接抗氧化作用是通過作為谷胱甘肽（GSH）的前體來實現的[14]。而口服 NAC 600mg，一日3次，服用12h內，機體血漿GSH濃度逐漸升高，并在服用5d后濃度維持恒定，因此，小劑量NAC可能不能較好地發揮抗氧化作用。

本研究結果顯示，使用大劑量NAC治療后，在急性加重期與穩定期兩組中，其觀察組與對照組SOD均較同組治療前明顯升高，MDA與各項血清炎性因子水平均較同組治療前明顯降低，差異有統計學意義，且與對照組相比，觀察組治療后SOD水平明顯增高，MDA與各項血清炎性因子水平均顯著低于對照組治療后（P<0.05）。結果表明大劑量應用效果明顯優于常規治療劑量，而且，氧化應激及細胞炎性因子作為細胞因子網絡中的重要成員，一定程度上反映機體系統性炎癥及氧化/抗氧化水平，而治療后氧化應激及細胞炎性因子水平的降低，表明N-乙酰半胱氨酸治療從根本上解決了慢性阻塞性肺疾病的發病原因，達到了標本兼治的臨床效果[15]。

本研究結果還顯示，經過 NAC 的干預，在急性加重期與穩定期兩組中，細胞因子CD8+的含量均明顯降低， 而 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明顯增高， 表明NAC 可抑制介導炎癥因子活性調節的T 淋巴細胞亞群功能，而大劑量NAC治療后患者的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+顯著高于常規劑量治療組，CD8+亦顯著低于常規劑量治療組（P<0.05）。結果表明大劑量NAC臨床應用在免疫調節方面優于常規劑量使用，并且，大劑量NAC治療可能通過干擾慢性阻塞性肺疾病中介導炎性反應細胞因子的活性調節T淋巴細胞亞群功能，發揮臨床治療作用。

本研究結果亦顯示，NAC大劑量臨床應用是安全的，與常規劑量無明顯差異。結果表明N-乙酰半胱氨酸治療不同病期慢性阻塞性肺疾病，具有較高的治療安全性，值得臨床廣泛推廣。

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（收稿日期：2017-04-10）