感染后咳嗽的診斷與治療

文/北京呼吸疾病研究所

感染后咳嗽是一種常見病、多發(fā)病，指上呼吸道感染急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈。為了進(jìn)一步指導(dǎo)感染后咳嗽的臨床治療，現(xiàn)對感染后咳嗽的診斷及治療措施做一介紹。

感染后咳嗽的鑒別診斷

上呼吸道感染后咳嗽，常見于亞急性咳嗽人群，多呈自限性，但有部分患者可遷延不愈為慢性咳嗽。感染后咳嗽為排除性臨床診斷，需與其他亞急性及慢性咳嗽的病因加以鑒別。

國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上呼吸道感染后咳嗽，仍為亞急性與慢性咳嗽的首要病因，占38.1%。而嗜酸粒細(xì)胞支氣管、咳嗽變異性哮喘及上氣道咳嗽綜合征，是亞急性咳嗽的常見病因，其他病因還包括變應(yīng)性咳嗽、胃食管反流性咳嗽、慢性支氣管炎急性發(fā)作等。

對于亞急性咳嗽患者，第一步需明確前期是否有明顯的呼吸道感染。在沒有感染的患者中，應(yīng)按慢性咳嗽進(jìn)行評估和管理。而呼吸道感染引起的亞急性咳嗽需考慮肺炎、百日咳、支氣管炎等。如果是原發(fā)癥狀的惡化則需考慮上氣道咳嗽綜合征、哮喘、胃食管反流病及慢性支氣管炎急性加重等病因。

在成年人慢性咳嗽患者中，嗜酸細(xì)胞性支氣管炎是首要病因，而咳嗽變異性哮喘及胃食管反流性咳嗽也為常見病因，而本病轉(zhuǎn)化為慢性咳嗽較少見。

感染后咳嗽的治療方法

咳嗽循證臨床實踐指南中提到，在感染后咳嗽的治療中，大多數(shù)病人可自行緩解，因而不常規(guī)使用抗生素。如果其咳嗽癥狀明顯，可以考慮短期使用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥以及減充血藥。異丙托溴胺被推薦使用，當(dāng)異丙托溴胺不能控制癥狀時，可以考慮吸入激素治療。當(dāng)其他藥物不能緩解癥狀時才考慮中樞鎮(zhèn)咳藥物。對于上呼吸道感染引起的咳嗽，外周鎮(zhèn)咳藥效果有限，不建議使用。

1.鎮(zhèn)咳藥

中樞性鎮(zhèn)咳藥主要包括：阿片類藥物（可待因、嗎啡、二氫可待因）、α1受體激動劑（右美沙芬，諾斯卡品）；其他如海罌粟堿、莫吉斯坦等對神經(jīng)敏感引起的咳嗽是有效的。而其他藥物聯(lián)合中樞鎮(zhèn)咳藥治療本病療效有所上升，如右美沙芬聯(lián)合孟魯斯特較祛痰藥聯(lián)合孟魯斯特治療依從性更好。

2.抗組胺藥

抗組胺H受體拮抗劑常用于治療感染后咳嗽且多與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，比如鎮(zhèn)咳藥、β2受體激動劑等。有研究表明，酮替芬（抗組胺藥）聯(lián)合鹽酸丙卡特羅（β2受體激動劑）療效較好。而另一項聯(lián)合奧沙米特（抗組胺藥）、右美沙芬（鎮(zhèn)咳藥）及麥門冬湯（中藥方劑）藥物治療的研究，治療組患者咳嗽癥狀也有明顯好轉(zhuǎn)。

3.祛痰劑

感染后咳嗽的發(fā)生機(jī)制與黏膜的過度分泌有關(guān)，祛痰可能是治療感染后咳嗽的有效手段之一。聯(lián)合應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑及祛痰、化痰劑（沙丁胺醇、愈創(chuàng)甘油醚及溴己新）治療感染后咳嗽患者，療效已被肯定，其中一項研究顯示44%咳嗽伴咳痰患者對聯(lián)合用藥有明顯療效。

4.白三烯受體拮抗劑

白三烯受體拮抗劑是臨床上對本病患者廣泛使用的藥物，其中孟魯斯特最為常見。有研究表明，口服孟魯斯特聯(lián)合復(fù)方甲氧那明治療感染后咳嗽，療效優(yōu)于克拉霉素聯(lián)合甲氧那明；口服孟魯斯特聯(lián)合右美沙芬治療感染后咳嗽效果優(yōu)于單純使用右美沙芬。但是，孟魯斯特單藥治療效果不明顯。

5.激素吸入

在有關(guān)糖皮質(zhì)激素治療上感引起的急性咳嗽和亞急性咳嗽的系統(tǒng)回顧中，實驗肯定了吸入激素治療的有效性；對非哮喘慢性咳嗽的病人（＞1年）的研究中發(fā)現(xiàn)，布地奈德對咳嗽治療效果明顯，作用機(jī)制在于激素減少炎性細(xì)胞的數(shù)目，減輕了氣道炎癥反應(yīng)。吸入激素可以緩解咳嗽的嚴(yán)重性，但對于其他伴隨癥狀無明顯療效，不吸煙的感染后咳嗽人群對吸入激素治療的效果更好。在國外的非對照實驗中，晨起頓服30～40毫克潑尼松后在2～3周內(nèi)逐漸減量至停，治療咳嗽效果好。

6.抗生素

抗生素不是感染后咳嗽常規(guī)治療藥物，但在影響發(fā)病的因素研究中發(fā)現(xiàn)，在上呼吸道感染早期未進(jìn)行藥物治療（抗病毒藥、抗生素、中成藥等），是感染后咳嗽發(fā)生的獨立危險因素，提示患者早期使用抗生素可能有一定的必要性。

7.中草藥

研究發(fā)現(xiàn)，中草藥治療感染后咳嗽有明確療效，通過“祛除風(fēng)邪、驅(qū)散肺氣”可改善癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。與西藥治療相比，辨證分型應(yīng)用某些湯藥制劑如麥門冬湯、清風(fēng)感咳顆粒、咳平湯等，鎮(zhèn)咳速度更快。