新形勢下中醫(yī)學(xué)本科學(xué)生實(shí)習(xí)方案改革探索與實(shí)踐

楊琦+白瑜+任虹+黎量+歐洪+方晗語

摘要：臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響著整個(gè)醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量和醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的臨床實(shí)踐能力。如何保證并提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量，成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的重點(diǎn)難點(diǎn)。本文以成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院為例，以問卷調(diào)查的方式，了解實(shí)習(xí)基地、帶教老師、實(shí)習(xí)學(xué)生對臨床實(shí)習(xí)的滿意度情況，進(jìn)而對現(xiàn)行實(shí)習(xí)方案進(jìn)行相關(guān)分析總結(jié)，探討中醫(yī)學(xué)本科學(xué)生實(shí)習(xí)計(jì)劃改革措施。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)學(xué)；本科學(xué)生；實(shí)習(xí)方案改革

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2017）33-0126-03

中醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)方案著重培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床綜合應(yīng)用能力，是醫(yī)學(xué)教學(xué)的關(guān)鍵點(diǎn)，此環(huán)節(jié)的教學(xué)質(zhì)量將直接影響到醫(yī)學(xué)教育能否達(dá)到既定目標(biāo)。根據(jù)《成都中醫(yī)藥大學(xué)2015屆畢業(yè)生就業(yè)和培養(yǎng)質(zhì)量綜合報(bào)告》，臨床醫(yī)院2015屆本科畢業(yè)生在醫(yī)類專業(yè)中排名靠后，實(shí)習(xí)方案改革勢在必行。

一、造成中醫(yī)學(xué)本科學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量不佳原因調(diào)查與分析

通過調(diào)查問卷、走訪調(diào)查和小型座談會(huì)等方式，實(shí)習(xí)學(xué)生反映的問題集中在部分實(shí)習(xí)基地資源不均衡、教學(xué)水平較低、帶教老師責(zé)任心不強(qiáng)、動(dòng)手實(shí)踐機(jī)會(huì)少等方面。實(shí)踐教學(xué)需改進(jìn)的方面中，實(shí)習(xí)生反饋占前三的分別是“強(qiáng)化專業(yè)實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)”（67.50%）、“課程設(shè)置和教學(xué)內(nèi)容適應(yīng)社會(huì)需求”（57.89%）和“加強(qiáng)學(xué)生專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和技能的培養(yǎng)”（51.79%）。近五成帶教老師和見習(xí)基地認(rèn)為實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性、科研意識(shí)、團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)、臨床實(shí)際操作能力、人際交往能力都亟待提高。另外，從就業(yè)單位的反饋來看，我院畢業(yè)生應(yīng)注重加強(qiáng)的能力中比重最大的是專業(yè)技能和臨床操作能力（42.86%），這也暴露出現(xiàn)行實(shí)習(xí)方案未能達(dá)到預(yù)定目標(biāo)。造成以上問題的原因主要有：

（一）考研壓力下，實(shí)習(xí)生不能專心于臨床實(shí)習(xí)

近幾年，隨著醫(yī)改，特別是規(guī)培制度的實(shí)施和就業(yè)的壓力，越來越多的醫(yī)學(xué)本科生選擇考研，“考研熱”愈演愈烈。臨床醫(yī)學(xué)院每年有近400名本科生進(jìn)入畢業(yè)實(shí)習(xí)。對現(xiàn)有實(shí)習(xí)生考研意向調(diào)查中，72%的學(xué)生表示有考研意向。考研和實(shí)習(xí)在同一時(shí)期，學(xué)生無法平衡兩者關(guān)系而導(dǎo)致失衡，學(xué)生在實(shí)習(xí)期間將臨床實(shí)習(xí)視為考研的負(fù)擔(dān)，對難得的實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)進(jìn)行周旋應(yīng)付已成為詬病。不斷增長的考研人數(shù)后面，是本科生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的滑坡。

（二）實(shí)習(xí)基地帶教水平參差不齊，成為臨床實(shí)習(xí)的主要問題

多年來，我院本科生實(shí)習(xí)是將實(shí)習(xí)生分為若干大組，固定安排到相關(guān)的教學(xué)醫(yī)院，實(shí)習(xí)醫(yī)院大多安排在市內(nèi)相關(guān)的實(shí)習(xí)基地。由于擴(kuò)招人數(shù)逐年遞增，現(xiàn)有符合三級(jí)甲等的實(shí)習(xí)基地遠(yuǎn)不能滿足實(shí)習(xí)需求，這樣務(wù)必選擇條件較好的二甲醫(yī)院作為本科實(shí)習(xí)點(diǎn)。由于不同級(jí)別的教學(xué)醫(yī)院其教學(xué)設(shè)備、教學(xué)條件、師資力量及教學(xué)管理上差別較大，教學(xué)質(zhì)量不能平衡。

（三）現(xiàn)行實(shí)習(xí)方案下，學(xué)生眼高手低的現(xiàn)象普遍

隨著高校擴(kuò)招，醫(yī)類畢業(yè)生人數(shù)不斷攀升，大中型城市醫(yī)學(xué)崗位就業(yè)缺口并沒有相應(yīng)增長，然而學(xué)生就業(yè)目標(biāo)仍緊盯大中城市。打破畢業(yè)生對基層的偏見，建立本科畢業(yè)生基層就業(yè)的信心很必要。以往的實(shí)習(xí)安排，學(xué)生主要在成都及周邊條件較好的教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí)，難以對基層醫(yī)院有更直觀、感性的接觸和了解。另外在條件較好的醫(yī)院實(shí)習(xí)，教學(xué)資源更為緊缺，本科生相較于研究生參與實(shí)際診療操作的機(jī)會(huì)少之又少，實(shí)習(xí)效果進(jìn)一步降低。

二、中醫(yī)學(xué)本科學(xué)生實(shí)習(xí)方案改革探索與實(shí)踐

為適應(yīng)新的形勢，探索出一套能適應(yīng)學(xué)生發(fā)展需求，平衡考研和實(shí)習(xí)，又能有效提高畢業(yè)生專業(yè)技能，促進(jìn)就業(yè)的實(shí)習(xí)方案對畢業(yè)生培養(yǎng)具有重要意義。臨床醫(yī)學(xué)院通過分析當(dāng)前形勢和政策，從改革實(shí)習(xí)方案層面著手，以原教學(xué)計(jì)劃安排為基礎(chǔ)，在實(shí)習(xí)總體時(shí)間不變的情況下，優(yōu)化實(shí)習(xí)方案，強(qiáng)化實(shí)習(xí)效果，并進(jìn)行有針對性的改革。

（一）加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)薄弱環(huán)節(jié)指導(dǎo)力度

根據(jù)《成都中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)本科專業(yè)培養(yǎng)方案》，實(shí)踐教學(xué)包括實(shí)驗(yàn)與實(shí)訓(xùn)課、課間見習(xí)、農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療實(shí)習(xí)、崗前培訓(xùn)、畢業(yè)實(shí)習(xí)等。經(jīng)過多年建設(shè)單獨(dú)開設(shè)的專業(yè)實(shí)驗(yàn)（實(shí)訓(xùn)）課程、臨床能力加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)（夜間開放課）、實(shí)習(xí)醫(yī)師上崗前培訓(xùn)及基本技能考核已經(jīng)逐步完善。但農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療見習(xí)，醫(yī)院教學(xué)實(shí)習(xí)這兩個(gè)部分由于是由學(xué)生在假期自行聯(lián)系實(shí)習(xí)單位進(jìn)行的，效果難以保證。

（二）加強(qiáng)農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療見習(xí)的指導(dǎo)與管理力度

實(shí)習(xí)方案的改革必須做好農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療見習(xí)的指導(dǎo)和管理。一是要加強(qiáng)對暑期見習(xí)的宣傳和指導(dǎo)力度。由于參與見習(xí)的同學(xué)都是大一、二年級(jí)的學(xué)生，進(jìn)一步加強(qiáng)見習(xí)前動(dòng)員工作尤為必要。二是打破見習(xí)單位性質(zhì)局限，引導(dǎo)學(xué)生拓寬視線。現(xiàn)有見習(xí)大綱要求“學(xué)生回家鄉(xiāng)自行聯(lián)系當(dāng)?shù)爻鞘猩鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（站、所）進(jìn)行醫(yī)療流程觀摩。”忽略了新興的私營醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。引導(dǎo)學(xué)生有意識(shí)地到私立醫(yī)院進(jìn)行見習(xí)，有助于拓寬學(xué)生的就業(yè)思路。三是打破見習(xí)內(nèi)容局限，拓寬學(xué)生視野。醫(yī)學(xué)生見習(xí)不應(yīng)該僅僅是醫(yī)療流程的觀摩，有針對性地引導(dǎo)學(xué)生了解醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理運(yùn)行方式、與醫(yī)療相關(guān)行業(yè)的基本知識(shí)，也有利于學(xué)生全面直觀地了解醫(yī)療行業(yè)。臨床醫(yī)學(xué)院積極深化校企合作，組織學(xué)生上崗見習(xí)，幫助學(xué)生增強(qiáng)就業(yè)創(chuàng)業(yè)能力。目前寇小兒中醫(yī)醫(yī)院、肖小兒中醫(yī)館、樂山肛腸醫(yī)院等私立醫(yī)院已成為我院學(xué)生的見習(xí)基地，并取得了不錯(cuò)的效果。

（三）加強(qiáng)醫(yī)院教學(xué)實(shí)習(xí)工作，為畢業(yè)實(shí)習(xí)打下良好基礎(chǔ)

醫(yī)院教學(xué)實(shí)習(xí)安排在第3學(xué)年暑假進(jìn)行，一般在三甲醫(yī)院，至少4周。由于學(xué)生人數(shù)較多，醫(yī)院教學(xué)實(shí)習(xí)階段除了長學(xué)制的學(xué)生統(tǒng)一安排見習(xí)單位外，五年制本科生都是自行聯(lián)系實(shí)習(xí)醫(yī)院。在實(shí)際執(zhí)行過程中，學(xué)生自行聯(lián)系的實(shí)習(xí)醫(yī)院帶教水平參差不齊，醫(yī)院教學(xué)實(shí)習(xí)質(zhì)量未能達(dá)到預(yù)期效果。加強(qiáng)實(shí)習(xí)基地建設(shè)，滿足學(xué)生實(shí)習(xí)崗位需求，保證五年制本科生實(shí)習(xí)效果勢在必行。臨床醫(yī)學(xué)院在2013級(jí)五年制本科學(xué)生中試點(diǎn)進(jìn)行醫(yī)院教學(xué)實(shí)習(xí)統(tǒng)一安排，共安排學(xué)生133人，涉及實(shí)習(xí)單位7家，包括：射洪縣中醫(yī)院、成都市第二人民醫(yī)院、成都市第七人民醫(yī)院、寇小兒中醫(yī)館、彭州市中醫(yī)院、四川省第二中醫(yī)醫(yī)院、肖小兒中醫(yī)院。從學(xué)生們的反饋來看，80%以上的同學(xué)認(rèn)為統(tǒng)一實(shí)習(xí)收獲較大。學(xué)院計(jì)劃繼續(xù)推廣五年制本科專業(yè)醫(yī)院教學(xué)實(shí)習(xí)的統(tǒng)一安排，爭取從2014級(jí)開始實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

（四）畢業(yè)實(shí)習(xí)采取分段方式，量化考評(píng)，確保實(shí)習(xí)質(zhì)量

畢業(yè)實(shí)習(xí)一般安排在第8學(xué)期13—19周和第四學(xué)年暑期、第9學(xué)期及第五學(xué)年寒假，第10學(xué)期前12周，共48周。雖然醫(yī)學(xué)生都明白，實(shí)習(xí)階段是理論應(yīng)用于實(shí)踐，并在實(shí)踐中全面訓(xùn)練和提高臨床技能的關(guān)鍵階段，但卻因?yàn)閷?shí)習(xí)后期也是考研的沖刺時(shí)機(jī)，直接造成了實(shí)習(xí)與考研的現(xiàn)實(shí)矛盾。為沖擊考研高分，學(xué)生就只能在實(shí)習(xí)和考研這兩難的境地中抉擇。學(xué)院管理部門為保證實(shí)習(xí)效果只能執(zhí)行較為強(qiáng)硬的處罰措施。作為管理者一方面應(yīng)該鼓勵(lì)學(xué)生繼續(xù)深造，為將來就業(yè)創(chuàng)造更好的條件。另一方面也要強(qiáng)調(diào)考研絕不能以犧牲臨床實(shí)習(xí)為代價(jià)。

分階段實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)單位輪換機(jī)制，并適當(dāng)調(diào)整實(shí)習(xí)時(shí)間。第一階段是本地/外地醫(yī)院實(shí)習(xí)階段（5月底—10月底），實(shí)習(xí)期醫(yī)學(xué)生分組進(jìn)入成都本地或外地醫(yī)院實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)單位在實(shí)習(xí)基地中擇優(yōu)選擇。第二階段是社區(qū)醫(yī)院實(shí)習(xí)階段（11月中旬—12月底），社區(qū)醫(yī)院作為基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一，作為本次實(shí)習(xí)等級(jí)較低的醫(yī)院，對臨床基本技能的鞏固和強(qiáng)化具有重要意義。另一方面社區(qū)醫(yī)院實(shí)習(xí)工作相對于綜合醫(yī)院來說相對輕松，這個(gè)階段正是學(xué)生們復(fù)習(xí)考研的關(guān)鍵時(shí)期，這個(gè)階段安排在社區(qū)醫(yī)院實(shí)習(xí)能更大程度地保證實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)間安排的靈活度。第三階段是外地/本地醫(yī)院實(shí)習(xí)階段（次年1月底—5月底），本階段可與第一階段互相對調(diào)。

原來的實(shí)習(xí)安排中，只有實(shí)習(xí)前的實(shí)習(xí)準(zhǔn)入考試和實(shí)習(xí)結(jié)束后的畢業(yè)考試，在實(shí)習(xí)輪換期間穿插理論復(fù)習(xí)鞏固和臨床技能考核，通過“臨床實(shí)踐—理論復(fù)習(xí)—技能考核—再臨床”的方式，進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生理論素養(yǎng)和臨床技能，能為下前一階段的實(shí)習(xí)做準(zhǔn)備，也能通過理論知識(shí)的加深回爐，增加學(xué)生的考研實(shí)力。

通過中醫(yī)學(xué)本科學(xué)生實(shí)習(xí)方案改革的探索與實(shí)踐，我院希望找到臨床專業(yè)技能培訓(xùn)與學(xué)生就業(yè)問題的契合點(diǎn)，制定更符合新形勢的本科實(shí)習(xí)計(jì)劃，保證學(xué)習(xí)質(zhì)量和臨床實(shí)習(xí)計(jì)劃的高效完成。同時(shí)有效緩解臨床專業(yè)同學(xué)考研、就業(yè)與實(shí)習(xí)任務(wù)之間的沖突。有利于同學(xué)切實(shí)了解基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院現(xiàn)狀，拓寬就業(yè)范圍。通過臨床技能的在校理論學(xué)習(xí)、臨床技能鞏固、實(shí)踐再臨床，強(qiáng)化學(xué)生的臨床技能。

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Exploration and Practice on the Reform of Undergraduate Program of Chinese Medicine under the New Situation

—Taking the Clinical Medical College of Chengdu University of TCM as an Example

YANG Qi，BAI Yu，REN Hong，LI Liang，OU Hong，F(xiàn)ANG Han-yu

（Chengdu University of TCM，Chengdu，Sichuan 611137，China）

Abstract：The quality of clinical practice has a direct impact on the quality of medical education and clinical practice ability of medical students. How to ensure and improve the quality of clinical practice has become the focus of medical colleges and universities. Based on the Clinical Medical College of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine as an example，by means of questionnaire，understand the practice base，teachers and students to the satisfaction of clinical practice，and then analyze the current internship program summary，internship plan reform measures of undergraduate students of Chinese medicine.

Key words：traditional Chinese medicine；undergraduate students；internship program reform