動(dòng)態(tài)雙C療法用于妊娠糖尿病62例臨床評(píng)價(jià)

施琰紅，李 倩，張新陽(yáng)

（1.北京和美婦兒醫(yī)院，北京 100029； 2.北京婦產(chǎn)醫(yī)院，北京 100025）

·臨床研究·

動(dòng)態(tài)雙C療法用于妊娠糖尿病62例臨床評(píng)價(jià)

施琰紅1，李 倩1，張新陽(yáng)2

（1.北京和美婦兒醫(yī)院，北京 100029； 2.北京婦產(chǎn)醫(yī)院，北京 100025）

目的觀察動(dòng)態(tài)雙C療法用于妊娠糖尿?。℅DM）的臨床療效。方法選取醫(yī)院2014年5月至2016年5月收治入院的GDM產(chǎn)婦124例，隨機(jī)分為觀察組（動(dòng)態(tài)雙C療法）與對(duì)照組（常規(guī)降糖干預(yù)），各62例。結(jié)果治療后，觀察組及對(duì)照組患者空腹、早餐后2 h、午餐后2 h及晚餐后2 h血糖水平均明顯降低，觀察組患者降幅更明顯（P＜0.05）。觀察組患者的總有效率為90.32%，顯著高于對(duì)照組的75.81%（P＜0.05）。觀察組患者妊娠高血壓及感染發(fā)生率均為1.61%，明顯低于對(duì)照組的9.68%和11.29%（P＜0.05）。觀察組患者新生兒剖宮產(chǎn)率為19.35%，明顯低于對(duì)照組的46.77%（P＜0.05）。結(jié)論雙C療法干預(yù)能有效控制GDM產(chǎn)婦的血糖穩(wěn)定，臨床療效優(yōu)于常規(guī)降糖干預(yù)，且能降低產(chǎn)婦圍產(chǎn)期的并發(fā)癥發(fā)生率及新生兒剖宮產(chǎn)率，值得臨床推廣。

動(dòng)態(tài)雙C療法；妊娠糖尿?。慌R床療效；圍產(chǎn)期并發(fā)癥；血糖監(jiān)測(cè)

糖尿病（diabetes－mellitus，DM）是由胰島素分泌缺陷或胰島素作用缺陷導(dǎo)致的以慢性血糖增高為特征的代謝性疾病，臨床分型可分為1型糖尿?。═1DM）、2型糖尿?。═2DM）、妊娠糖尿?。℅DM）和特殊類型糖尿病4大類[1]。GDM是指妊娠期首次出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，病因復(fù)雜，嚴(yán)重危害母嬰健康。既往數(shù)據(jù)顯示，世界范圍內(nèi)GDM的發(fā)病率為3.96% ～6.80%[2]。中國(guó)2011年的流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)GDM發(fā)病率為16.7%[3]。GDM發(fā)病產(chǎn)婦是2型糖尿病的“后備軍”，孕期血糖控制不佳導(dǎo)致孕婦先兆子癇、妊娠高血壓綜合征、自然流產(chǎn)發(fā)生概率增加，同時(shí)胎兒早產(chǎn)、難產(chǎn)、新生兒先天畸形及巨大兒的概率顯著增高[4]。孕期血糖的有效控制能有效減少圍產(chǎn)期并發(fā)癥，對(duì)產(chǎn)婦及新生兒健康意義重大。近年來，臨床有學(xué)者提出采用雙C療法控制GDM患者的血糖。雙C即24 h動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(continuous glucose monitoring system，CGMS)聯(lián)合皮下胰島素輸注系統(tǒng)(continuous subcutaneous insulin infusion，CSII)，該方案對(duì)患者實(shí)施動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，模擬正常人體生理胰島素分泌模式，個(gè)性化制訂降糖方案[5]。本研究中觀察了醫(yī)院收治的GDM產(chǎn)婦124例給予雙C療法的血糖控制情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(American diabetes association，ADA)指南推薦的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，即妊娠24～28周前未出現(xiàn)血糖升高，28周后75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)顯示空腹血糖（FBG）大于5.1 mmol／L或餐后1 h血糖（1 h PG）大于10.0 mmol／L或餐后2 h血糖（2 h PG）大于8.5 mmol／L。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)能；能配合臨床試驗(yàn)；自愿簽署知情同意書。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：高危孕婦；有嚴(yán)重心肺功能不全、肝腎功能障礙；既往接受過胰島素治療。

病例選擇與分組：選擇醫(yī)院2014年5月至2016年5月收治入院的GDM產(chǎn)婦124例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各62例。觀察組中，平均年齡（29.15±9.62）歲，孕次（1.92±0.71）次，孕周（34.18± 7.29）周，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（21.99±3.28）kg／m2；對(duì)照組中，平均年齡（30.91±9.37）歲，孕次（1.98±0.82）次，孕周（35.37±4.09）周，BMI為（22.04±3.36）kg／m2。兩組患者年齡、孕次、孕周、BMI等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

全部患者均予GDM相關(guān)健康教育，并結(jié)合患者自身情況制訂個(gè)性化飲食及運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案。囑患者低碳水化合物、低脂肪、高纖維素飲食，并根據(jù)現(xiàn)有飲食情況適當(dāng)補(bǔ)充維生素。

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)多點(diǎn)式血糖測(cè)定聯(lián)合每日胰島素皮下注射治療，血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間分別為每日三餐的餐前及餐后2 h，22：00加測(cè)1次，共7次；根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量，胰島素注射選用門冬胰島素。觀察組采用動(dòng)態(tài)雙C療法治療，入院后采用CGMS系(美國(guó)Medtronic公司)統(tǒng)監(jiān)測(cè)血糖水平，血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間分別為每日三餐的餐前及餐后2 h，22：00加測(cè)1次，共7次，連續(xù)監(jiān)測(cè)3 d；結(jié)合3 d采集的數(shù)據(jù)經(jīng)軟件分析制作血糖波動(dòng)曲線圖，接入CSII治療；結(jié)合曲線圖對(duì)患者各時(shí)段基礎(chǔ)率和餐前注射劑量進(jìn)行調(diào)整，如血糖仍未達(dá)標(biāo)，可對(duì)基礎(chǔ)率時(shí)段進(jìn)行重新設(shè)置直至血糖達(dá)標(biāo)為止。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者治療2周后不同時(shí)間點(diǎn)血糖情況，時(shí)間點(diǎn)包括空腹、早餐后2 h、午餐后2 h、晚餐后2 h的血糖；對(duì)比兩組患者的臨床療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效，F(xiàn)BG，2 h PG或HbA1C改善率≥30%；有效，10%≤FBG，2 h PG或HbA1C改善率＜30%；無效，F(xiàn)BG，2 h PG或HbA1C改善率＜10%。前兩者合計(jì)為總有效。記錄并隨訪兩組妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%），n＝62]

表2 兩組患者血糖控制情況比較（±s，mmol／L，n＝62）

表2 兩組患者血糖控制情況比較（±s，mmol／L，n＝62）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較， P＜0.05。

指標(biāo)空腹血糖早餐后2 h血糖午餐后2 h血糖晚餐后2 h血糖觀察組對(duì)照組治療前6.99±1.63 9.90±1.73 8.84±1.80 7.30±1.79治療后5.32±1.01＃7.19±1.66＃6.53±1.59＃6.09±1.88＃治療前6.98±1.72 9.99±1.81 8.82±1.84 7.28±1.77治療后6.05±1.20＃9.05±1.72＃8.17±1.67＃7.12±1.74

表3 兩組患者妊娠并發(fā)癥及新生兒剖宮產(chǎn)情況比較[例（%），n＝62]

3 討論

有調(diào)查顯示，1999年至2012年，我國(guó)GDM患病率增加了約3.5倍，且發(fā)病年齡呈低齡化趨勢(shì)，大部分患者年齡不足30歲。出現(xiàn)上述變化的原因，一方面與GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整有關(guān)，自2011年起，GDM診斷開始參考國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組 (IADPSG)的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)[7]；另一方面，與個(gè)人生活方式的改變有一定關(guān)聯(lián)[8]。GDM的發(fā)病原因目前尚未完全清楚，但認(rèn)為GDM發(fā)病存在一定遺傳易感性，某些糖尿病高發(fā)種族可能是GDM的遺傳易感因素，患者存在嚴(yán)重胰島素抵抗或胰島β細(xì)胞功能缺陷，引發(fā)分糖代謝紊亂[9]；從生理角度考慮，孕產(chǎn)期孕婦胎盤分泌大量激素，部分激素可直接升高血糖，包括生長(zhǎng)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、胎盤泌乳素、孕激素、雌激素等[10]；另外，生活習(xí)慣的的變化也為GDM的疾病管理帶來了困難。隨著生活水平的日益提高，我國(guó)居民飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生了巨大的變化，如高糖高油脂飲食導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)攝入過剩和運(yùn)動(dòng)不足[11]。一項(xiàng)持續(xù)7年、納入全球9個(gè)國(guó)家25 505例產(chǎn)婦的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，隨著血糖水平的增加，胎兒不良結(jié)局明顯增加，大于胎齡兒、剖宮產(chǎn)率、新生兒低血糖、高胰島素血癥等的風(fēng)險(xiǎn)均增加；對(duì)母體來說，日后2型糖尿病、低血糖等發(fā)病率也升高，約有70%的產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生2型糖尿病[12]。面對(duì)GDM對(duì)產(chǎn)婦及胎兒可預(yù)期的不良影響這一挑戰(zhàn)，臨床必須重視對(duì)妊娠婦女的血糖控制，增加檢出、診斷和治療力度。

目前，臨床對(duì)孕婦整個(gè)孕產(chǎn)期血糖水平都會(huì)進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)現(xiàn)血糖異常，會(huì)首先提出飲食及生活習(xí)慣干預(yù)方案，約79%的GDM患者可通過飲食與運(yùn)動(dòng)治療使血糖維持在理想水平，但仍有約1／3的患者無效而需接受藥物治療[13]。對(duì)于接受藥物治療的患者，血糖監(jiān)測(cè)是用藥的基礎(chǔ)，目前臨床常規(guī)的監(jiān)測(cè)手段為孕婦多點(diǎn)式自我監(jiān)測(cè)血糖并評(píng)估每日血糖變化。該監(jiān)測(cè)方法的弊端一方面是依從性較差，孕婦容易遺漏某些監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)；另一方面，即便數(shù)據(jù)完整，幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖值很難完整反映1 d內(nèi)的血糖波動(dòng)，對(duì)血糖峰值及谷值的把握也不容易，為精準(zhǔn)用藥帶來困難。CGMS監(jiān)測(cè)手段可有效彌補(bǔ)這一問題。CGMS能連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖水平，繪制完整血糖變化圖譜，記錄每個(gè)產(chǎn)婦每日血糖的峰谷值出現(xiàn)時(shí)間點(diǎn)，根據(jù)曲線調(diào)整用藥時(shí)間點(diǎn)及用量[14]。不同于傳統(tǒng)的多次皮下注射胰島素方式，雙C療法的另一亮點(diǎn)為采用胰島素泵完成注射，根據(jù)血糖波動(dòng)曲線調(diào)整注射劑量，減少多次皮下注射的痛苦[15]。胰島素泵注射模式為模擬生理性胰島素分泌模式，每日持續(xù)皮下輸注微量胰島素，可使血糖維持較平穩(wěn)的水平。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行雙C療法干預(yù)后，觀察組患者血糖控制效果明顯優(yōu)于普通干預(yù)的對(duì)照組，空腹、早餐后2 h、午餐后2 h及晚餐后2 h的血糖水平均明顯低于對(duì)照組，且臨床總有效率也顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。李娜等[16]觀察了136例GDM患者采用雙C療法治療的臨床療效，結(jié)果雙C療法組FBG，2 h PG，HbA1C水平均低于常規(guī)降糖治療組，出現(xiàn)差異的原因可能與雙C療法對(duì)血糖的監(jiān)控及注射模式有關(guān)。同時(shí)，本研究中采用雙C療法的觀察組患者GDM并發(fā)癥如妊娠高血壓、感染的發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明雙C療法的平穩(wěn)降糖作用有利于控制血糖升高帶來的不良反應(yīng)。孕婦在妊娠狀態(tài)下血糖控制不佳，致使毛細(xì)血管管腔變窄、內(nèi)皮增厚，血流阻力加大，引發(fā)外周小血管痙攣、組織供血不足，可導(dǎo)致妊娠高血壓；高血糖狀態(tài)與感染密切相關(guān)，GDM產(chǎn)婦生殖道及尿道感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于普通產(chǎn)婦[16]。另外，隨訪觀察了兩組新生兒剖宮產(chǎn)情況，觀察組的胎兒剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組（P＜0.05），這可能與血糖控制平穩(wěn)使新生兒巨大兒可能降低、胎兒正常的生長(zhǎng)及發(fā)育有關(guān)。

綜上所述，雙C療法干預(yù)能有效控制GDM產(chǎn)婦的血糖穩(wěn)定，臨床療效優(yōu)于常規(guī)降糖干預(yù)，且能降低產(chǎn)婦圍產(chǎn)期的并發(fā)癥及新生兒剖宮產(chǎn)率，值得臨床推廣。

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Clinical Evaluation of Dynamic Double－C Therapy for Treating Gestational Diabetes Mellitus in 62 Cases

Shi Yanhong1,Li Qian1,Zhang Xinyang2
(1.Hemei Women and Children′s Hospital of Beijing,Beijing,China 100029;2.Beijing Maternity Hospital,Beijing,China 100025)

Objective To observe the clinical efficacy of dynamic double－C therapy for treating gestational diabetes mellitus(GDM).M ethods Totally 124 parturient women with GDM were randomly divided into the observation group (dynamic double－C therapy)and the control group(conventional hypoglycemic intervention),62 cases in each group.Results After treatment,the levels of blood glucose when fasting,2 h after breakfast,2 h after lunch,and 2 h after dinner in the two groups were significantly lower than before treatment, and the observation group decreased more obviously(P＜0.05).The total effective rate in the observation group was 90.32%,which was significantly higher than 75.81% in the control group(P ＜0.05).The incidence rates of pregnancy induced hypertension and infection in the observation group were 1.61% and 1.61%,which were significantly lower than 9.68% and 11.29% in the control group(P＜0.05).The rate of cesarean section in the neonates of the observation group was 19.35%,which was significantly lower than 46.77% of the control group(P＜0.05).Conclusion Double－C therapy intervention can effectively control the stability of blood glucose in the parturient women with GDM,its clinical efficacy is better than conventional hypoglycemic intervention,and it can reduce the incidence rate of maternal perinatal complications and neonatal cesarean section,which is worthy of clinical promotion.

dynamic double－C therapy;gestational diabetes mellitus;clinical efficacy;perinatal complications;blood glucose monitoring

R969.4；R977.1＋5

A

1006－4931(2017)13－0050－03

2017－03－30；

2017－04－11)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.13.016

施琰紅，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作，（電子信箱）912747529＠qq.com。