顳肌下骨瓣開顱術對高血壓腦出血早期腦疝患者預后的影響

黃曉峰

(洛陽市第三人民醫院 神經外科 河南 洛陽 471003)

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顳肌下骨瓣開顱術對高血壓腦出血早期腦疝患者預后的影響

黃曉峰

(洛陽市第三人民醫院 神經外科 河南 洛陽 471003)

目的 分析顳肌下骨瓣開顱術對高血壓腦出血早期腦疝患者預后的影響。方法 選擇2015年11月至2016年11月洛陽市第三人民醫院收治的高血壓腦出血早期腦疝患者78例，采用隨機數表法分為兩組，各39例。對照組給予傳統額顳大骨瓣開顱術，觀察組采用顳肌下骨瓣開顱術，比較兩組預后情況與并發癥發生率。結果 觀察組恢復優良率明顯高于對照組，并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 顳肌下骨瓣開顱術治療高血壓腦出血早期腦疝患者預后較佳，安全性高，止血效果確切，值得推廣。

顳肌下骨瓣開顱術；高血壓腦出血；腦疝

高血壓腦出血是一種致殘率、病死率較高的腦血管疾病，在急性腦血管病中占20%～30%，且多為基底節區出血[1]。目前，臨床對于該病的治療主要包括降低顱內壓、消除腦水腫等措施，手術在挽救患者生命中具有重要作用，尤其是對于合并早期腦疝患者，盡早行微創開顱血腫清除術可顯著改善預后[2]。臨床認為血腫清除后合理降低顱內壓有助于降低再出血發生率，促進患者生理功能恢復。本研究對顳肌下骨瓣開顱術的臨床效果進行分析，并對比傳統大骨瓣開顱術，為臨床選擇合適的治療方案提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年11月至2016年11月洛陽市第三人民醫院收治的高血壓腦出血早期腦疝患者78例，采用隨機數表法分為兩組，各39例。觀察組中男22例，女17例；年齡45～76歲，平均(63.5±4.3)歲。對照組中男21例，女18例，年齡46～78歲，平均(64.2±4.8)歲。入選患者血腫量均≥40 ml，同側腦組織明顯受壓，中線明顯移位，心率減緩，瞳孔改變；排除因動靜脈畸形、腦動脈瘤、腦外傷等因素造成的腦出血；腦疝晚期。患者均同意參與本研究，并獲醫院倫理委員會批準。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組應用傳統額顳大骨瓣開顱術，經顴弓處耳屏前約l cm 處做手術切口，沿耳廓上后方延伸切口至頂骨結節，沿正中線至額部中線旁，將肌皮瓣翻起，盡可能靠近額底與顳底，做12 cm×14 cm骨窗，將部分頂骨與大部分額顳骨去除，避開功能區，于血腫與皮層距離最近處做造瘺口，血腫清除后，將硬膜擴大縫合，行去骨瓣減壓。觀察組行顳肌下骨瓣開顱術，經顳肌下骨瓣做C形頭皮切口，C形前端為額部發際內，后端為耳廓后上部，與顳上線平行，距其外側3 cm左右，經顱底方向將肌皮瓣翻起，約長15 cm，采用顱骨鉆孔，以銑刀將骨瓣銑下，于顳肌附著范圍做6 cm×7 cm骨窗，其下緣可至顳底部，將外側裂保持于骨窗前中1/3處，顯微鏡下將硬膜剪開，側裂池蛛網膜打開后，將外側裂分離，使島葉顯露，造瘺至血腫腔內，將前部血腫清除，電凝止血，置入神經內鏡，采用吸引器將余下血腫清除，觀察是否出血，擴大并縫合硬膜，減壓。

1.3 評價指標 ①預后情況。采用格拉斯哥預后評分(GOS)。1分：死亡；2分：僅存在眼睛睜開等最小反應，植物生存；3分：清醒、殘疾，無法自理生活，重度殘疾；4分：可獨立生活，在保護條件下可適當工作，輕度殘疾；5分：仍有輕度缺陷，但可正常生活，恢復良好。優良率=(恢復良好例數+輕度殘疾例數)/總例數。②并發癥。包括再出血、肺部感染、腎功能衰竭等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，定性資料以(n，%)表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 預后情況 觀察組術后恢復優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組預后情況比較(n，%)

2.2 并發癥 對照組術后發生再出血5例、肺部感染7例、腎功能衰竭4例，發生率為41.0%；觀察組發生再出血2例、肺部感染4例、腎功能衰竭2例，發生率為20.5%，觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

小骨窗清除血腫、大骨瓣減壓清除血腫以及內外減壓等均是治療高血壓腦出血早期腦疝的手術方式，手術通過將顱內壓快速降低，便于徹底清除腦血腫與止血，但傳統大骨瓣開顱術操作時間較長，創傷較大，出血量較多，故手術風險較大，且術后恢復緩慢，易出現嚴重的腦水腫反應，進而引發較高的致殘率、病死率[3]。小骨窗開顱血腫清除術依據出血部位選取手術入路，可有效縮短手術時間，減輕創傷，減少出血量，但早期腦疝患者減壓效果欠佳，術后中線結構回位較差，難以解除腦疝[4]。因此，如何選用高效、安全的手術方式成為臨床研究的重點。

顳肌下骨瓣開顱術以顳肌附著范圍作為骨瓣范圍，行血腫清除與去骨瓣減壓術，可實現徹底清除血腫、降低顱內壓之療效。本研究中，觀察組預后情況較對照組改善，且并發癥發生率低于對照組，表明顳肌下骨瓣開顱術可有效減輕手術創傷，保護患者神經功能，促進患者恢復，改善預后。分析其原因為手術時間短，骨窗位置較低，可盡早進行直接減壓，且加壓窗與大骨瓣開顱術相近，避免暴露過多的腦組織，維持術后穩定的腦組織；由于骨窗部位處于顳肌下，硬膜下積液及腦脊液漏的發生明顯減少；骨缺損較小，顳肌亦可對其產生保護作用，避免顱骨修補術，從而降低治療風險，減少治療費用[5]。本研究體會該手術要點如下。①行穿刺將部分血腫抽吸，促使顱內壓降低，并輔以呼吸機進行換氣，合理控制血壓，或采用脫水劑幫助減低顱內壓。②顯微鏡下外側裂分離時需依據血腫部位合理調整，避免外側裂過度分離，外側裂靜脈走向經嚴密確認后方可分離。③造瘺部位對清除血腫與止血十分重要，應結合血管解剖部位與血腫部位確定島葉皮層造瘺位置，經血腫腔中心逐漸擴至周圍，保持適中的吸引器吸力，注意保護正常動脈，若少量血管與血腫粘連嚴重，分離困難，可考慮殘留[6]。

綜上所述，顳肌下骨瓣開顱術可顯著改善高血壓腦出血早期腦疝患者預后，降低殘疾率，提高患者獨立生活能力，值得應用。

[1] 遲風令,孫樹杰,唐學杰,等.1 310例高血壓腦出血手術療效總結[J].中華急診醫學雜志,2013,22(12):1333-1337.

[2] 馮磊,林濤,車海江,等.動態顱內壓監測高血壓腦出血病人的臨床價值[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2016,14(19):2321-2323.

[3] 董先成,郎清,陳忠,等.手術治療高血壓腦出血并腦疝患者的療效及預后分析[J].中國實用神經疾病雜志,2015,18(15):25-26.

[4] 曲新國,羅俊杰.額顳小骨瓣開顱術治療高血壓性基底節區腦出血并腦疝療效觀察[J].現代中西醫結合雜志,2016,25(22):2449-2451.

[5] 李林山,夏小輝.不同手術方式對高血壓腦出血患者術后并發癥及療效的影響[J].中國實用神經疾病雜志,2016,19(21):10-12.

[6] 林海峰,白冬松,佟強,等.外科治療高血壓腦出血個體化手術入路選擇[J].中華神經外科雜志,2014,30(5):497-499.

R 544.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.14.072

2017-01-27)