妊娠合并血小板減少癥剖宮產術的麻醉

郭國建

(平頂山市婦幼保健院 麻醉科 河南 平頂山 467000)

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妊娠合并血小板減少癥剖宮產術的麻醉

郭國建

(平頂山市婦幼保健院 麻醉科 河南 平頂山 467000)

目的 觀察單劑量氯胺酮全麻下剖宮產對產婦生命體征和新生兒阿氏評分(Apgar)的影響。方法 對55例實施全身麻醉的剖宮產產婦，以氯胺酮1.5 mg/kg、琥珀膽堿1.5 mg/kg全麻誘導，胎兒取出后，經靜脈泵入丙泊酚3 mg/(kg·min)以維持麻醉，同時給產婦靜注舒芬太尼0.5 mg/kg作鎮痛處理，阿曲庫銨0.2 mg/kg維持肌松狀態。監測和觀察麻醉前后、術中、術后產婦的血壓、心率、血氧飽和度等生命體征及新生兒取出1、5 min Apgar評分；觀察術后鎮痛效果及并發癥發生情況。結果 55例剖宮產術全麻誘導插管順利，麻醉平穩，產婦在麻醉插管前后及術中胎兒取出時和手術結束時的血氧飽和度非常穩定，收縮壓在插管后與胎兒取出時均高于插管前，差異有統計學意義(P<0.01)，但手術結束時與插管前差異無統計學意義(P>0.05)；舒張壓在手術結束時低于插管后與胎兒取出時，差異有統計學意義(P<0.05)，但與插管前差異無統計學意義(P>0.05)；心率在插管后與胎兒取出時均高于插管前，差異有統計學意義(P<0.01)，在手術結束時低于插管后與胎兒取出時，差異有統計學意義(P<0.01)，但與插管前比較，差異無統計學意義(P>0.05)；新生兒1 min Apgar評分有2 例≥7分，其余均≥9分，5 min Apgar評分均為10分。結論 氯胺酮全麻誘導下剖宮產手術保證了產婦和新生兒的安全平穩，且并發癥少，值得應用推廣。

氯胺酮；剖宮產；全麻

剖宮產術是我國產科領域中的重要手術，隨著人們生活水平不斷改善，剖宮產率呈逐年上升趨勢[1]。目前剖宮產術臨床常采用椎管內麻醉，如硬-腰聯合麻醉、硬膜外麻醉、脊髓麻醉等，但當孕產婦伴有穿刺部位炎癥、凝血系統功能障礙、脊柱畸形等椎管內麻醉禁忌證時，需考慮進行全身麻醉[2]。本文旨在分析觀察單劑量氯胺酮全麻下剖宮產對產婦生命體征和新生兒Apgar評分的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月至2016年10月平頂山市婦幼保健院收治的妊娠合并血小板減少癥并行剖宮產手術的患者55例。所有患者臨床及實驗室檢查均符合血小板減少癥的診斷標準。納入標準：血小板計數<60×109/L；美國麻醉師協會(ASA)評分為Ⅰ～Ⅱ級；孕周為39～41周。排除標準：疑有胎兒宮內窘迫者；合并有妊娠期高血壓者；合并有心、腦、肝、腎等器官疾病者；過度肥胖者；口腔通暢評估度Ⅳ級插管困難者。本研究經過平頂山市婦幼保健院倫理委員會批準并經家屬知情同意。患者年齡為20～36歲，平均28.5歲；體質量為59～77 kg，平均體質量68.7 kg。

1.2 方法 產婦術前均禁食12 h，禁水4 h，術前4 h均不使用任何鎮靜，進入手術室后取平臥位，開放靜脈，面罩吸氧，連續無創監測血氧飽和度、血壓、心率、心電圖及胎心的變化。采用全身麻醉，產婦自主呼吸，面罩吸氧去氮3 min，吸氧去氮期間手術醫生消毒鋪巾，術前準備完畢后。再次手術安全核查后靜脈推注氯胺酮1.5 mg/kg；約1 min待產婦神志消失后手術醫生切皮開始手術，當手術醫生打開產婦腹直肌前鞘后，靜脈推注琥珀膽堿1.5 mg/kg；1 min后經口明視下氣管插管；氣管插管成功后行機械通氣，并監測呼氣末二氧化碳濃度；然后行剖宮產術。胎兒分娩后，經靜脈泵入丙泊酚3 mg/(kg·min)以維持麻醉，同時給產婦靜注舒芬太尼0.5 mg/kg作鎮痛處理，阿曲庫銨0.2 mg/kg維持肌松狀態。術后產婦自主呼吸功能、肌力恢復后去除氣管、導管；待神志清醒、生命體征平穩、血氧飽和度正常后將產婦送回病房。1.3 觀察指標 觀察記錄氯胺酮全麻誘導下氣管插管前后、術中取出胎兒時和手術結束時的血氧飽和度、血壓、心率及出血量等呼吸循環功能情況；按阿氏評分(Apgar)法記錄新生兒1、5 min的評分；觀察記錄氯胺酮全麻誘導下術后鎮痛效果和并發癥的發生情況，包括：惡心嘔吐、皮膚瘙癢。

2 結果

2.1 氯胺酮全麻誘導下剖宮產手術對產婦生命體征的影響 術中子宮收縮好，術中出血量約200 ml，輸入晶體液1 000 ml；膠體液羥乙基淀粉1 000 ml；3例血小板計數<40×109/L的產婦在術前30 min給予血小板10 U，其余血小板計數≥40×109/L的產婦均無輸血。產婦在麻醉氣管插管前后、術中取出胎兒時和手術結束時的血氧飽和度非常穩定，收縮壓在插管后與胎兒取出時均高于插管前，差異有統計學意義(P<0.01)，但手術結束時與插管前相比差異無統計學意義(P>0.05)；舒張壓在手術結束時低于插管后與胎兒取出時，差異有統計學意義(P<0.05)，但與插管前相比差異無統計學意義(P>0.05)；心率在插管后與胎兒取出時均高于插管前，差異有統計學意義(P<0.01)，在手術結束時低于插管后與胎兒取出時，差異有統計學意義(P<0.01)，但與插管前相比差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 氯胺酮全麻誘導下剖宮產手術對產婦生命體征的影響

注：與插管前比較，aP<0.01；與插管后比較，bP<0.05；與胎兒取出時比較，cP<0.05。

2.2 氯胺酮全麻誘導下剖宮產手術對新生兒 Apgar評分的影響 新生兒1 min Apgar評分≥7分，2例，其余均≥9 分；新生兒5 min Apgar評分均為10分。

2.3 術后鎮痛效果和并發癥發生情況 術后隨訪72 h，產婦鎮痛效果滿意，無術中知曉；惡心、嘔吐3例，經對癥治療后好轉。

3 討論

剖宮產術中有多種麻醉方法可以選擇，主要有連續硬膜外麻醉、腰硬聯合麻醉、蛛網膜下腔麻醉、氣管插管全身麻醉，但患者有椎管內麻醉禁忌的必須全身麻醉。然而全身麻醉風險較高，主要是大量麻醉藥的應用，可對新生兒神經系統產生較大的毒性作用，同時還有導致新生兒視網膜病變、支氣管發育不良等。因此，在施行全身麻醉時，合理選擇麻醉藥物成為關鍵。

氯胺酮是一種非巴比妥類靜脈麻醉劑，它可以阻斷大腦聯絡徑路和丘腦向新皮層的投射，且隨著血藥濃度升高可以抑制整個中樞神經系統，作用快速，能選擇性抑制大腦及丘腦，靜脈注射后約30 s即產生麻醉效果，麻醉作用持續5～10 min。一般情況下對呼吸和循環系統影響較小[3]。琥珀膽堿為去極化型肌松藥，作用快，持續時間短，靜脈注射后1 min內出現肌松作用，其是一類分子量較大、脂溶性低、容易被膽堿酯酶分解的肌松藥，不易透過胎盤屏障，在常用劑量下，極少向胎兒移行[4]。因此琥珀膽堿常規劑量時較少對新生兒產生負面影響，用于剖宮產術時全麻誘導既可起到充分肌松作用，又減少多呼吸、循環系統的抑制，可安全用于剖宮產術的全麻誘導。本研究結果顯示，產婦在麻醉插管前后及術中胎兒取出時和手術結束時的血氧飽和度非常穩定，收縮壓在插管后與胎兒取出時均高于插管前，但手術結束時與插管前差異無統計學意義(P<0.05)；舒張壓在手術結束時低于插管后與胎兒取出時，但與插管前差異無統計學意義(P<0.05)；心率在插管后與胎兒取出時均高于插管前，在手術結束時低于插管后與胎兒取出時，但與插管前差異無統計學意義(P<0.05)。這說明氯胺酮全麻下行剖宮產對產婦的血壓、心率、血氧飽和度等生命體征的影響不大，較為安全。

產婦在術者消毒、鋪巾完成后，麻醉誘導和手術同步進行，當手術醫生打開產婦腹直肌前鞘后，再靜脈推注肌松藥，可縮短麻醉誘導至胎兒娩出的時間，減少胎兒與麻醉藥物的接觸，減輕全麻時藥物對胎兒的影響。本研究結果顯示，產婦麻醉誘導至胎兒娩出時間均在5 min之內，新生兒5 min Apgar評分均為10分，說明在氯胺酮全麻下行剖宮產保證了新生兒較好的身體狀態，與石春生等[5]研究結果一致。

綜上，氯胺酮全麻誘導下剖宮產手術保證了產婦和新生兒的安全及身體狀態，且并發癥少，值得在基層臨床推廣。

[1] 殷樂群,周先韋.自制腹壁引流管在具有感染高危因素剖宮產切口愈合中的應用[J].安徽預防醫學雜志,2014,12(3):237-238.

[2] 李慶蘭.腰麻-硬膜外聯合麻醉在剖宮產手術中的臨床應用[J]. 中醫臨床研究,2014,4(29):129.

[3] 周斌,夏中元,薛銳,等.七氟醚與氯胺酮在小兒麻醉維持中的薈萃分析[J].中國醫藥導報,2012,9(23):81-84.

[4] 陳緒軍,肖建寧.全麻下剖宮產術的體會[J].臨床麻醉學雜志,2011,27(6):609-610.

[5] 石春生,王允鋒,邵麗娜,等.氯胺酮在高危產婦剖宮產術全麻中對新生兒Apgar評分、血氣及神經行為影響[J].現代中西醫結合雜志,2016,25(29):3288-3290.

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.14.071

2017-02-21)