功能磁共振拓展缺血性腦卒中溶栓時間窗的臨床研究

田止學 錢百成 王寶亮

(1.淮陽縣婦幼保健院 河南 周口 466700； 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院 河南 鄭州 450000)

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功能磁共振拓展缺血性腦卒中溶栓時間窗的臨床研究

田止學1錢百成2王寶亮2

(1.淮陽縣婦幼保健院 河南 周口 466700； 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院 河南 鄭州 450000)

目的 觀察功能磁共振PWI、DWI技術應用于拓展缺血性腦卒中溶栓時間窗的療效和安全性。方法 將100例患者隨機分為影像拓展組(簡稱觀察組)50例和常規時間窗組(簡稱對照組)50例。發病時間小于6 h的均予尿激酶溶栓治療，發病時間大于6 h的，對照組予常規治療，觀察組予PWI+DWI檢查，PWI異常區>DWI異常區，予尿激酶溶栓，PWI異常區

中國是腦血管病的高發區，其中缺血性腦血管病占70%以上。缺血性腦卒中的死亡率、致殘率、復發率高，嚴重影響患者生活質量和健康狀況，給患者家庭和社會帶來了沉重的負擔。溶栓治療是循證醫學證實缺血性腦卒中最有效的治療方法之一，而中國急性缺血性腦卒中溶栓率僅為2.7%，遠低于發達國家的10%。過短的時間窗、人群認知率低、急診反應時間等因素使絕大多數患者延誤了溶栓時機。近年河南中醫學院第一附屬醫院應用功能磁共振技術探索延長的溶栓時間窗，提高了溶栓率，改善了患者預后，顯示了很好的應用前景。

1 資料和方法

1.1 一般資料 100例患者均為2014年1月至2016年10月河南中醫學院第一附屬醫院急診及腦病科住院患者，臨床診斷符合1995年中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議修訂的“各類腦血管疾病診斷要點”[1]，全部經頭腦CT或MRI檢查證實為急性腦梗死。100例患者按照住院順序隨機分為觀察組和對照組，各50例。觀察組：男31例，女19例；年齡為41～71歲，平均(50.12±3.36)歲；發病時間為1.5～16 h，平均(7.34±2.15)h。對照組：男27例，女23例；年齡為40～74歲，平均(52.41±4.01)歲；發病時間為0.4～20 h，平均(7.13±2.41)h。兩組患者的年齡、性別、發病時間、神經功能缺損評分、BI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 按照《中國腦血管病防治指南》[2]溶栓治療適應證，發病6 h以內的患者，兩組均予尿激酶100萬單位加入生理鹽水250 ml，靜脈點滴，30 min內滴完，12 h后予低分子肝素，1次/12 h，同時按2000年廣州全國腦血管病專題研討會《腦卒中的分型分期治療建議草案》，給予抗血小板聚集、改善細胞代謝藥物。發病超過6 h，對照組予抗血小板聚集、改善細胞代謝藥物。觀察組予PWI、DWI檢查，如PWI異常體積>DWI異常體積說明有缺血半暗帶存在，予溶栓治療(同6 h內者)；如PWI異常體積< DWI異常體積，治法同傳統時間窗組。

1.3 安全性指標 血、尿、便常規檢查，心、肝、腎功檢查。溶栓前后檢查血小板計數、凝血四項等。觀察患者溶栓前后病情變化，如懷疑顱內或其他系統出血，及時予頭顱CT等檢查，評估危險程度，制定應對策略，詳細記錄。

1.4 療效性指標 ①溶栓率及臨床療效。②神經功能缺損評分：參照中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議修訂《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)》[3]及臨床療效標準。分別在溶栓前、溶栓后2 h、24 h、7 d、14 d、21 d進行療效評價。③日常生活活動能力(ADL)評分采用BI指數(barthel index，BI)[4]：0～20分為極嚴重功能障礙；21～45分為嚴重功能障礙；46～70分為中度功能缺陷；71～95分為輕度功能缺陷；96～100分為生活自理。分別在溶栓前和溶栓后7、21 d進行療效評價。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，定性資料用χ2檢驗，定量資料用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 溶栓率及臨床療效 觀察組溶栓11例，溶栓率為22%，對照組溶栓3例，溶栓率為6%，觀察組溶栓率高于對照組(P<0.01)。觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

注：治療后7、21 d，與對照組比較，aP<0.05，bP<0.01。

2.2 神經功能缺損程度評分 觀察組治療后各時間點神經功能缺損程度評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

組別n治療前治療后2h24h7d14d21d觀察組5023.17±4.1713.11±6.36cd12.97±7.41cd10.27±7.11cd7.34±6.92cd6.31±6.61cd對照組5022.34±4.3119.77±4.9119.10±4.1715.37±4.1113.31±4.7410.34±4.31

注：與治療前比較，cP<0.01；與對照組同一時間點比較，dP<0.01。

2.3 日常生活能力評分(BI指數) 觀察組治療后7、12 d BI指數均高于對照組(P<0.05)。見表3。

組別n治療前治療后7d治療后21d觀察組5034.13±7.9247.32±11.36ef59.76±13.36ef對照組5033.97±9.1744.27±11.41e51.31±11.31

注：與同組治療前比較，eP<0.01；與對照組同時間點比較，fP<0.01。

2.4 溶栓治療后不良反應 兩組均無明顯不良反應發生。

3 討論

腦缺血早期，缺血核心區周圍尚有存活的腦細胞(缺血半暗帶)[5]，及時溶栓使血管再通，恢復血供，則可以挽救半暗帶中瀕死的腦細胞。但過短的時間窗、人群認知率低、急診反應時間等因素使絕大多數患者延誤了溶栓時機。

近年來研究顯示，應用PWI、DWI指導延長時間窗的溶栓取得了好的療效[6-7]，DWI能夠在急性缺血性腦卒中發病數分鐘內檢測到缺血性改變，異常區通常代表了不可逆性缺血區。PWI可檢測出腦血流灌注狀態，所檢出的異常區大體代表了局部腦缺血的范圍。DWI和PWI不一致區，即PWI顯示的病變范圍大于DWI(PWI異常體積>DWI異常體積)，提示存在可逆性缺血半暗帶。DWI和PWI相結合是在活體上估計缺血半暗帶大小較為理想的方法，因其差值與缺血半暗帶的范圍十分接近[8]，為急性缺血性腦卒中溶栓治療時間窗的個體化提供了可能。

本研究中，觀察組溶栓率、總有效率、神經功能缺損評分、日常生活能力評分均優于對照組(P<0.05)，未見明顯不良反應。綜上，應用功能磁共振PWI、DWI技術指導缺血性卒中溶栓治療，延長了溶栓時間窗，提高了溶栓率，擴大了患者溶栓治療的范圍，有很好的應用前景。

[1] 中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379.

[2] 饒明俐.中國腦血管病防治指南[M].北京:人民衛生出版社,2005:32-33.

[3] 全國第四次腦血管疾病學術會議.腦卒中患者神經功能缺損程度評分標準[J].中華神經科雜志,1996,29(6):381.

[4] Mahoney F T,Barthel D W.Functional evaluation:Barthel Index[J].Md State Med J,1965,14:61-65.

[5] Kogure T,Kogure K.Molecular and biochemical events within the brain subjected to cerebral ischemia(targets for therapeutical intervention)[J].Clin Neurosci,1997,4(4):179-183.

[6] Barber P A,Darby D G,Desmong P M,et al.Prediction of stroke outcome with echoplanar perfusion-and-diffusion-weighted MRI[J].Neurology,1998,51:418-426.

[7] Baird A E,Schlaug G,Siewert B,et al.Magnetic resonance perfusion-diffusionmismatch in acute human stroke:relation to ischemic lesion enlargement[J].Stroke,1997,28:242.

[8] Baird A E,Beufield A,Schlaug G,et al.Enlargement of human cerebral ischemiclesion volumes measured by diffusion-weighted magnetic resonance imaging[J].Ann Neurol,1997,41(5):581-589.

王寶亮,E-mail：wang_baoliang@163.com。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.14.017

2017-02-20 )