2016年醫院門診成人處方合理性分析

韓 莉，張 靜，苗 忠，何欣欣，石祥奎

（江蘇省徐州市婦幼保健院，江蘇 徐州 221009）

·合理用藥·

2016年醫院門診成人處方合理性分析

韓 莉，張 靜△，苗 忠，何欣欣，石祥奎

（江蘇省徐州市婦幼保健院，江蘇 徐州 221009）

目的 促進臨床合理用藥。方法 抽取2016年門診成人處方72 366張進行合理性點評。結果 每張處方平均用藥2．72種，平均用藥金額188．94元，注射劑處方比例10．89%，抗菌藥物處方比例18．42%，雌孕激素處方比例57．10%，處方合理率98．30%。不合理處方1 230張，主要分布在生殖醫學門診（27．72%）、婦科門診（19．02%）、宮頸疾病門診（14．55%）；其中不規范處方845張（68．70%），主要表現為用藥藥品超過規定量未注明原因、診斷不規范或不全、處方醫師未簽名或未蓋章、處方醫師簽名與留樣不一致；用藥不適宜處方372張（30．24%），主要表現為用法與用量不適宜、適應證不適宜、遴選的藥品不適宜；超常處方13張（1．05%），主要表現為超說明書用藥。結論 該院2016年門診成人處方合理率高，但仍存在少量問題，建議加強醫師對處方書寫及藥品相關知識培訓；提升藥師專業知識及技能水平，加強處方審核；加強與門診醫生地溝通，及時準確地傳達最新藥品信息；完善處方點評系統，提高門診處方質量，促進安全、合理用藥。

門診；處方；處方質量；合理用藥

處方是醫師在診療活動中為患者開具的，由藥師審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書，具有法律效應[1]。處方質量是醫療質量的重要組成部分，也是醫院藥學服務的重要組成部分，直接反映醫療機構用藥水平。處方真實地記錄了醫師在整個醫療過程中存在的問題[2]，其合理性關乎患者用藥的安全、有效和經濟[3]，不合理處方不僅影響臨床療效，而且可能危害患者生命安全并產生醫療糾紛。處方點評有利于提高門診處方質量，促進合理用藥，保障患者用藥安全。2007年以來，國家衛生計生委相繼頒布實施了《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范（試行）》，其中詳盡闡述了處方點評的重要性及必要性，并規定了處方點評的各項內容。我院為婦幼專科醫院，門診成人就診患者以孕婦、哺乳期婦女、不孕不育患者、慢性婦科疾病患者居多。為了解處方質量及處方點評系統的穩定性，筆者抽取我院2016年全年門診成人處方72 366張，分析不合理用藥類別、原因及改進措施，以促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全。現報道如下。

1 資料與方法

隨機抽取我院2016年1月至12月每月連續10 d的門診成人處方72 366張進行點評。依據《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范（試行）》《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》《抗菌藥物臨床應用指導原則》，參考藥品說明書、《新編藥物學》《婦產科學》等資料對處方用藥合理性進行點評，并分析不合理用藥的原因及改進對策。

2 結果與分析

2．1 結果

處方點評總體情況見表1。不合理處方科室分布情況見表2。可見，不合理處方主要分布在生殖醫學門診、婦科門診、宮頸疾病門診。我院就診成人患者多為孕產婦、不孕不育患者，用藥較特殊，且療程較長，婦科患者尤其是慢性盆腔炎患者需長期用藥，宮頸疾病患者如人乳頭瘤病毒（HPV）感染患者需按療程長期用藥，加之男性科患者多為不育患者，用藥療程也較長，等等，易出現不合理用藥。產科門診不合理處方較少，是因為患者大都為正常產檢的孕婦，即使有缺鈣、貧血、甲狀腺功能低下等情況，也需兼顧疾病及對胎兒的影響，因此，醫師選擇藥品較謹慎，需要用藥者較少，而且給藥劑量、方法、療程均較謹慎。

表1 2016年我院處方點評總體情況

不合理處方類型分布：不合理處方共 1 230張（1．70%），與其他醫院報道的合理用藥水平相當[4－6]，表明我院門、急診處方基本合理。其中，不規范處方845張，占不合理處方數的68．70%，主要表現為用藥超過規定量未注明原因，診斷不規范或不全，處方醫師未簽名或未蓋章，處方醫師簽名與留樣不一致；用藥不適宜處方372張，占不合理處方數的30．24%，主要表現為用法與用量、適應證及遴選的藥品不適宜；超常處方13張，占不合理處方數的1．05%，主要表現為超說明書用藥。

2．2 分析

2．2．1 處方點評總體情況

處方不僅能反映醫師的診療水平，還能體現醫院的醫療質量，自2010年國家衛計委開展抗菌藥物專項整治活動以來，該類藥物的合理應用得到廣泛重視。我院2016年1月至12月單張處方平均用藥2．72種，與世界衛生組織（WHO）要求的發展中國家醫療機構1．6～2．8種[1]一致；門診成人抗菌藥物的平均使用率為18．42%，符合《抗菌藥物使用原則》對于婦幼保健專科醫院門診抗菌藥物使用率小于20%的規定，且低于一些婦幼專科醫院[2]。

表2 不合理處方科室分布情況

我院門診成人注射劑使用率一直較低，2016年僅為 10．89%，與 WHO制訂的發展中國家 13．4%～24．1% 的標準[2]相符。其中，2016年7月1日衛計委規定門診禁止成人使用抗菌藥物輸液以來，我院立即執行，且收效明顯，當年下半年成人注射劑使用率較上半年明顯下降，目前仍在用的注射劑主要為不孕癥及先兆流產患者使用的皮下、肌肉注射劑，如尿促性腺激素、絨毛膜促性腺激素、黃體酮注射劑等，真正節約了醫藥資源，減少了患者的經濟負擔，同時大大降低了患者靜脈用藥的風險。

表3 不合理處方類型分布

基本藥物具有療效好、價格低的特點，優先使用基本藥物是國家的政策要求[7]。但點評中發現，2016年我院門診基本藥物使用率不高（14．43%），低于一些婦幼保健專科醫院水平[3]，可能是由于我院部分醫師對基本藥物政策和基本藥物目錄了解不夠全面，未意識到臨床使用基本藥物的必要性，接下來，我們將加強基本藥物知識培訓，并繼續堅持點評，進一步提高基本藥物的使用率。

“看病貴”一直是民眾及社會關注的問題，2016年我院門診成人處方平均金額為189．4元，高于其他醫院的水平[2]，這與我院不孕不育專科在蘇北地區知名度較高，門診患者中助孕患者較多，其使用的雌孕激素以及一些促排卵藥物均為進口藥，單價比較貴，且使用療程較長有關。

2．2．2 不合理處方原因分析

1)不規范處方

2015年我院升級了醫院信息管理系統（HIS），處方升級為電子處方，處方質量大大提高，處方字跡潦草難以辨認、處方格式不規范、藥品名稱不規范等現象基本消失，目前不規范處方主要表現為以下3方面。

處方診斷不全：如診斷為“正常妊娠監測”開具生血寧片、蒲地藍口服液或左旋甲狀腺素鈉；診斷為“腸炎”開具鈣劑；診斷為“體檢”開具三味止癢洗劑；診斷為“早孕”開具抗菌藥物或黃體酮膠丸等。

處方超過規定量而未注明原因：主要出現在生殖醫學門診、婦科門診、宮頸疾病門診、男性科門診中，如一次性為不孕癥患者開具20 d用量雌激素；一次性為子宮肌瘤患者開具14 d用量桂枝茯苓膠囊，一次性為HPV感染患者開具30 d用量重組人干擾素α－2b陰道膠囊，一次性為男性弱精癥患者開具30 d用量復方玄駒膠囊等。《處方管理辦法》規定，門診處方藥物一般僅限7 d用量，如為慢性病、老年病或特殊情況需延長用藥時間，應注明理由。

未按相關規定開具抗菌藥物：《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第84號）規定，門診一些小手術，如人工流產、放置或取出宮內節育器、宮頸活檢術等，需預防性使用抗菌藥物，首選抗菌譜廣、安全性高、不良反應小的非限制使用級抗菌藥物，如第1代、第2代頭孢菌素類（包括頭孢氨芐等），而臨床卻把頭孢地尼、頭孢丙烯等限制使用級抗菌藥物作為常用抗菌藥物常規預防使用，與上述規定不符。少數醫生為單純上呼吸道感染及盆腔粘連患者開具抗菌藥物，不合理，因為上呼吸道感染病原體通常是病毒，無需使用抗菌藥物[8]；而盆腔粘連一般無病原感染指征，首選物理治療，其次可考慮手術治療或中藥治療，不必常規使用抗菌藥物[9]。

2)用藥不適宜處方

適應證不適宜：如為黃體功能不全患者開具復合維生素片，為診斷為宮頸機能不全患者開具三味止癢洗液，為診斷為流產后患者開具復方玄駒膠囊等。

遴選藥品不適宜：如為扁桃體炎患者開具奧硝唑膠囊，為細菌性陰道炎患者開具克霉唑陰道片等。細菌性陰道炎致病菌以厭氧菌居多，常選用甲硝唑片對癥治療，而克霉唑陰道片主要用于陰道真菌感染，如霉菌性陰道炎等。特殊人群用藥更應該謹慎，個別醫生為妊娠期膽汁淤積癥患者開具頭孢泊肟酯干混懸劑口服治療細菌性感染，而該藥說明書明確提示會引起膽紅素升高[10]。

用法用量不適宜：占比較大，其中用法不合理多為用藥頻次不合理，如頭孢美唑及頭孢他啶每日給藥1次不合理，因為頭孢菌素類呈時間依賴性，其抗菌作用與血藥濃度的高低關系不密切，而與血藥濃度不低于最低抑菌濃度的時間有關，一般需1日多次給藥以維持足夠的血藥濃度（注射用頭孢曲松鈉除外）[11]；用量不合理多為用量超標，如黃柏洗液，說明書規定，用于婦科疾病時，每日1次，1次10 mL，加溫水稀釋至100 mL使用，如未稀釋直接使用100 mL該洗液則用量過大；黃體酮膠丸每天用藥3次，1次2丸（100 mg／丸）也是錯誤的，因其說明書中規定，該藥用于先兆流產時，每日用量應為200～300mg，分1～2次服用，每次劑量不超過200mg；再如蒲地藍消炎口服液每日使用3次，1次20 mL也屬超量，因其說明書中規定的用法為每日3次，1次10 mL。合適的給藥間隔和給藥劑量對于確保療效及避免藥品不良反應有重要作用，臨床醫師應根據藥品說明書或指南推薦的用法、用量開具處方，如因病情需要改變用法用量，建議處方醫師再次簽名確認。

重復給藥：如為霉菌性陰道炎患者同時開具克霉唑陰道片（外用）、硝呋太爾片（口服）、氟康唑膠囊（口服）、黃苦洗液（外洗），該病主要致病菌為白色念珠菌，治療首選可局部陰道給藥的短療程、抗真菌藥物，如克霉唑栓或陰道片、硝酸咪康唑栓。不能耐受局部用藥的未婚婦女及不愿采用局部用藥者方可選用口服藥物，如氟康唑膠囊或伊曲康唑膠囊[12]。過度的重復用藥會增加藥品不良反應，造成藥源性傷害，還會增加門診處方金額，加重患者的經濟負擔。

3)超常處方

無適應證用藥：如為皰疹性咽峽炎患者、乳腺增生患者開具抗菌藥物，前者為病毒感染性疾病，后者為內分泌性疾病，均無使用抗菌藥物的指征。

為同一患者開具至少2種藥理作用相同的藥物：如為先兆流產患者同時開具黃體酮膠丸、黃體酮注射劑、地屈孕酮片，三藥均屬孕激素，其中前兩者主要成分一樣，僅劑型不同，后兩者藥理作用相似。重復給藥會增加患者的經濟負擔及不良反應發生率，違反了“安全、經濟、有效、適當”的用藥原則。

超說明書用藥：超說明書用藥是指藥品使用的適應證、給藥方法或劑量不在藥品監督管理部門批準的說明書范圍內的用法[13]。我院超說明書用藥表現為，適應證超說明書，如戊酸雌二醇用于早孕保胎患者；給藥途徑超說明書，如地屈孕酮片陰道給藥、米索前列醇片陰道給藥；用量超說明書，如肌肉注射黃體酮注射劑100 mg，每日1次，等。對此，我院2016年1月制訂了超說明書用藥的相關規定，包括申請書、申報流程、知情同意書、專家論證書等，進一步規范臨床合理用藥，保障患者安全用藥。

3 小結

自從2015年我院更新了HIS系統，運用IT技術手段，編制符合本單位要求的合理用藥軟件[14]，如處方點評系統和抗菌藥物管理系統，處方質量穩步提升，藥師用藥有據可依，有效減少了藥物治療的安全隱患[15]。本研究結果顯示，我院門診成人用藥大多合理，但處方仍有診斷不規范，醫師未簽字或蓋章，孕激素類藥物聯合使用，超量處方未注明原因（如HPV感染療程用藥、不孕癥患者療程用藥、先兆流產患者療程用藥）等問題，處方質量有待進一步提高。對此，我院開展了專科點評，如生殖醫學門診專項點評，先兆流產患者專項點評、HPV感染專項點評等，重點專科重點疾病個別醫生進行點評。

處方點評能防止藥物濫用，減少資源浪費，降低患者的醫療費用，有效提高治療質量[16]，還可促進醫師提高處方質量，更重要的是，可將不合理處方點評結果及時反饋給處方醫師及調劑藥師，從而不斷提升醫師合理用藥意識和自律性；督促藥師加強相關業務學習，不斷拓展自身的知識量，包括藥品藥理特性、藥代動力學、藥物相互作用、藥品不良反應等信息，繼而提高審方水平，將“事后點評”變“事前審核干預”，做到實時點評，保障患者的用藥安全。

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Rationality of Adult Prescriptions in Outpatient Service in a Hospital in 2016

Han Li，Zhang Jing，Miao Zhong，He Xinxin，Shi Xiangkui
（Xuzhou Maternity and Child Heath Care Hospital，Xuzhou，Jiangsu，China 221009）

Objective To promote rational drug use．M ethods Totally 72 366 adult prescriptions in outpatient service in 2016 were collected for rational review．Results The average kinds of drugs of each prescription was 2．72，the average sum of medication was 188．94 yuan，the proportion of injection prescription was 10．89%，the proportion of antibacterial prescription was 18．42%，the proportion of estrogen and progestin was 57．10%，and the rate of prescription was 98．30%．Therewere 1 230 irrational prescriptions，mainly distributed in reproductive medicine clinic（27．72%），gynecology clinic（19．02%）and cervical disease clinic（14．55%），in which，845 prescriptions（68．70%）were not standardized，mainly for the drug dosage exceeded the prescribed amount and the reason didn′t indicated，the diagnosis wasn′t standard or incomplete，the doctor′s signature wasn′t signed or sealed，and the doctor′s signature was inconsistent with the sample；372 prescriptions（30．24%）were unsuitable for medication，mainly for inappropriate use and dosage，unsuitable indications，and unsuitable drugs；13 prescriptions（1．05%）were supernormal，mainly for the use of over instruction．Conclusion The rational rate of outpatient prescriptions for adults in the hospital in 2016 was high，but there are still a few problems，the training for physician′s prescription writing and drug related knowledge should be strengthened；the pharmacist′s professional knowledge and skills should be improved and the prescription examination should be strengthened；communication with the outpatient doctor should be strengthened to deliver the latest drug information timely and accurately；the prescription review system should be improved and prefected in order to improve the quality of outpatient prescriptions，and promote safe and rational use of drugs．

utpatient；prescription；quality of prescription；rational drug use

R951；R969．3

A

1006－4931(2017)14－0085－04

2017－03－06；

2017－04－06)

10．3969／j．issn．1006－4931．2017．14．031

韓莉，女，漢族，江蘇徐州人，大學本科，主管藥師，研究方向為醫院藥學，（電話）0516－83907198。

△通訊作者：張靜，女，漢族，江蘇徐州人，碩士研究生，主管藥師，研究方向為臨床藥學，（電子信箱）zhangjing0861＠163．com。