胸腰段骨折后椎體高度恢復的影響因素探討*

鐘傳禮，翁 玄，龐 斌，周 鋒，程永生，朱世卿

（重慶市渝北區人民醫院，重慶 401120）

·臨床研究·

胸腰段骨折后椎體高度恢復的影響因素探討*

鐘傳禮，翁 玄，龐 斌，周 鋒，程永生，朱世卿

（重慶市渝北區人民醫院，重慶 401120）

目的 探討脊柱骨折后致椎體后凸畸形及椎體高度丟失的影響因素及防治措施。方法 回顧性分析醫院近10年收治的200例不同類型椎體存在不同程度塌陷的脊柱骨折患者的治療方法。分為傳統保守治療組（非手術組）46例和手術治療組154例，其中手術治療組又分為椎弓根釘內固定術組（45例）、椎弓根釘內固定＋經椎弓根植骨術組（56例）、經皮椎體成形術組（53例）。比較4種治療方式對椎體骨折后椎體高度恢復的影響。結果 相比非手術治療，手術治療的傷椎高度得到了有效恢復（P＜0．05）。結論 椎體骨折的不同治療方法各有優缺點，經椎弓根植骨術及椎體成形術對于恢復、維持椎體高度，減少功能損害更有效且有益。

脊柱骨折；椎體高度；椎弓根植骨；椎體成形術

脊柱骨折后患者脊柱后凸畸形，椎體高度丟失，穩定性喪失，伴發脊髓、馬尾神經損傷，合并骨質疏松、老年性心肺血管疾病等，更增加了診治的難度。隨著脊柱外科學的發展，醫學界對脊柱外傷骨折的治療手段越來越多，矯正畸形、穩定脊柱、恢復椎體高度、改善生存質量、減少病殘病死率一直是臨床研究的主要目標。本研究中回顧性分析了我院近10年收治的200例不同類型椎體存在不同程度塌陷的脊柱骨折患者所采用的4種治療方法，發現積極的手術干預，采用椎弓根釘固定＋植骨及椎體成形術對于恢復、維持椎體高度，減少功能損害更加有益?，F報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

收集近10年醫院收治的200例胸腰段脊柱骨折患者病歷資料進行回顧性分析。200例患者中，男110例，女90例；年齡17～90歲，平均47歲；骨折部位T9～L5；骨折類型為單純壓縮性骨折96例，爆裂性骨折67例；合并骨質疏松47例，高齡骨質疏松患者多合并各種內科疾患；術前均常規行神經系統體格檢查、實驗室檢查及影像學檢查；按Frankel分級，Ⅲ級12例，Ⅳ級60例，Ⅴ級128例。按是否手術分為2組，A組為傳統保守治療組(非手術組，46例)；B組為手術治療組（154例），其中又分為椎弓根釘內固定術組（B1組，45例），椎弓根釘內固定＋經椎弓根植骨術組（B2組，56例）、經皮椎體成形術組（B3組，53例）。

1．2 方法

1．2．1 A組

共46例，為不愿手術或無絕對手術指征住院患者，采用傳統臥硬板床，腰部墊枕及腰背肌鍛煉，臥床4～12周后腰圍或支具保護下床。

1．2．2 B組

B1組：共45例。予全身麻醉，俯臥位，腹部懸空，通過體位適當復位傷椎，常規消毒鋪巾，C型臂X線機確定傷椎，以傷椎椎體為中心作后正中切口，通過多裂肌間隙暴露受傷椎骨及上下相鄰的椎體棘突、橫突關節突等結構，自傷椎上下節段人字棘開槽鑿孔，擰入椎弓根螺釘，上連接棒撐開或加壓固定，需行減壓者先行椎板減壓，留置引流管并關閉切口，術畢。

B2組：共56例，行椎弓根釘內固定＋經椎弓根植骨術。椎弓根釘內固定術方法同B1組，根據術前CT結果，選相對完整一側置釘，另一側建立椎弓根骨性通道植骨，通過C型臂X線機確定置釘的方向及位置。將非植骨側連接棒折彎后置入頂鎖椎弓根螺釘的U形凹槽內，適當撐開后最大程度恢復傷椎的高度，緊固所有裝置鎖，再經傷椎椎弓根骨性通道植入同種異體骨骨粒，填滿傷椎體復位后遺留的空腔，最后再植入椎弓根釘，安放按正常生理曲度預彎的連接棒，C型臂X線機確保雙側終板處于水平位置，鎖定內固定系統，留置引流管并關閉切口。

B3組：共53例，行經皮椎體成形術。均采用單側椎弓根入路，術前給予鎮痛藥物?；颊呷「┡P位，將胸部和恥骨聯合部墊高，進行適當手法復位，使胸腰段適當過伸，達到術中體位復位目的。C型臂X線機確認傷椎位置后，在傷椎棘突向外4～5 cm處標記，常規消毒鋪巾，以普魯卡因作局部浸潤麻醉，于穿刺標記點作縱形約0．5 cm切口，將穿刺針在C型臂X線機引導下（傾角度35°～45°），斜向椎弓根部穿刺，當穿刺針于C臂X線機側位顯示到達椎體后壁前方3～5 mm時停止，拔出導針，建立工作通道，進行攻絲（至椎體前1／3處），球囊送入工作通道，直至傷椎中心，充分撐開壓縮椎體。調制骨水泥，至黏稠狀，取出球囊，在C型臂X線機監視下，向傷椎推注骨水泥，骨水泥擴展至椎體后緣時停止推注，待骨水泥完全凝固后將導管拔出，穿刺孔貼敷貼，術后觀察5～10 min，無異常后送回病房。

2 結果

患者均持續隨訪2～22個月，A組治療1周后及下床前X線攝片了解椎體恢復情況；B組手術治療術中及術后立即攝片，術后前3個月每月攝片復查。通過相應方式干預后，A組與B組患者傷椎椎體前緣高度比值、Cobb角比較，差異有統計學意義（P＜0．05）；A組傷后1年傷椎椎體前緣高度，Cobb角與下床前比較，差異有統計學意義（P＜0．05）；B組各亞組中，術后1月和術后1年傷椎椎體前緣高度比值、Cobb角與術前比較，B2組、B3組差異均無統計學意義（P＞0．05），而B1組差異有統計學意義（P＜0．05）。結果詳見表1和表2。

表1 A組患者觀察指標比較（X±s，n＝46）

表2 B組中各亞組觀察指標比較（X±s）

3 討論

對于脊柱骨折后采用何種治療方式矯正畸形、穩定脊柱、恢復椎體高度及功能、改善生存質量、減少病殘病死率，臨床有不同的認識。隨著現代脊柱外科學的發展，新的理論、概念及新技術的應用，各類脊柱損傷分型特別是近年對骨質疏松的認識加深，以及微創技術等，脊柱外科醫生的認識有待進一步提高。

非手術治療主要有患者利用身體姿勢進行復位、臥床休息和功能康復[1]等，對不愿手術及年齡較大、身體情況不允許手術的患者有一定效果，能在一定程度上恢復傷椎高度。但對于長時間臥床治療的患者，有發生血栓栓塞和心肺并發癥等的可能，且對患者的早期功能康復也不理想。同時隨著治療后期脊柱的負重，傷椎會發生進一步的楔變，導致遲發性局部后凸畸形，出現神經組織受壓的可能。

目前胸腰椎骨折常用的治療方法是經典的后路手術[2]。后入路解剖簡單，出血少，創傷小，操作容易，適用范圍廣。對于椎管前方壓迫少于50%的胸腰段骨折，后路整復器械的正確使用，可使骨塊滿意地間接復位，咬除椎板可使椎管后外側減壓。后路手術主要是恢復椎體輪廓和高度。早期使用的棘突鋼板由于生物力學方面的明顯缺陷，即僅僅固定了脊柱的后路，對主要損傷了中柱、前柱的脊柱骨折沒有任何復位作用，因此目前各國對棘突鋼板均棄之不用。20世紀60年代后期，后路矯形內植物得以迅速發展。但不管采用何種內固定器械，與傳統的Harrington技術相比，一般能達到手術創傷小、椎體高度恢復滿意、融合節段短、內固定物堅強的要求。

椎弓根釘內固定術臨床應用較廣泛，是借助附著于傷椎前縱韌帶、后縱韌帶及纖維環在椎弓根釘棒撐開過程中的牽拉作用而完成的，可對椎體進行三維矯形及三維固定，有效恢復椎體高度，矯正畸形；雖然撐開復位能恢復椎體高度，但椎體內骨小梁支架結構并未同時恢復，會形成椎體內蛋殼樣改變[3]。加上骨折椎體上下方椎間盤的破壞，使前中柱喪失了結構上的完整性，并不能承受正?？v向壓縮負荷；椎弓根螺釘固定系統位于脊柱后方，前方缺乏有效支撐，兩者是發生脊柱前方高度和后凸畸形矯正丟失的力學基礎。如不能及時重建或恢復，即使牢靠的后路內固定也會疲勞失敗，內固定物取出后會出現塌陷和矯正度丟失[4]。Stulik等[5]發現，晚期矯正丟失多發生在內固定去除后的3個月內，活動過早、過多是導致矯正丟失的直接原因，骨質疏松則是矯正丟失的高危因素。早期下地活動既可使金屬內固定疲勞，發生螺釘斷裂、彎曲或連接處松動，又可發生螺釘－骨界面松動，導致骨折復位的椎體在未愈合前受壓而再次塌陷。此外，螺釘置入位置欠佳、內固定缺陷、未正確選擇和使用內固定、植骨融合不當等都是矯正丟失的原因[6]。椎弓根釘復位的韌帶牽拉作用能較好地恢復椎體前后壁及周圍結構的高度，但無法使壓縮下陷的終板中心區域復位，椎間盤可再次陷入椎體內導致椎間隙狹窄，這是造成短節段椎弓根釘內固定術后椎間隙高度丟失的主要原因[7]。

在發現單純椎弓根釘內固定術去除內固定后出現椎體塌陷、矯正度丟失、后凸畸形重現等并發癥的原因后，有學者考慮經椎弓根植骨術將碎骨塊植入椎體內。張貴林等[8]使用椎體復位器使塌陷的椎體復位，同時進行椎體內植骨治療25例脊柱胸腰段爆裂型骨折的中老年患者，結果顯示，骨折均達到滿意復位并愈合，矢狀位指數從傷前的53%恢復至術后的98%，且未發生內置物斷裂和螺釘松動現象，也無復位丟失現象。楊操等[9]報道通用脊柱系統(USS)復位內固定結合經椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂性骨折27例，通過手術復位，結果椎體成角、上下終板成角、椎體前緣高度與正常高度的比值均明顯改善，術后隨訪無明顯變化，無1例發生內固定失敗。故認為經椎弓根植骨至椎體，可填充椎體骨折復位遺留的骨缺損，同時可將中部塌陷的椎體終板復位，防止椎間盤髓核組織再次陷入椎體內，有效地防止了內固定失敗以及脊柱骨折復位丟失和后凸畸形。

骨質疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF）在臨床非常常見，也是骨質疏松癥最常見的并發癥，明顯影響患者生存和生活質量。傳統的治療方法包括保守治療和手術治療，保守治療需要長時間的臥床休息、服用止痛藥物和支具制動，容易造成肌肉的廢用性萎縮，導致骨質的進行性脫鈣等并發癥的發生，使骨質疏松進一步發展，造成惡性循環。傳統治療選擇椎弓根釘技術，由于骨質疏松患者椎體內骨礦密度己明顯降低，椎體抗壓強度和椎弓根的握持力己明顯減弱，骨密度降低導致骨與螺釘界面質量不佳，容易引起術后內固定失敗。同時，老年人常常合并有各種不同的基礎疾病，使傳統治療更加的困難。1984年法國的Deramond等首次將經皮椎體成形術應用于臨床[10]，1994年在美國得以推廣，并應用于治療OVCF[11]。經皮椎體成形術具有微創、快速緩解疼痛、椎體復位較好、可改善運動功能及并發癥少的優點，有文獻報道其治療骨質疏松性椎體骨折并發癥的發生率低于1%；能較好地矯正椎體骨質疏松性骨折的后凸畸形，修復塌陷，并有效恢復椎體的高度，迅速緩解疼痛；手術操作時間較開放手術大大縮減，手術切口短，患者恢復快，術中出血量大大減少[12－13]。對于骨質疏松老年患者，經皮椎體成形術能有效降低手術風險，且能最大程度地保留腰椎各節段的活動度，可有效恢復椎體高度，重建椎間隙的界限[14]。椎弓根釘內固定聯合經皮椎體成形術治療脊柱爆裂性骨折，可有效恢復受壓塌陷的終板的正常位置及填充椎體高度恢復后前柱間隙，重建椎間隙的解剖界限；避免因內固定發生疲勞斷裂和去除內固定后后凸畸形重現的發生[15]。因此，椎體成形術用于治療外傷致椎體骨折前景良好。

然而，上述各種方式手術后，椎體高度或多或少有所丟失，并會對患者功能康復造成不同程度的影響，因此有必要對不同年齡及不同程度類型的椎體骨折進行臨床研究，找尋更為合理、有效的治療方案。

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Influencing Factors of Vertebral Height Recovery After Thoracolumbar Fracture

Zhong Chuanli，Weng Xuan，Pang Bin，Zhou Feng，Cheng Yongsheng，Zhu Shiqing
（Department of Orthopedics，The People′s Hospital of Yubei District，Chongqing，China 401120）

Objective To investigate the influencing factors of vertebral kyphosis and loss of vertebral height after thoracolumbar fracture，and tits prevention and treatment measures．Methods A retrospective analysis was performed on 200 spinal fractures patients with different degrees of collapse in different types of vertebral bodies admitted to our hospital in ten years．The patients were divided into traditional conservative group（non－operation group，46 cases）and the operation group（154 cases），and the operation group was divided into internal transpedicular fixation group（45 cases），internal transpedicular fixation ＋ vertebral pedicle bone graft group（56 cases）and percutaneous vertebroplasty group（53 cases）．The effects of 4 methods on the recovery of vertebral height after vertebral fracture werecompared．Results Compared with non－operation group，thevertebralheight of the operation group waseffectivelyrestored（P＜0．05）．Conclusion Different treatment methods for vertebral fractures have their respective advantages and disadvantages，the methods of vertebral pedicle bone graft and percutaneous vertebroplasty are more effective and beneficial for recovery，maintenance of vertebral height，and reduction of functional impairment．

spinal fractures；vertebral height；vertebral pedicle bone graft；vertebroplasty

R683．1；R982

A

1006－4931(2017)14－0023－04

2017－03－09；

2017－04－02)

10．3969／j．issn．1006－4931．2017．14．008

重慶市醫學科研計劃項目[20142182]。

鐘傳禮（1964－），男，副主任醫師，研究方向為脊柱外科、創傷外科疾病的診治，（電話）023－61802507（電子信箱）2825923038＠qq．com。