論醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管

于海靜

摘要：醫(yī)療服務(wù)是現(xiàn)代社會的一項重要公共事業(yè)，對社會疾病的治療和護理起到了良好的作用。但是目前市場上醫(yī)療機構(gòu)復(fù)雜多樣、醫(yī)療人員素質(zhì)水平參差不齊，很多醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量達(dá)不到實際標(biāo)準(zhǔn)。而醫(yī)療保險的設(shè)立，作為第三方引入醫(yī)療服務(wù)市場，對醫(yī)療服務(wù)能夠起到良好的制衡與監(jiān)管的作用。本文主要概述了醫(yī)療費用支付與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的關(guān)系，并基于此分析了醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險 醫(yī)療服務(wù) 制衡與監(jiān)管

引言

隨著社會的進步與發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)市場在不斷地發(fā)展和壯大，與此同時，醫(yī)療服務(wù)市場也具有了更多的不確定性和復(fù)雜性。在醫(yī)療市場上引入醫(yī)療保險，能夠讓醫(yī)療保險作為第三方去制衡與監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)，推動醫(yī)療服務(wù)向健康、高效的方向發(fā)展。隨著經(jīng)濟體制的轉(zhuǎn)型，我國醫(yī)療保障體制也逐漸走向了社會醫(yī)療保險模式，“全民醫(yī)療保障”變成了時代的新寵。然而在發(fā)展過程中，經(jīng)常出現(xiàn)實際醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量達(dá)不到醫(yī)療費用水平，因此，如何制衡與監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)，成了目前醫(yī)療市場上的一個關(guān)鍵問題。

一、醫(yī)療費用支付與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的關(guān)系

國家的醫(yī)療衛(wèi)生體系在一定程度上決定著醫(yī)療衛(wèi)生體系功能的發(fā)揮，世界各國都通過采取不同的醫(yī)療衛(wèi)生體系模式，來制衡和監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)，但是依然存在著“供方誘導(dǎo)需求”和“過度醫(yī)療”的現(xiàn)狀。我國在2009年提出采取社會保險的衛(wèi)生體系模式，但是無論是國內(nèi)還是國外，在醫(yī)療保險的認(rèn)識上，都只是基于醫(yī)療費用的支付來進行的。目前，社會各界普遍認(rèn)為，社會醫(yī)療保險基本都只是一種資金籌集和風(fēng)險分擔(dān)機制。然而，除此之外，社會醫(yī)療保險還是一種提供服務(wù)和監(jiān)管的衛(wèi)生體系。隨著社會醫(yī)療保險模式的推進，我國的醫(yī)療保險必須要起到一定的作用，對社會醫(yī)療服務(wù)做出制衡和監(jiān)管。我國新醫(yī)改在談判機制、支付機制和評價機制等方面都有了一定的規(guī)劃，通過強化監(jiān)管、完善支付機制、積極探索新的機制，并建立起良好的獎勵與懲戒并重的有效機制。可以說，醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管是持續(xù)不斷的動態(tài)過程，通過優(yōu)化制衡與監(jiān)管機制，能夠良好的發(fā)揮醫(yī)療保險的約束和協(xié)調(diào)功能，有效提高醫(yī)療服務(wù)水平，推動醫(yī)療服務(wù)的進步和發(fā)展。

二、醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管

醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)關(guān)系緊密，在當(dāng)前階段，醫(yī)療保險的功能普遍被當(dāng)作一種資金籌集和風(fēng)險分擔(dān)機制，醫(yī)療保險的服務(wù)和監(jiān)管作用并沒有得到必要的認(rèn)知和應(yīng)用。為了提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平，必須要做出一定的改革。

（一）構(gòu)建談判機制

作為醫(yī)療保險制度的重要組成部分，醫(yī)療保險談判機制是醫(yī)療服務(wù)購買方與提供方通過談判，就服務(wù)范圍、價格、標(biāo)準(zhǔn)以及付費方式等內(nèi)容達(dá)成協(xié)議，明確雙方的責(zé)、權(quán)、利的一種制度安排，談判機制的構(gòu)建工作對于推動醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進步意義重大。要構(gòu)建好談判機制，就要注重兩點重要影響因素。第一點，要做好對有關(guān)行政部門權(quán)力的管理工作。當(dāng)前情況下，我國的醫(yī)療保險體制依然沒有健全。因此，要做好人社部門和衛(wèi)生部門兩個部門的權(quán)力分管，做好制衡工作。第二，要做好對有關(guān)行政部門利益的協(xié)調(diào)工作。要構(gòu)建好談判機制，必定會涉及到多個相關(guān)部門，部門間相互協(xié)作和制衡，明確各部門的相關(guān)利益，保障談判機制的順利構(gòu)建。

（二）改革支付機制

不管是以前的認(rèn)知，還是現(xiàn)在的社會觀點，支付機制一直是醫(yī)療保險的重要組成部分，并且在日常生活中，支付機制占據(jù)著越來越重要的地位。當(dāng)前我國運用的支付機制主要是按病種付費和按人頭付費等支付機制。鑒于支付方式的優(yōu)劣性，我國當(dāng)前的支付方式已經(jīng)趨向于向多種支付方式轉(zhuǎn)變，而具體采用的支付方式，要與當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況相結(jié)合，創(chuàng)造出既符合當(dāng)?shù)貤l件，又能有效推動支付機制發(fā)展改革的良好支付方式。

由于醫(yī)療保險的支付方式涉及到一定量的資金，所以在醫(yī)療保險的支付機制改革時，一定要注重協(xié)商談判的處理以及實際測定的科學(xué)性。醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的重要一環(huán)，在實際工作中，一定要做到實事求是，做到誠信為醫(yī)，絕不能因為蠅頭小利而采取不正當(dāng)手段，進而破壞了資源的配置。同時，對醫(yī)療保險的支付測定時，一定要事先規(guī)定好評判標(biāo)準(zhǔn)，要保證嚴(yán)格、公平、公正，要與我國實際情況和地方實際情況相符，推動支付機制的改革。

（三）建立評價機制

由于專業(yè)知識方面的缺失，在對醫(yī)療服務(wù)的評價方面顧客往往不能進行良好的評價，而醫(yī)療服務(wù)的提供方當(dāng)然是站在主觀的立場上對自己進行評價。因此，醫(yī)療保險的作用尤為重要，它可以憑借專業(yè)的知識和信息優(yōu)勢對提供方做出正確的評價，發(fā)揮出良好的監(jiān)督作用，最終對提供方起到制約作用，保證提供方的服務(wù)質(zhì)量。建立起良好的評價機制，首先，需要建立評價標(biāo)準(zhǔn)；其次，醫(yī)療保險不僅僅是對某一個醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督，更重要的是對醫(yī)療服務(wù)的整體進行監(jiān)督工作；最后，要加強醫(yī)療保險信息網(wǎng)的建設(shè)，保證醫(yī)療保險的有效監(jiān)控，推動醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展和完善。

三、結(jié)語

醫(yī)療水平的進步，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平和價格都在同步增長，然而，醫(yī)療質(zhì)量水平的增長卻滯后于醫(yī)療服務(wù)價格的增長，因此，在新醫(yī)改的過程中，如何處理好醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)之間的關(guān)系迫在眉睫。要提高醫(yī)療服務(wù)水平，必須要通過構(gòu)建談判機制、改革支付機制、建立評價機制，在醫(yī)療體系的建設(shè)過程中注重醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管，從根本上推動醫(yī)療服務(wù)的進步和發(fā)展。