武連仲教授針刺治療卒中后足內翻經驗要點

方依依,張春紅,魯海,武連仲

(1.天津中醫藥大學,天津 300193;2.天津中醫藥大學第一附屬醫院,天津 300193)

·名醫經驗·

武連仲教授針刺治療卒中后足內翻經驗要點

方依依1,張春紅2,魯海1,武連仲2

(1.天津中醫藥大學,天津 300193;2.天津中醫藥大學第一附屬醫院,天津 300193)

總結了武連仲教授“扶陽抑陰”針刺法治療卒中后足內翻的經驗要點。治療卒中后足內翻,武教授講究辨偏癱肢體的陰陽緩急,確立扶陽抑陰的總治則,重視“神”的作用,強調調理全身神機,同時輔以腎經與蹺脈兩經腧穴。總體選穴精簡,一穴多用,手法上多采用提插手法,注重激發“竄”“動”“抽”針感。文章從武教授對該病的機理認識、臨床選穴及針刺手法3方面詳細論述。

足內翻;中風后遺癥;針刺;扶陽抑陰;調神;名醫經驗;武連仲

足內翻是中風患者常見的后遺癥,也是最難恢復的后遺癥之一[1]。近年有研究表明,17%～43%腦卒中患者遺留有足內翻[2]。由于肌肉牽張反射控制紊亂,小腿內側及足部屈肌群肌張力高于外側伸肌群,造成患者足內翻下垂,重心前移,步速、步頻降低[3],嚴重影響患者步態的穩定性,增加行走時摔倒的風險,降低患者的生活質量[4]。目前西醫治療該病以解痙藥物為主,長期療效欠佳,且存在一定的副反應,近年針刺治療足內翻的研究報道日益增多,反響較好[5]。

武連仲教授是天津市著名腦病專家,“武氏調神針法”創始人,武教授從事臨床及教學40余年,總結了許多寶貴的臨床經驗,對“調神”理論的思考和運用不斷創新發展。武教授對于中風后期足內翻有獨到的見解和治法,確立了以“扶陽抑陰”為治則的針刺方法,臨床療效顯著,筆者有幸隨診,現將其經驗要點總結如下。

1 扶陽抑陰是重點

1.1 機理

武教授強調中風偏癱當注重陰陽緩急的辨證,中風早期肢體尚處于陰陽俱緩,患側下肢肌力及肌張力均低下甚至喪失,肢體處于萎軟性癱瘓狀態,無足內翻現象,此時重點在于激發下肢陰經經氣,使經氣速至。隨著陰經經氣漸至,患肢肌張力開始升高,由于陰經經氣之還復快于陽經,故內側屈肌肌張力的升高亦快于外側伸肌,進而出現陰急陽緩的現象,即痙攣性癱瘓時期,此時無需再重點刺激陰經要穴,否則過尤不及,陰經經氣激發太過,導致肢體向內側屈曲攣縮加劇,故應當以刺激伸肌肌群的陽經經穴為主。

1.2 取穴

“扶陽”取脛前三針、足臨泣穴。脛前三針即足三里、豐隆、騰躍穴(武教授經驗穴,外踝尖上 4寸,脛前肌中點)。3穴均位于足陽明胃經經絡循行線上,《素問·痿論》：“陽明者,五臟六腑之海,主潤宗筋,主束骨而利機關也。”此3穴不僅能刺激局部以激發陽經經氣,矯正足踝內翻,而且有全身調節的作用,能補益氣血,強健筋骨,降濁通腑[6]。“足臨泣者,善治攣萎。”足臨泣穴乃足少陽膽經輸穴,“輸主體重節痛”,說明輸穴擅長治療關節和肌肉拘攣。從解剖位置上來說,足臨泣穴近趾短伸肌肌腱、第三腓骨肌腱、腓骨長肌肌腱等伸肌肌腱,刺激該穴位有利于恢復足踝部伸肌力量,從而緩解足踝部內曲攣急[7]。

“抑陰”取大鐘。武教授認為“大鐘重瀉無補”,大鐘穴位于足踝部,瀉大鐘可以矯正糾偏,故重點選取大鐘穴“抑陰助陽”,且大鐘穴乃腎經絡穴,一穴通兩經,可疏通足太陽膀胱經經氣,刺激大鐘穴實為瀉陰經經氣而激發足太陽膀胱經經氣[8]。

1.3 手法

脛前三針均直刺 1.2～1.5寸,行提插補法,可見脛骨前肌收縮抽動。足臨泣穴直刺0.8～1寸,行提插補法,得氣可見小趾抽動。大鐘直刺0.5～0.8寸,施提插重瀉手法,可見足背背伸,以一次為度。留針25 min。

2 貫穿始終調神機

2.1 機理

“醒腦開竅”理論認為,病邪上擾清竅,導致竅閉神匿,神不導氣,發為中風偏癱,因而在中風早期,醒神開竅尤為重要[9];而在中風中后期,患者神氣漸至,竅閉已開,腦神的部分受損機能開始發揮作用,此時不少人會忽視腦神的重要性。武教授認為,中風中后期調神仍然至關重要,“傷神”不僅可直接產生神志方面的變化,而且也可以直接影響各種器官、肢體、筋肉等部分的功能。當患病日久,病邪蒙蔽清竅,致神不導氣,因而肢體經絡失其濡養,或弛軟不收,或屈曲拘攣,武教授認為,傷神始終是中風病機之關鍵,足內翻亦可理解為廣義的“神”失其正常,故此時也當重視調神。

2.2 選穴

調神組方為印堂,上星透百會。印堂、上星、百會穴位居“精明之府”的頭部,均屬督脈,“頭為諸陽之會”,督脈統領諸陽經,“陽氣者,精則養神,柔則養筋”,說明陽氣能溫養人體的神與筋,陽氣充足,才能保證精神與生理機能的正常,才能使肢體筋經運動自如。在經脈循行上,督脈入絡腦,腦為神明之府,腦神一體,有通督調神之功。印堂、上星、百會穴既能調理神機以達到治療效果,又能防止針刺過重,恰到好處。

2.3 手法

印堂穴刺向鼻根方向,平刺進針 1～1.2寸,行提插捻轉平補平瀉法;上星向百會方向透刺 1～1.3寸,行提插平補平瀉法。留針25 min。

3 先天之本作用大

3.1 機理

武教授重視腎經經穴在治療足內翻時的作用,一方面,此時治療以陽經經穴為主,當選取相關陰經經穴平衡經氣;另一方面,根據“神-腦-心-腎-督”理論[10],中風后期主要病機為竅閉已開,神傷氣損,后期功能恢復也離不開“神”,故治療關鍵仍在于調神,而“兩精相博謂之神”,神之先天源于精,腎乃先天之本,主藏精,取腎經穴可益精調神;另外,“腎為作強之官,技巧出焉”,取腎經穴有利于后期肢體精細動作的恢復;從整體上看,腎主水、腎氣主降,選取腎經穴位還可滋陰熄風,升清降濁。

3.2 選穴

照海、復溜、太溪,任選其一。此3穴都為腎經要穴,且靠近足踝關節,皆善滋陰補水,柔潤經脈肌肉,緩解下肢陰急陽緩。

3.3 手法

快針行提插補法,使下肢產生“竄”“動”“抽”針感,一次為度,不留針。

4 蹺脈功用切勿忘

4.1 機理

蹺脈乃奇經八脈之一,《難經集注》有“蹺,捷疾也。言此脈是人行走之機要,動足之所由,故曰蹺脈焉。”可見蹺脈主司肢體運動,尤其是下肢及足部的活動,與人體平衡功能的調節機制密切相關[11]。《難經·二十九難》：“陰蹺為病,陽緩而陰急;陽蹺為病,陰緩而陽急。”足內翻顯然屬于陽緩陰急,是陰蹺病,故應當瀉陰蹺之交會穴照海,補陽蹺之交會穴申脈。

4.2 選穴

照海、申脈。

4.3 手法

照海穴行快針提插瀉法,使下肢產生“竄”“動”“抽”針感,一度為宜。申脈直刺0.5～0.8寸,行提插補法,局部有針感即可,留針25 min。

5 驗案

患者,男,57歲,2016年11月2日初診。左側肢體活動不利4個月,伴足內翻2月余。患者半年前因腦梗死就診于中醫院,予中西醫結合治療 4個月后肌力漸恢復,癥狀好轉,但遺留有左側足踝內翻,行走困難。近2個月于當地社區醫院針灸配合自行功能鍛煉未見好轉,左下肢肌張力不斷升高,影響獨立行走,為求進一步治療,就診于武教授門診。查體見神清,精神差,左右顏面部對稱,語言欠流利,偏癱步態,僅能借助支撐物緩慢步行。舌紅苔膩稍黃,脈滑。左上肢肌力Ⅲ級,肌張力增高,呈屈曲內收位。左下肢肌力Ⅲ級,肌張力高,足踝內翻位。右側上下肢肌力、肌張力均正常。左側巴氏征(+),左側腱反射亢進。中醫診斷為中風,西醫診斷為腦梗死后遺癥。治擬扶陽抑陰,調神醒腦,舒經通絡。重點選取治療足踝內翻組穴,配合改善上肢功能穴位及舌針等。手法見上文。囑患者平時用支持物置于足踝內側,保持功能位。治療半個月后,患者足踝部活動度變大,可獨立行走數米。1個月后患肢內側肌張力明顯降低,足踝內翻角度變小,能獨立行走,但稍有步態異常,現仍進一步鞏固治療中。

6 討論

足內翻是中風患者常見的后遺癥之一,足內翻患者步行時易造成對足底小關節、踝關節甚至膝關節損害,長此以往可致殘[12]。現代醫學多采用肉毒素注射治療,但存在作用時間有限、副反應大、需重復注射、費用昂貴等缺點[13],針灸療法治療卒中后足內翻日益受到人們的重視和認可,然而臨床也存在諸多問題,如未予整體辨證,取穴多選取足踝周圍穴位,常規操作,不分補瀉等[14]。

武連仲教授認為足內翻屬于“足攣萎”表現之一,足攣萎多出現于中風中后期,即Brunnstrom分期中出現肌張力及聯合運動的第Ⅱ期[8],因此時陰經經氣先至,造成下肢的“陰急陽緩”狀態,現代醫學解釋為下肢屈肌肌張力增加,與之拮抗的伸肌肌張力弱而導致足踝外翻不能,故治療時應以扶助陽經經氣、刺激下肢伸肌肌群為主。近年同行的相關研究也證實了重點刺激伸肌群的穴位即陽經穴見效更快,療效更優[15-16]。

武教授在選穴時以陰陽辨證為本,隨時觀察患者肢體的陰陽緩急,隨下肢經氣的至否調整組穴,以扶陽抑陰為總治則,聯系奇經八脈的協同作用,同時重視“神”和先天之本的作用,選穴精簡而不失整體辨證,通常一穴多功,療效顯著。合理的選穴加之正確的補瀉手法,使得陽經經氣漸復,伸肌群肌張力增強,逐漸達到陰平陽秘,足踝自然能恢復至功能位。在針刺期間,根據患者的Brunnstrom分期,可考慮配合相應的康復訓練[17],加快功能恢復,縮短病程。

[1]朱慧君,范剛啟,趙楊.中風后足內翻的針灸治療現狀[J].中國針灸,2014,34(3)：309-312.

[2]Urban PP, Wolf T, Uebele M,et al. Occurence and clinical predictors of spasticity after ischemic stroke[J].Stroke, 2010,41(9)：2016-2020.

[3]胡希勇.卒中后足內翻的原因與治療研究[J].醫藥前沿,2012,2(11)：217-218.

[4]Zhang Y, Liu H, Fu C,et al. The biomechanical effect of acupuncture for poststroke cavovarus foot: study protocol for a randomized controlled pilot trial[J].Trials, 2016,17(1)：146.

[5]高瑞紅.針刺治療中風后足內翻研究概況[J].河北中醫,2014,36(7)：1105-1107.

[6]武連仲,彭建東.中國針灸妙論技法[M].山東：山東大學出版社,2011：37.

[7]曹蓮瑛,張偉,崔曉,等.獨取足少陽經穴治療腦卒中后足內翻的療效觀察[J].針灸臨床雜志,2013,29(9)：1-2.

[8]戴琛,張春紅,王杰,等.武連仲教授大鐘穴新解[J].時珍國醫國藥,2016,27(8)：2004-2005.

[9]石學敏.“醒腦開竅”針刺法治療腦卒中[J].中國臨床康復,2003,7(7)：1057-1058.

[10]武連仲,趙曉峰.針灸新悟[M].北京：人民衛生出版社,2014：6.

[11]田輝,卞鏑,隋月皎,等.蹺脈與人體平衡功能相關性探討[J].中國針灸,2015,35(4)：352-384.

[12]劉剛,呂長生,袁立霞.腦卒中足下垂及足內翻的足底生物力學特征研究[J].中華中醫藥學刊,2010,28(7)：1444-1446.

[13]卓健,方向,蔡忠民,等.A型肉毒毒素對腦卒中足內翻、足下垂及肌痙攣的治療作用[J].現代康復,2001,5(19)：25.

[14]尹洪娜,李佳諾,孫忠人,等.中風后足內翻的針灸治療概述[J].中國中醫急癥,2016,25(8)：1558-1560.

[15]劉兆平,曾滿萍,謝輝,等.張力平衡針法對腦卒中后足下垂內翻患者運動功能及生活能力的影響[J].中國針灸,2012,32(4)：293-296.

[16]時國臣,鄭琦,高霞,等.瀉陰補陽法結合康復訓練治療中風后足內翻療效觀察[J].針灸臨床雜志,2014,30(6)：25-26.

[17]馮華,李瑤.根據 Brunnstrom分期制定針對性康復方案對腦卒中患者康復效果的影響[J].國際神經病學神經外科學雜志,2015,42(4)：316-319.

R246.9

A

2017-03-20

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.10.1260

1005-0957(2017)10-1260-03

國家中醫藥管理局全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目

方依依(1993—),女,2016級碩士生

張春紅(1964—),女,主任醫師,博士