社會醫療保障水平對居民住院費用的影響

宋 燕，韓志琰，宋奎勐，竇偉潔，甄天民

(山東省醫藥衛生科技信息研究所/山東省醫學科學院/山東省衛生服務與管理創新軟科學研究基地，山東 濟南 250062)

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社會醫療保障水平對居民住院費用的影響

宋 燕，韓志琰，宋奎勐，竇偉潔，甄天民

(山東省醫藥衛生科技信息研究所/山東省醫學科學院/山東省衛生服務與管理創新軟科學研究基地，山東 濟南 250062)

[目的]分析社會醫療保障水平對居民住院費用的影響，探討醫療保障制度的政策效果。[方法]收集山東某縣2011年15,150例參保居民的就醫費用信息，以住院總費用為因變量、個人實際報銷比為自變量、其他相關因素為控制變量進行單因素分析和多因素回歸分析。[結果]患者住院費用平均報銷比為(42.12±19.35)%，顯著低于政策內報銷水平(P<0.01)。實際報銷比和住院天數是影響患者住院費用最主要的兩個因素。其中，報銷比例每增加1%，住院總費用可減少29.14元。[結論]社會醫療保障水平對居民住院費用具有顯著影響，二者呈負增長關系，現階段實際保障水平尚低于政策范圍內保障水平。

社會醫療保障；報銷比例；住院費用；影響因素

1948年世界衛生組織(WHO)成立后在其憲章中宣告“享受最高標準的健康是每個人的基本權利之一”，1978年阿拉木圖宣言提出“人人享有基本醫療服務”理念[1]。2000年，世界衛生報告中提出衛生系統的3個主要目標是提高人們的健康水平、具有良好的反應性和確保籌資的公平性。在此基礎上，2005年WHO又提出全民健康覆蓋(Universal Health Coverage)，其目標是確保所有人都能獲得所需的衛生服務，在付費時不必經歷財務風險[2，3]。全民健康覆蓋和醫療保險作為一種重要的再支付形式，對大多數人提供疾病風險保護成為其重要的政策目標之一。2009年，中國新一輪醫改也明確提出了“建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的目標。醫療保險保障水平是醫療保險制度效果的集中體現，本項研究以患者因就診所產生的實際報銷比例為切入點，通過分析其對居民住院費用的影響，探討醫療保障制度的政策效果，也為我國社會基本醫療保險體制改革決策提供證據支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究數據來源于山東某縣2011年新農合患者的就醫費用信息。從所屬23個醫療機構提取包括病人的序號、性別、年齡、住院天數、疾病診斷、醫療費用及其醫療保險費用信息等內容，其中疾病診斷為主要診斷中的第一診斷。收取的58,090例住院患者信息，因有部分值缺漏，對缺失項目予以刪除后，納入本研究的最終樣本量為15,150例。

1.2 研究指標

將患者的實際醫療保險報銷比例作為自變量，住院總費用為因變量進行分析。控制變量為其他各種可能影響住院總費用的因素，包括患者社會學特征、住院診療信息等。

1.3 分析方法

在對住院費用影響因素分析時采用多元逐步回歸法，方程引入變量的檢驗水準P=0.05，剔除變量的檢驗水準P=0.10。由于住院患者的住院費用、報銷比例、住院天數、可報金額呈非正態分布，在進行回歸分析時本研究對數據分別進行了標準化處理。其中，對住院總費用和可報金額進行平方根正態變換，對患者實際報銷比例進行以10為底的指數正態轉化，對住院天數進行以10為底的對數正態轉化。另外，在對疾病進行賦值時，由于疾病種類繁雜，所以采用先按照ICD-10對疾病進行匯總，再參照不同系統和中國保險行業協會頒布的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》的定義，對疾病進行二次匯總并予以賦值。各變量賦值具體見表1。

表1 變量賦值情況

2 結果

2.1 基本情況

15,150例住院患者的的平均年齡為(38.44±24.13)歲，男性5941例(39.2%)，女性6997例(60.8%)，女性住院患者多于男性。患者平均住院天數為(11.69±18.42)d。疾病構成的前5位分別為呼吸系統疾病(25.1%)、妊娠、分娩和產褥期(16.6%)、循環系統疾病(14.1%)、消化系統疾病(7.2%)、損傷中毒和外因的某些其他后果(5.7%)。

2.2 實際報銷比與住院費用的相關分析

全樣本人群平均報銷水平為(42.12±19.35)%，中位數為41.94%；人均住院總費用為(2,301.22±5,908.55)元，中位數為862元。Spearman等級相關分析結果顯示，兩者之間存在顯著相關性(rs=-0.199，P<0.01)。

另外，運用Wilcoxon符號秩和檢驗對樣本地區住院患者的平均報銷比例與該地區一二級醫療機構政策內住院報銷比例(60%)進行比較，其結果顯示P<0.01，表明二者差異有統計學意義。

2.3 全樣本人群住院費用的影響因素分析

經過多元逐步回歸分析，最終得到的回歸模型決定系數R2=0.761，表示因變量變異中有76.1%可用進入方程的自變量變化來解釋。住院費用逐步回歸分析結果見表2，報銷比例和住院天數是影響患者住院費用最主要的兩個因素。其中，X1的偏回歸系數為-5.275，顯示醫療保險報銷比例的增加將會導致住院總費用下降，以此系數推算，總體上報銷比例每增加1%，住院總費用減少29.14元。

表2 全樣本患者住院費用逐步回歸分析結果(n=15,150)

3 討論

3.1 實際報銷比是反映受益人保障水平的指標

目前國內已有不少學者都對患者的醫療保險情況與住院費用的關聯進行了研究，但多數研究都集中在患者有無醫療保險或不同醫療保險類型的討論上，將實際報銷比作為研究變量的報道較少，研究結果也各不相同[4-6]。如辛一琪等研究發現不同支付方式是影響住院費用的主要因素[7]，而朱娟娟等人的結果顯示，影響住院費用的因素主要是醫保類型、住院天數和年齡[8]。這可能是由于目前我國醫療保險種類繁多，而且即使是同一保險類型，不同個體之間保障水平的差異也很大，同時我國醫療保險尚未真正實現異地跨省結算，外省市就診患者的醫療保險情況無法準確衡量，所以將醫療保險類型作為變量對住院費用進行研究已經不夠準確和可靠。而實際報銷比綜合考慮了起付線、封頂線等各種限制性因素的影響，能夠反映受益人實際獲得保障的程度，可以作為保障水平的核心衡量指標[9]。因而選用實際報銷比這一定量指標作為自變量進行討論，對住院費用影響程度的研究更加敏感，在衡量社會醫療保障水平的結果上更為可靠。袁素維等人的研究結果也表明，實際報銷比例相對于醫療保險類型是研究疾病住院費用和保障水平更為精確的指標[10]。

3.2 醫療保障水平是影響患者住院費用的重要因素

本研究結果表明，醫療保障水平對患者住院費用的影響顯著，報銷比例的增加會導致住院費用的下降。總體上，報銷比例每增加1%，患者住院總費用將會減少29.14元。這可能是在總額預算管理和按服務項目收費制度下，醫院面對雙重財政壓力，為減輕財政負擔，控制醫療保險費用支出，醫務人員會盡可能減少不必要的醫療服務支出。現行醫療保險限額政策雖然控制了醫療費用的增長，但是否能保證醫療質量也成為不少學者擔憂的話題[10]。所以，在當前體制下還應當要建立健全相應的績效評價制度，監督臨床醫療質量，并結合新的支付方式改革，積極探索按病種付費等更為有效的模式，同時約束供需雙方、規范診療行為，在有效控制醫療費用增長的同時，保證醫療服務質量[11]。此外，研究結果中也透露了住院天數對住院費用的影響程度也較大。如何縮短住院日、提高醫療資源的使用效率也應當是政策決策者需要關注的一個重要方向。

3.3 實際報銷比例遠低于政策比例

新醫改方案提出“逐步提高城鎮居民醫保和新農合籌資標準和保障水”等，一系列文件對社會醫療保險的保障水平作出了政策性規定。本研究結果顯示，樣本地區內實際報銷比例遠低于政策比例，真實保障水平尚低于政策范圍內保障水平。存在的原因可能有[12]：一是患者需求提高，較多使用自費藥品和診療項目；二是政策范圍內藥品和項目未能隨著醫療技術發展和病人的實際需求進行相應調整和擴大；三是部分醫療機構和醫務人員趨利行為，為增加醫院和個人收入，提高自費項目比例；四是當前的醫保籌資水平仍然比較低。在社會醫療保險已經實現制度全覆蓋的前提下，只有實現保障水平逐步提高和合理調整，才能更好地分散疾病經濟風險和降低疾病經濟負擔。如果實際報銷水平在一段時間內長期停留在較低的水平，勢必會影響居民的參保積極性，可能會導致續保率的降低，從而使全國醫保工作出現倒退的現象[13]。所以，在有效控制醫療費用上漲、減輕居民疾病經濟負擔的同時，應當適當調整醫療保險報銷比例，動態調整和擴大政策報銷范圍，減少病人使用政策報銷范圍外藥品和診療、檢查項目。

4 結論

社會醫療保障水平對居民住院費用具有顯著影響，二者呈負向增長關系，現階段實際保障水平尚低于政策范圍內保障水平。在已經實現“制度全覆蓋”的前提下，逐步提升保障水平，縮小保障差距，為社會居民提供公平、適度的保障以實現預定的制度目標，是今后很長一段時期社會醫療保險發展的主要任務。后續一方面要建立醫保對醫療費用增長的制約機制，積極推進支付方式改革；另一方面要適時調整醫保報銷目錄，提高報銷比例，真正減輕患者負擔。

[1]馬 琳，楊肖光，鄭 英.部分國家基本醫療衛生保健制度比較分析——基于政策執行視角的研究設計初探[J].中國初級衛生保健，2013，27(9)：2-5.

[2]The World Health Report 2008.Primary Health Care：Now more than ever[R].Geneva：World Health Organization，2008.

[3]The World Health Report 2010.Health Systems Financing：the Path to Universal Coverage.Geneva[R].Geneva：World Health Organization，2010.

[4]王明慧，曹 乾，陸廣春.醫保與非醫保患者住院費用比較及其影響因素分析[J].中國衛生經濟，2009，28(1)：35-38.

[5]趙 韌，徐 凱，孫 瑩，等.不同醫療保險類型對STEMI患者診治策略及預后的影響[J].中華保健醫學雜志，2016，18(5)：364-367.

[6]劉 妍，王 昕.不同醫保類型不穩定型心絞痛患者住院費用分析[J].中國醫刊，2016，51(12)：30-34.

[7]辛一琪，胡正路.急性心肌梗死患者住院費用構成及影響因素分析[J].中國衛生經濟，2011，30(8)：66-69.

[8]朱娟娟，劉 萍，楊 華，等.不同醫保類型高血壓患者住院費用對比分析[J].中國衛生質量管理，2015，22(1)：41-44.

[9]李亞青.社會醫療保險的真實保障水平研究——兼論“保障水平幻覺”[J].人口與經濟，2012，(5)：65-71.

[10]袁素維，李 娜，張云婷，等.不同醫療保障水平對急性心肌梗死患者住院費用的影響[J].上海交通大學學報(醫學版)，2013，33(2)：214-219.

[11]羅 琪，應可滿.醫療保險按病種付費研究綜述[J].中國衛生事業管理，2012，29(4)：264-267.

[12]楊秀玲，蔣 帥，范 麗，等.基本醫保實際報銷比例的影響因素與對策——以廣西為例[J].衛生經濟研究，2013，(3)：37-39.

[13]毛阿燕.近二十年我國社會醫療保障制度改革對患者的實際影響：患者就診實際報銷比例研究[J].中國衛生經濟，2012，(10)：19-22.

(本文編輯：鄒 鈺)

Analysis on the influence of social medical care level to residents’ hospitalization expenses

SONG Yan，HAN Zhi-yan，SONG Kui-meng，DOU Wei-jie，ZHEN Tian-min

(ShandongInstituteofMedicineandHealthInformation/ShandongAcademyofMedicalSciences/SoftSciencesResearchCenterforHealthServicesandManagementInnovationofShandongProvince，JinanShandong250062，China)

Objective To analyzes the influence of social medical care to residents’ hospitalization expenses，discuss the policy effects of medical care system. Methods It collected medical care expense information of 15150 medical care insurance participants in 2011 in a county of Shandong province. It took total hospitalization expense as dependent variable，personage actual reimbursement ratio as independent variable，and other related factors as control variables in single factor analysis and multi-factor regression analysis. Results The average reimbursement ratio of patients hospitalization expense was(42.12±19.35)%，it was significantly lower than permitted reimbursement level(P<0.01). The actual reimbursement ratio and the hospitalization days were the main two influencing factors of hospitalization expenses. The reimbursement ratio increased every 1% and the total hospitalization expenses would decrease 29.14 yuan. Conclusions Social medical care level has significant influence to residents’ hospitalization expenses，and the negative relationship was observed between them. However the actual security level is lower than that within the scope of the policy.

social medical care insurance，reimbursement ratio，hospitalization expenses，influence factors

2017- 03- 22

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.07.010

山東省軟科學研究計劃一般項目(2016RKC03001)；山東省醫學科學院醫藥衛生科技創新工程

宋 燕(1983-)，女，山東煙臺人，博士，助理研究員，主要從事衛生政策方面的研究。

甄天民(1963-)，男，山東聊城人，碩士，研究員，主要從事衛生政策、衛生軟科學方面的研究。

R197

A

1003-2800(2017)07-0035-03