基于信息平臺提升病案首頁質量的實踐

劉 婷 唐其柱

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基于信息平臺提升病案首頁質量的實踐

劉 婷 唐其柱

目的 深入分析影響病案首頁質量的因素，尋找提升病案首頁質量的辦法。方法 利用信息技術手段優化整合已有醫院信息系統，通過標準化信息、智能化控制和人性化操作的實踐應用，提升病案質量。結果 病案首頁信息正確率從81.2%提升至96.2%。結論 利用信息技術可有效提升病案首頁質量。

信息平臺；病案首頁；質量提升

First-author's address Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan, Hubei, 430060, China

病案首頁是病歷信息最集中、最重要、最核心的部分，是疾病分類和醫療統計工作的原始資料，是醫療、教學、科研、管理最重要的信息基礎[1]，其質量高低對服務患者和管理醫院有著不容忽視的影響。為了規范病案首頁信息，原衛生部從2012年1月開始執行新的病案首頁填報制度，由于各種原因造成病案首頁的填報質量明顯下降[2]。某醫院于2015年初開展病案首頁質量提升專項活動，抓住醫院更換管理系統平臺的契機，將質量提升需求融入系統實施過程中，通過推廣應用新系統平臺提升了病案首頁質量。

1 背景概述

病案首頁填寫的質量直接影響著醫療信息的真實性，客觀地反映了醫院醫療質量水平的高低，同時也是醫療保險付款的依據[3]。因此提升病案首頁質量無論是對醫院管理者、患者還是相關管理機構都有著重大意義。

1.1 提升病案首頁質量的目的

病案首頁信息在醫院、患者和社保局三方工作進展中發揮著紐帶作用[4]，提高病案首頁質量是應對日益復雜的醫院管理、持續高漲的患者需求和日趨嚴格的監管要求的必然要求，其意義主要體現在以下幾個方面：

1.1.1 為醫院管理者提供決策支持 病案首頁信息是醫院分析經營管理狀況、提升醫務人員績效和開展教學研究等方面工作的重要數據來源。正確、完整的病案首頁信息將患者、醫師、發生的醫務活動和醫療費用緊密結合起來，全面反映了醫院各科室醫療活動的開展情況和收入來源，為醫院管理者發現醫療活動質量和效率問題提供了有力的武器。病案首頁質量的高低同時有效反映出醫務人員的績效水平。通過對病歷首頁的質量分析，能夠快速發現醫務人員業務能力的缺陷，有針對性地展開檢查和培訓，從而通過推進病案首頁質量的提升來督促醫務人員提升績效水平。病案首頁信息也是教學研究的重要基礎數據，真實性和準確性不足的病案首頁將使教學研究工作事倍功半，甚至徒勞無功。而高質量的病案首頁則能有效提升教學研究的效率和水平。

1.1.2 為患者提供優質服務 病案首頁是患者關注信息的主要來源。高質量的病案首頁信息可為患者報銷醫療費用提供充分可靠的依據，社保局可以參考病案首頁信息中患者接受治療的相關信息予以核實，從而快速進行醫保報銷工作，減少患者提供資料的復雜度，加快報銷流程，真正做到讓數據多跑路，群眾少跑路。高質量的病案首頁信息同時為患者向保險機構申請賠付提供了有力的保障。依據標準保險條款要求出具的診斷說明，有效減少了保險機構的復核困難，從而減少保險賠付障礙，加快了保險賠付速度。高質量的病案首頁也清晰地記錄了醫院為患者實施的醫療服務歷史，為醫療糾紛調解機構開展工作提供了有力的證據，從而更好的輔助當事雙方明確事實、分清責任。

1.1.3 為利用DRGs控制醫保費用提供基礎 DRGs疾病診斷相關組分類是有效緩解醫保基金緊張，減少醫保基金支付的改革方法。病案首頁是DRGs將患者分類設定定額預付款基礎信息的主要來源，尤其是其中的主要診斷(MDC)更是決定患者定額預付款額的關鍵信息。高質量的病案首頁信息為DRGs提供可靠的分類依據，從而準確確定患者的定額預付款額。患者能夠了解住院費用是否合理；醫院可以根據實際住院費用與定額預付款額對比分析查找問題，提升管理質量；醫保管理部門通過準確的定額預付款控制醫保基金支付額度，保證醫保基金合理穩定運行。

1.2 影響病案首頁質量的主要問題

對該院2015年1月-4月的歸檔病案首頁進行抽查發現，在1 000份抽樣病案首頁中信息正確率僅為81.2%。經過統計分析發現，病案首頁質量主要受以下問題的影響。

1.2.1 標準化程度低 病案首頁信息多數為人工填寫，且存在較多的描述型信息，如“入院途徑”“過敏藥物”等，填報人受到自身專業素養和填寫習慣的影響，填寫信息存在較大的不確定性，從而導致病案首頁信息錯誤較多、可比性差，整體質量偏低，后續利用困難重重。

1.2.2 及時性不夠 原衛生部頒布的《病歷書寫基本規范》中要求,出院記錄應于患者出院后24小時內完成，即包括首頁書寫的住院病歷應當于24小時完成[5]，醫院也要求病案首頁在患者出院后3天內歸檔。但在實際工作中，由于醫務人員工作繁忙，而病案首頁需要填寫信息項多、耗費時間長，導致歸檔時間通常較長。同時由于填寫信息遺漏和錯誤等問題，造成審核過程中的反復退回修正，導致病案首頁信息的及時性較差，不能及時反映醫院運營狀況。

1.2.3 可靠性不足 由于填報人專業素養和責任心的影響，造成病案首頁信息出現“疾病編碼”選擇錯誤、“主要診斷”與“其他診斷”混淆、“損傷、中毒的外部原因”填寫籠統[6]等問題，不能為后續分析和應用提供足夠可靠的信息，也不能滿足醫院質量監測系統(HQMS)直報的要求。

2 實踐應用

針對以上問題，本研究深入臨床一線調研、分析，結合信息技術特點提出了對醫院信息平臺的改造和優化方案，通過培訓和推廣應用改造后的信息平臺來促進病案首頁質量的提升。

2.1 標準化信息

減少病案首頁信息填寫差異的最佳方法是引入標準化。標準化是信息化的基礎，也是系統改造的第一步。信息標準化工作主要通過兩個方面開展：病案首頁信息的標準化和醫院相關應用系統信息的標準化。這兩個方面既相互制約又相互促進。病案首頁信息的標準化為各應用系統信息提出統一的要求和格式；各應用系統信息的標準化為病案首頁信息提供了來源和基礎。

2.1.1 病案首頁信息的標準化 病案首頁涉及信息項349項，根據屬性可分為數字型、日期型和字符型。(1)對于數字型和日期型字段根據需要采取固定格式，即將數字格式根據需要統一為整數或保留兩位小數、日期統一為“XXXX年XX月XX日XX時XX分XX秒”，且必須從日歷中選擇；(2)對字符型字段按需要編制出對應的數據字典,利用值列表選擇的方式規范填寫字符型字段，從而避免手工填寫的隨意性。數據字典一般使用國際、國家或行業通用標準，如“疾病編碼”選用《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(簡稱ICD-10)，“手術及操作編碼”選用《國際疾病分類手術與操作》(簡稱ICD-9-CM-3)等。確無可選值時，填報人可以選擇“其他”，但必須輔以備注進行詳細說明。這樣的設置規范了填寫信息的內容，增強了不同病案首頁相同字段的可比性，并為從其他應用系統自動獲取數據打下了基礎。

2.1.2 應用系統信息的標準化 醫院使用不同應用系統完成各類業務工作，而病案首頁需要從醫院各業務系統中獲取相關數據，因此應以病案首頁信息項為標準索引。在不同系統中確定信息的初始來源，如“患者住址”來源于劃價收費系統中的入院登記界面，“出院時間”來源護士工作站臨時醫囑中的出院醫囑記錄，“門診診斷”來源于醫生工作站中住院證上的入院診斷等。根據病案首頁信息項的標準化要求，將對應系統中的字段同步標準化，采用通用的數據字典限制和規范字段信息的選擇，保證相同信息在不同業務系統中采用與病案首頁一致的數據格式和編碼規則，確保信息連接的有效性和信息獲取的正確性。

圖1 病案首頁數據采集路徑

2.1.3 標準化后獲取信息 完成上述兩個方面的標準化工作后，采取以“患者身份證號+病案號”作為系統統一關鍵字的模式，通過數據接口將分散在不同系統中的患者、門診、住院、檢查、手術和財務等信息，鏈接成為一張動態、高效的信息交互網絡，在醫院信息系統平臺上實時交互。在患者出院后，臨床醫師可以從各醫院應用系統中自動獲取信息，在電子病歷系統中實時生成較為完整的電子病案首頁，各類信息自動采集的主要路徑如圖1。

臨床醫師在對自動生成的病案首頁信息進行逐一核對、補充完善信息后，可及時完成病案歸檔工作。通過各系統信息的標準化，病案首頁信息自動獲取率達到了92.65%，極大地減少了臨床醫師信息錄入工作量，在提升病案首頁信息及時性的同時減少了人為錄入錯誤，為提升病案首頁質量提供了基礎保障。

2.2 智能化控制

標準化的工作并不能避免漏選、錯選的發生，也無法避免不同字段之間信息的邏輯矛盾，必須輔以智能化的控制手段，來校驗信息的正確性，從而提升病案首頁質量。因此智能化是系統改造的第二步。

2.2.1 建立完善的校驗規則體系 校驗功能能夠減少首頁缺陷的發生，極大地提升病案首頁的質量[7]。校驗規則主要可以分為兩類：(1)邏輯錯誤校驗規則，主要是對一般邏輯錯誤進行校驗。例如身份證號中的生日、性別等信息與填寫信息不一致，入院日期晚于出院日期，手機號碼不符合規則等，這一類的校驗規則在一般應用系統中都有較為完備的設置，僅需個別修改、補充即可投入使用。(2)業務規則校驗，主要是根據醫療業務規律對數據進行符合性檢查，自動提示錯誤內容，提醒輸入者及時更正。例如在主要診斷選擇“慢性闌尾炎”時填寫了有對應手術記錄的錯誤，選擇主要診斷為“惡性腫瘤術前放療”而放療時間晚于手術時間的錯誤，主要診斷以“E11”(糖尿病)和“G40”(癲癇)開頭的出院病情為“治愈”的錯誤等。通過選擇一款成熟的質量監測軟件，引入一套較為完善的業務校驗規則體系，從而快速搭建起校驗規則應用，再通過與醫院實際情況結合進行逐步改造，重點是對其中業務校驗規則進行大量的補充和完善，經過近一年的實踐應用，逐步形成了一套適用于醫院自身需要的醫療業務校驗規則體系。

2.2.2 優化填寫輔助功能 優化填寫輔助功能主要有以下做法：(1)合理設置必填項。包括絕對必填項如主要診斷，和相對必填項如選擇主要診斷“創傷性脾破裂”后必須填寫“損傷、中毒的外部原因”和對應“疾病編碼”，必填項字段采用醒目的顏色標識，提醒用戶注意填寫，填寫合規后才能正式提交。(2)縮小選擇范圍。通過錄入的關鍵字系統能夠自動定位到可能選項，縮小選擇范圍。例如選擇主要診斷“急性闌尾炎”后選擇手術及操作名稱時系統自動縮小選擇范圍至“闌尾切除術”，選擇主要診斷“先天性房間隔缺損”后選擇手術及操作名稱時系統自動縮小選擇范圍至“房間隔缺損修補術”，科別選擇“消化內科”后選擇主診斷時排除術后類主診斷等。(3)交互定位。支持信息編碼和名稱的交互定位，如輸入“疾病編碼”后系統能夠自動顯示“主要診斷”的描述，反之亦然。(4)關聯信息項。通過建立不同信息之間的關聯，根據已填項自動補充相關未填寫項，如根據身份證號自動補充生日、性別等信息。(5)建立癥狀樹專家系統。通過對常見癥狀和診斷的關系進行梳理，將病癥特征和診斷結合起來，根據已知癥狀實時提示填報人后續診斷操作建議，輔助其提高信息填寫效率，提升診斷正確率。

2.3 人性化操作

信息系統需要用戶操作，提升信息系統的應用效果和信息質量關鍵在于用戶。從用戶角度出發，提升系統操作的人性化程度，讓用戶能夠更便捷、高效地完成工作，才能真正提高用戶的滿意度。因此使用戶操作更加人性化是系統改造的第三步。

2.3.1 減輕操作壓力 (1)分散工作量。通過對系統應用界面發生錯誤的統計分析發現，在存在集中、繁重的錄入工作操作時，界面信息填寫的質量會急劇下降，如病案首頁的錄入正是體現了這類現象。因此，在系統實施過程中合理均衡同一界面需要一次性錄入的信息填寫工作量，通過合理的業務分工和流程再造，將信息輸入工作分散到醫院各應用系統的不同工作流程和業務界面中，由信息的第一責任人填寫。(2)確定信息源。確定信息的唯一來源，同一信息在整個醫院信息系統體系中只填寫一次，在初次填寫和發生變動時設置審核環節對信息正確性進行復核，而在其他流程中直接引用，避免重復錄入工作給用戶帶來的困擾，保證相同字段在不同系統中信息的一致性。例如“藥物過敏”字段初次填寫由護士在做入院登記時，詢問患者后在護士工作站的患者信息中記錄，其后在診療過程中發生新增實際過敏情況時進行維護。患者出院后系統自動將過敏記錄寫入病案首頁的“藥物過敏”字段中，臨床醫師僅需審核信息的正確性，無需重復錄入。(3)減少選擇時間。部分字段引用的數據字典內容較多，每次選擇都需要用戶進行搜索，導致操作花費時間較多。可以利用系統記錄用戶個性化信息，來輔助用戶快速操作。具體做法有：允許用戶保存自定義查詢條件，快速排除無關選項；記錄用戶選擇信息頻率，通過頻率倒排值列表數據，將用戶常用選項置頂，方便用戶快速選擇。

2.3.2 連續操作過程 頻繁彈出的提示窗口和不斷切換的操作窗口往往讓用戶無所適從。通過系統改造來保持用戶操作過程的連續性，可以有效改善用戶體驗。(1)減少操作窗口的切換次數。將用戶在同一時間需要進行的工作集中設計在一個窗口中完成，必須切換窗口時，通過恰當的提示和明確的指向主動幫助用戶快速定位需要操作的新窗口，而無需在復雜的系統菜單中去被動尋找。(2)減少操作時彈出窗口提示次數。通過更為人性化的提示方式，如改變錯誤字段的顯示顏色，根據鼠標定位浮現錯誤原因等方式來提升錯誤，從而避免彈出的提示窗口打斷用戶的正常操作。(3)隨時保存填寫進度。允許用戶隨時保存操作界面已填寫內容，去處理其他緊急工作，對于必填項未填寫或者校驗出錯的情況能夠保存為臨時文件，操作者可以讀取臨時文件需要操作，待處理完畢后再正式保存。

3 成效與討論

3.1 取得的成果

醫院信息平臺改造和系統推廣應用后，醫護人員病案信息錄入效率得到了顯著提高，病案首頁歸檔時間明顯縮短，病案首頁質量得到了較大提升。通過對2015年9月-11月的病案首頁進行抽樣檢查，在抽取的1 000份病案首頁中存在質量缺陷的僅有38份，正確率達到了96.2%，基本實現了病案首頁質量提升專項活動的目標。高質量的病案首頁信息為實現醫院信息平臺與HQMS系統的順利對接，提供了必要的保證，充分體現出信息平臺對病案首頁質量提升的有效支持作用。

3.2 存在問題和改進設想

目前仍存在著以下主要質量問題：(1)來源信息錯誤。信息源頭系統中存在的信息錯誤，造成病案首頁自動取數后獲取的信息錯誤。(2)手工填寫錯誤。少數仍采用手工填寫的信息如“工作單位及地址”等，填寫不規范的情況仍然存在。(3)診斷質量不高。“主要診斷”“其他診斷”和“手術及操作”等診斷類字段的選擇正確率還有待提高。

針對以上問題，要持續提升病案首頁質量，信息平臺優化的下一步工作重點主要有：(1)提升源頭數據質量。通過加強源頭系統的校驗功能，強化源頭數據的質量管理，從源頭保證信息的準確性。(2)規范信息標準。對未能標準化的數據字段進行逐一分析，研究其標準化填寫的可能性，通過適當的拆分和組合重新規劃填寫字段，提升信息標準化程度，盡可能減少病案首頁的手工填寫字段。(3)及時補充數據字典。定期分析用戶在標準化字段中選擇“其他”后填寫的備注信息，提煉出較為常見的數據值，增補到數據字典中以供用戶選擇，從而在提升信息標準化程度的同時減少用戶的錄入工作量。(4)持續完善業務校驗規則。定期對歷史數據進行統計分析，總結校驗規律不斷完善癥狀樹專家系統和校驗規則體系，提升系統輔助臨床醫師正確填寫病案診斷的能力。

此外，在應用推廣過程中，部分醫護人員存在對新系統、新流程不熟悉的問題，對系統應用產生抵觸情緒，在一定程度上影響了病案首頁質量的提升。要解決這個問題，首先需要對用戶持續開展廣泛、深入和形式多樣的培訓，幫助醫護人員充分熟悉系統應用；其次是建立完善的幫助系統，能夠在用戶填寫信息時實時提示當前字段的填寫說明和當前操作界面的操作說明，并能為用戶提供最新的幫助，還能夠通過即時通訊后臺支持人員，快速定位問題，實時獲取幫助；最后還要建立起一套更為高效的工作協同機制，通過應用即時通訊軟件和手機APP等工具及時反映醫務人員和患者相關信息的更新變動情況，如及時給醫務人員發送患者的檢查結果、提示預約時間等，給患者發送導醫信息和繳費信息等，還需要及時提醒操作者完成必要的操作流程，如下級醫師提交的待審核診斷或者病案錯誤提示的修改任務等。這些及時的提醒一方面保證醫院業務的及時流轉，另一方面也方便用戶及時了解需要的信息，從而提升用戶滿意度。

3.3 思考和建議

信息平臺建設固化了業務流程，規范了用戶操作，是提升病案首頁質量的有效途徑。但是信息化并不是完美無缺的，也會帶來一些副作用。(1)標準化的填報有時可能無法真實全面地反映患者的實際情況，從而影響患者的治療效果；(2)臨床醫師習慣于標準化選擇和按系統提升操作后，在減輕工作量的同時實際上也可能導致其思考過程僵化，為醫師業務水平的提升帶來一定的負面影響；(3)標準化的填報一方面方便了統計分析工作，但另一方面也可能過濾掉了一些有用信息，減少了醫院教學和科研素材，影響教學科研的質量和效果。

因此，利用信息化手段來提升病案首頁質量是一個不斷對內外變化條件進行動態平衡的過程[8]。不能陷入為提升質量而提升質量的陷阱，而是要從提升質量的根本目的出發，充分考慮到醫院、患者和相關管理機構的不同訴求，利用PDCA循環改進的方法[9]，分析存在的問題和需求，改進和優化信息平臺，在推廣應用中檢查效果，總結經驗教訓，再啟動下一個PDCA循環過程。通過對病案首頁質量的持續改進，逐步搭建起既能滿足醫院管理和科研需要，又能符合管理機構監管要求，更能為患者帶來優質服務的信息系統體系。從而保證病案首頁質量的提升，同時滿足醫院、患者和管理機構的需求，回歸管理根本[10]。

總之，提升病案首頁質量需要在實踐中不斷發現問題、分析問題和解決問題。而利用信息系統標準、高效和智能的特點落實改進措施，是提升病案首頁質量重要手段。在此過程中，醫院領導的全程關注和充分支持是系統實施成功的關鍵。持續優化的醫院信息平臺使各應用系統在標準化、智能化和人性化的環境下有序運行，必將持續提升基于醫院信息系統之上的病案首頁信息質量，為進一步促進病案首頁信息的深入應用打下良好的基礎。

[1] 周 軍，劉勁紅，陳 黎. 提高病案首頁數據采集質量[J].中國衛生質量管理,2011,18(6):38-40.

[2] 陳 帆,伍金林,李 霞，等. 基于PDCA循環理論的病案首頁質量控制[J].中國病案,2014,15(2):27-29.

[3] 全國衛生專業技術資格考試專家委員會.病案信息技術[M].北京：人民衛生出版社，2010:437.

[4] 湯海燕. 基于醫院管理服務的病案首頁信息化管理探析[J].中國衛生產業,2014(5):173.

[5] 林海麗,劉克新,保鵬飛. 病案首頁在線質控及ICD編碼構想[J].中國病案,2012,13(6):18-19.

[6] 衛生部.衛生部關于修訂住院病案首頁的通知.衛醫政發〔2011〕84號[S].

[7] 何 偉,趙慧智,馬艷凱，等. 校驗功能對提高電子病歷首頁質量的作用分析[J].中國病案,2014,15(10):25-26.

[8] 馬錫坤，韓 雄，陳一君，等. 醫院信息化元計算應用的可行性分析[J].中國衛生質量管理,2014,21(6):18-20.

[9] 季 芳，李海瑛，韓 菲，等. 應用PDCA循環改進病歷質控[J].中國衛生質量管理,2015,22(2):18-20.

[10] 張 彥，陽 紅，陳 兵，等. 信息化條件下病歷質量監管流程改進[J].中國衛生質量管理,2016,23(6):10-12.

修回日期：2017-02-07

責任編輯：姚 濤

Information Platform Based Practice on Improving the Quality of Home Page of Medical Records /

LIU Ting,TANG Qizhu.//

Objective To analyze the factors affecting the quality of the home page of medical records, and find ways to improve its quality. Methods The information technology means were used to optimize the integration of existing hospital information system. Through the practical application of standardized information, intelligent control and user-friendly operation, the quality of medical record was improved. Results The home page information accuracy of medical records increased from 81.2% to 96.2%. Conclusion Using information technology can effectively achieve the goal of improving the quality of home page of medical records.

Information Platform; Home Page of Medical Records; Quality Improvement

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.4.26

唐其柱 武漢大學人民醫院 湖北 武漢 430060

2016-12-30

Chinese Health Quality Management，2017,24(4):76-80

劉 婷 唐其柱*

唐其柱：武漢大學人民醫院院長

E-mail：cshouse@sina.com