提高重癥醫學科膿毒性休克患者6h集束化治療達標率

彭 錦 關鳳華 李淑媛 田勇剛 蓋 鑫 張 建 張 莉 李亞紅 陳 巖

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提高重癥醫學科膿毒性休克患者6h集束化治療達標率

彭 錦 關鳳華*李淑媛 田勇剛 蓋 鑫 張 建 張 莉 李亞紅 陳 巖

以“提高重癥醫學科膿毒性休克患者6h集束化治療達標率”為活動主題，遵循PDCA循環和QCC活動要求，把握現狀，分析原因，查找真因，共擬定5個對策，整合為3個對策群組后實施，使重癥醫學科膿毒性休克患者6h集束化治療達標率從47.5%提高至82.05%，有效地提升了患者治療效果和滿意度。

重癥醫學科；膿毒性休克；6h集束化治療

First-author's address Shengli Oilfield Central Hospital,Dongying,Shandong,257034,China

1 主題選定

全體圈員采用L矩陣對上級重視程度、圈能力、迫切性、可行性4個維度進行權重打分，得分越高，權重越大。采用頭腦風暴法，列出重癥醫學科實際工作中存在的問題，綜合5-3-1評分法和各維度權重，確定本期活動主題為“提高重癥醫學科膿毒性休克患者6h集束化治療達標率”。

名詞定義：膿毒癥即高度可疑或證實存在的感染加上感染的全身性表象。膿毒性休克即盡管進行了充分的液體復蘇，膿毒癥誘發的低血壓、乳酸鹽升高或少尿等現象仍持續存在。膿毒癥集束化治療指在膿毒癥確診后立即開始并在短期內迅速完成的一組治療套餐。膿毒性休克6h集束化治療目標有7項：(1)早期血清乳酸水平測定；(2)抗生素使用前留取血培養等病原學標本；(3)廣譜抗生素在1h內開始治療；(4)對于低血壓或乳酸為4mmol/L的患者應用30ml/kg 晶體；(5)應用血管加壓藥(針對不響應初始液體復蘇的低血壓)將平均動脈壓(MAP)維持在≥65mmHg；(6)在進行復蘇(膿毒性休克)后動脈持續低血壓或者初始乳酸為4mmol/L(36mg/dL)的情況下，測量中心靜脈壓(CVP)和中心靜脈氧飽和度(ScvO2)；(7)如果初始乳酸升高，重新測量乳酸。逐步完成以上7項界定為達標，任意一項未在規定時間內完成視為不達標。

衡量指標：膿毒性休克患者6h集束化治療達標率=膿毒性休克患者6h集束化治療達標數÷同期入科診斷膿毒性休克患者總數×100%。

選題理由：膿毒性休克病死率高達30%～70%。《2012版國際嚴重膿毒癥以及膿毒性休克診療指南》[1](以下簡稱《指南》)指出，盡早達到集束目標，可明顯降低嚴重膿毒癥/膿毒性休克患者病死率。在一項隨機對照單中心研究中，早期定量復蘇改善了急救科膿毒性休克患者存活率[2]，最初6小時的復蘇生理目標，使28天絕對病死率降低了15.9%。在我國8家中心的314名膿毒癥患者多中心試驗評估中[3]，早期目標導向治療使28天絕對病死率降低了17.7%。由此可見，提高膿毒性休克患者6h集束化治療達標率，可顯著降低患者28天病死率，提高危重患者搶救成功率，減少膿毒性休克并發癥發生率，降低醫療費用。

圖1 膿毒性休克患者6h集束化治療工作流程

圖2 2h內上腔中心靜脈置管未完成的原因分析

2 活動計劃擬定(略)

3 現況把握

3.1 與主題有關的流程圖(圖1)

3.2 數據收集與分析

根據《指南》 提出的6h集束化治療目標，設計查檢表，對2015年10月-2016年2月重癥醫學科診斷為膿毒性休克的61例患者進行回顧性分析。改善前，重癥醫學科膿毒性休克患者6h集束化治療達標率為47.5%，單項不達標頻次為65例次。其中，液體復蘇不達標32例次，2h內上腔中心靜脈置管未完成20例次，二者累計百分比達80%，根據80/20法則，確定為本次活動改善重點。

4 目標設定

基于圈員工作經驗、學歷、專業工作能力及品管圈經驗值，計算圈能力為75%。根據公式，目標值 = 現狀值 +(1-現狀值)×改善重點×圈能力=47.5%+52.5%×80%×75%=79%。即本次圈活動目標為：膿毒性休克患者6h集束化治療達標率為79%。

查閱文獻，喻莉[4]等通過早期質量控制，將早期6h集束化治療達標率提高到85.36%。結合圈能力及目標值計算公式，認為目標值可行。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3)

5.2 要因評價

圈員按重要5分、一般3分、不重要1分，對圖2、圖3中的所有末端因素一一進行評分，根據80/20法則，選定40分以上為要因。

根據圖2，選定2h內上腔中心靜脈置管未完成的要因有：(1)家屬溝通耗時；(2)穿刺部位病變；(3)培訓不到位。

根據圖3，選定液體復蘇不達標的要因有：(1)復蘇流程不統一；(2)穿刺部位病變；(3)未及時執行醫囑；(4)復蘇速度慢。

5.3 真因驗證

對2h內上腔中心靜脈置管未完成與液體復蘇不達標的要因進行現場驗證，制作5W1H查檢表，實時記錄膿毒性休克患者集束化治療情況。對2016年3月20日-4月10日科室收治的16例膿毒性休克患者的查檢情況進行匯總，繪制柏拉圖，根據80/20法則，家屬溝通耗時、穿刺部位病變、復蘇流程不統一累計百分比達83.8%，為真因。

6 對策擬定 (表1)

7 對策實施與檢討

對策一：制定膿毒性休克宣教須知，調整醫生雙崗工作制改善前：值班醫生負責會診、接診新入院/入科患者，與家屬溝通病情，簽署知情同意書，耗時較長，工作量大，導致搶救延遲。

表1 對策擬定

問題點真因擬定對策提案人評分(分)可行性迫切性圈能力總分選定負責人實施地點對策整合與排序2h內上腔中心靜脈置管未完成家屬溝通耗時(1)制定膿毒性休克宣教須知張莉503048128√張建談話間對策一(2)調整醫生雙崗工作制田勇剛504242134√喬魯軍辦公室對策一(3)開展醫患溝通能力與技巧培訓李亞紅29312787穿刺部位病變(1)超聲引導下穿刺張莉483442124√張莉病房對策二(2)開展技能競賽陳巖25222168(3)加強穿刺操作規范化培訓張志坤424038120√張莉病房對策二(4)改為下腔中心靜脈穿刺趙麗姝20222668液體復蘇不達標復蘇流程不統一(1)強化液體復蘇知識培訓樊曉光31303293(2)工作流程標準化劉健423842122√彭錦病房對策三(3)統一復蘇液體種類及速度陳巖20202666

注：評價方式優5分、可3分、差1分，圈員共 10 人,總分 150 分,按照80/20法則，總分在120分以上納入實施對策。

圖3 液體復蘇不達標的原因分析

對策實施：(1)制作膿毒性休克疾病宣教單，配以圖畫，通俗易懂。患者入科后由談話護士交家屬閱讀，值班醫生與家屬溝通并簽署知情同意書。(2)增設1名醫生值班，將科室患者分為兩組，一線醫生以及二線醫生分管不同組別患者。(3)2名值班醫生分為一線、二線值班。二線醫生負責會診以及新入院/入科患者的醫囑處理，指導一線醫生行相關有創操作；一線醫生負責新入科患者的談話以及中心靜脈置管等有創操作。

效果確認：雙人雙崗值班，分工明確，縮短了與家屬溝通時間，家屬溝通耗時由30.5分鐘縮短至15.2分鐘。

對策二：開展床旁超聲引導下中心靜脈置管并加強培訓

改善前：值班醫生根據個人經驗選擇穿刺部位行中心靜脈置管，因患者穿刺部位病變或血管變異、體型肥胖等，導致穿刺失敗或延遲，且增加了并發癥風險。

對策實施：(1)床旁超聲定位引導下進行中心靜脈穿刺。(2)在科室年度醫師培訓計劃中增加“床旁超聲引導下中心靜脈穿刺培訓”項目。(3)組織全科醫生模擬操作“床旁超聲引導下中心靜脈穿刺”。

效果確認：2h內中心靜脈置管成功率由67.22%提高到90.95%。

對策三：完善膿毒性休克6h集束化治療標準化工作流程

改善前：值班醫生根據現有工作流程、個人經驗以及治療習慣開展搶救，隨意性大，容易遺漏，效果不可控。

對策實施：(1)召開圈會，根據《指南》要求，結合科室實際，完善重癥醫學科“膿毒性休克6h集束化治療標準化工作流程”。(2)組織全體醫生進行“膿毒性休克6h集束化治療標準化工作流程”學習。

效果確認：與家屬溝通時間明顯縮短，患方對搶救治療必要性以及時效性理解力增強；膿毒性休克搶救流程更加統一、標準，液體復蘇達標率由52.48%增加到87.06%。

8 效果確認

2016年4月24日-7月12日共接診膿毒性休克患者39例，通過5W1H查檢表收集數據，6h集束化治療達標32例，達標率為82.05%。目標達成率為109.6%，進步率為72.74%。

同時，圈員在QCC手法應用、團隊凝聚力、解決問題能力、影響力、學習積極性、個人綜合能力、活動信心、成就感等方面均取得了一定進步。

9 標準化

(1)形成了超聲引導下中心靜脈置管標準化操作流程，編號Q/ZXYY-ZY-CGZJCK/QCC-001，見圖4。

(2)形成了膿毒性休克6h集束化治療標準化工作流程，編號Q/ZXYY-ZY-CGZJCK/QCC-002，見圖5。

10 檢討與改進

本次活動是圈組第一次活動。活動過程中，圈員群策群力、積極踴躍、精誠合作，不僅提高自身發現問題、解決問題的能力，而且提升自我管理意識，更為膿毒性休克患者爭取了寶貴的治療時間。

圖4 超聲引導下中心靜脈置管標準化操作流程

圖5 膿毒性休克6h集束化治療標準化工作流程

下一期活動主題: 降低氣管插管48h再插管率。

[1] 高 戈，馮 喆，常志剛，等.2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[J].中華危重病急救醫學，2013，25(8):501-503.

[2] Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock[J].N Engl J Med，2001，345:1368-1377.

[3] Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group of Zhejiang Prov- ince: The effect of early goal-directed therapy on treatment of critical patients with severe sepsis/septic shock: A multi-center, prospective, randomized, controlled study in Chinese[J].Zhong Guo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue，2010，6:331-334.

[4] 喻 莉，龍 鼎，許 濤，等. 嚴重感染和感染性休克早期集束化治療臨床分析[J].中國現代醫學雜志， 2010，20(23):3632-3634.

修回日期：2017-01-20

責任編輯：吳小紅

Improving the Compliance Rate of 6h Bundle Therapy in Patients with Septic Shock in ICU/

PENG Jin,GUAN Fenghua,LI Shuyuan,et al.//

Using the “improving the compliance rate of 6h bundle therapy in patients with septic shock in ICU"as the theme, following the PDCA cycle and activities requirements, the quality control circle activities were carried out. Through investigation of the situation, analysis of the causes, finding the real causes, five strategies were developed. It was implement after the integration into three measures groups. The compliance rate of 6h bundle therapy in patients with septic shock increased from 47.5% to 82.05%, which effectively improved the treatment effect and clinical satisfaction of patients.

Intensive Care Unit; Septic Shock; 6h Bundle Therapy

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.4.24

2016-11-14

彭 錦 關鳳華*李淑媛 田勇剛 蓋 鑫 張 建 張 莉 李亞紅 陳 巖 通信作者：關鳳華

勝利油田中心醫院 山東 東營 257034

Chinese Health Quality Management，2017,24(4):68-71

關鳳華：勝利油田中心醫院質量管理部主管護師

E-mail：jin1027@126.com