3 574例超長(zhǎng)住院日病例分析與改進(jìn)建議*

明星辰 方孝梅 羅 勤 付 萍 鄧 瓊 吳平勇 楊 驍

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3 574例超長(zhǎng)住院日病例分析與改進(jìn)建議*

明星辰 方孝梅 羅 勤 付 萍 鄧 瓊 吳平勇 楊 驍

目的 分析綜合醫(yī)院超長(zhǎng)住院病例現(xiàn)狀，為有效預(yù)防或控制超長(zhǎng)住院日提供決策支持。方法 從某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院住院病案首頁(yè)中獲取住院日≥30天的病例資料，采用 Microsoft Excel、SPSS Statistics 19.0進(jìn)行分析。結(jié)果 超長(zhǎng)住院患者占出院總?cè)藬?shù)的2.9%，使全院平均住院日延長(zhǎng)了1.36天；超長(zhǎng)住院天數(shù)以“30天～44天”最多，占68.94%；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、全自費(fèi)和新農(nóng)合的付費(fèi)方式占比最大；81.20%的超長(zhǎng)住院病例伴隨有其他疾病；38.97%的超長(zhǎng)住院病例術(shù)前住院天數(shù)大于或等于10天；疾病構(gòu)成排名前5位的是損傷、中毒和外因的某些其他后果以及循環(huán)系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病、腫瘤、影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素。結(jié)論 應(yīng)落實(shí)醫(yī)療核心制度，提高工作效率；完善質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和診療流程，全面開(kāi)展臨床路徑；關(guān)注醫(yī)療負(fù)性指標(biāo)，建立預(yù)警報(bào)告制度；加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)，逐步推行日間手術(shù)；建立醫(yī)療聯(lián)合體，落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診。

住院患者；超長(zhǎng)住院日；病例

First-author's address Shiyan Taihe Hospital (Affiliated Hospital of Hubei Medical College), Shiyan, Hubei, 442000, China

超長(zhǎng)住院日嚴(yán)重影響醫(yī)院整體平均住院日，不僅加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且浪費(fèi)了大量寶貴的醫(yī)療資源[1]。在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，有效縮短平均住院日，充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院整體運(yùn)行效率，是醫(yī)院發(fā)展的大勢(shì)所趨[2]。《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》明確要求對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理，并納入醫(yī)療質(zhì)量安全管理考核[3]。基于管理需求，本研究將住院天數(shù)≥30 天定義為超長(zhǎng)住院日，并對(duì)某院超長(zhǎng)住院情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在為醫(yī)院有效縮短平均住院日，提高醫(yī)院效率和效益提供依據(jù)。

表1 不同年齡組患者超長(zhǎng)住院日發(fā)生率比較

年齡組/歲超長(zhǎng)住院人數(shù)(人次)全年總?cè)舜?人次)發(fā)生率(%)5歲以下93169460.555歲～14歲8066691.2015歲～44歲914338012.7045歲～59歲1269359443.5360歲以上1218299314.07合計(jì)35741232912.90

表2 超長(zhǎng)住院患者醫(yī)療付費(fèi)方式與平均住院日

付費(fèi)方式患者人數(shù)(人次)占比(%)平均住院日(天)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保109330.5843.32全自費(fèi)96727.0656.99新農(nóng)合84323.5940.91其他47913.4045.14城鎮(zhèn)居民醫(yī)保1925.3745.94總計(jì)357410046.83

1 資料與方法

資料來(lái)源于某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)，從中提取2015年住院天數(shù)≥30天的患者信息，采用Microsoft Excel、SPSS Statistics 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

該院2015年出院患者123 291人次，平均住院日 9.88天。超長(zhǎng)住院日患者達(dá)3 574人次，占出院人數(shù)的 2.9%；超長(zhǎng)住院患者平均住院日46.83天，最長(zhǎng)427 天，最短 30 天，中位數(shù)為 38 天。超長(zhǎng)住院患者占用床日167 384，占出院患者占用總床日數(shù)的13.74%，超長(zhǎng)住院患者使全院整體平均住院日延長(zhǎng)了 1.36天。其中，以住院天數(shù)“30天～44天”最多，為2 464人次，占68.94%；其次為“45天～59天”，為613人次，占17.15%；“≥90天”有192人次，占5.37%；“60天～74天”有191人次，占5.34%；“75天～89天”為114人次，占3.19%。超長(zhǎng)住院患者中，住院費(fèi)用最高為658 660.21元，最低為1 647.5元，中位數(shù)為24 098.01元，平均34 120.74元，遠(yuǎn)高于2015年所有出院患者平均費(fèi)用(10 360.1元)。

2.2 性別、年齡構(gòu)成

3 574例超長(zhǎng)住院日患者中，男性2 114例，女性1 460例，男、女比例為1.45：1，明顯高于全院所有出院患者男女比例(0.98：1)，卡方檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；年齡最小不足1歲，最大 95 歲，平均51.46歲。超長(zhǎng)住院日患者年齡構(gòu)成中，以45歲～59歲居多，占35.51%(1 269人次)；其次為60歲以上年齡組，占34.08%(1 218人次)。從不同年齡組超長(zhǎng)住院日發(fā)生率來(lái)看，60歲以上患者占比最高，超長(zhǎng)住院日發(fā)生率為4.07%；其次是45歲～59歲患者，超長(zhǎng)住院日發(fā)生率為3.53%。見(jiàn)表1。

2.3 醫(yī)療付費(fèi)方式

超長(zhǎng)住院病例中，前3位付費(fèi)方式出院人數(shù)分別是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者(占30.58%)、全自費(fèi)患者(占27.06%)和新農(nóng)合患者(占 23.59%)。全自費(fèi)患者平均住院日最長(zhǎng)，達(dá)56.99天。見(jiàn)表2。

2.4 合并癥情況

3 574例超長(zhǎng)住院患者中，伴隨有其他疾病的患者為2 902例，占81.20%；同時(shí)伴隨3種及3種以上疾病為1 546例，占43.26%。超長(zhǎng)住院日患者中，治愈2 251例(62.98%)，好轉(zhuǎn) 831例(23.25%)，未愈 20 例(0.56%)，死亡31 例(0.87%)，其他441例(12.34%)。超長(zhǎng)住院患者治愈率明顯低于全院總體水平(84.98%)，卡方檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；超長(zhǎng)住院患者病死率遠(yuǎn)高于全院總體水平(0.24%)，卡方檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.5 疾病構(gòu)成

3 574例超長(zhǎng)住院患者疾病構(gòu)成中，前5位疾病占超長(zhǎng)住院總?cè)藬?shù)的78.60%。其中，損傷、中毒和外因的某些其他后果排名第一，占20.62%。見(jiàn)表3。

超長(zhǎng)住院病例涉及936個(gè)病種，其中前20位病種出院人數(shù)占32.26%，排名前10的病種分別是惡性腫瘤放療、腰椎間盤突出癥、缺血缺氧性腦病恢復(fù)期、重型顱腦損傷、腦梗塞、腦出血手術(shù)后恢復(fù)期、惡性腫瘤術(shù)后化療、肺惡性腫瘤、頸椎病、脛腓骨開(kāi)放性骨折等，具有較強(qiáng)的代表性。見(jiàn)表4。

表3 超長(zhǎng)住院病例前10位疾病構(gòu)成

順位ICD-10主要診斷疾病名稱例數(shù)(例)占比(%)1S00-T98損傷、中毒和外因的某些其他后果73720.622I00-I99循環(huán)系統(tǒng)疾病58616.403M00-M99肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病54615.284C00-D48腫瘤53815.055Z00-Z99影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素40211.256G00-G99神經(jīng)系統(tǒng)疾病2587.227K00-K93消化系統(tǒng)疾病952.668J00-J99呼吸系統(tǒng)疾病842.359A00-B99某些傳染病和寄生蟲病671.8710N00-N99泌尿生殖系統(tǒng)疾病621.73

表4 超長(zhǎng)住院患者前20位病種構(gòu)成

ICD-10編碼診斷名稱出院人數(shù)(人次)平均住院天數(shù)(天)平均費(fèi)用(元)Z51.0惡性腫瘤放療19738.7341428.24M51.2腰椎間盤突出癥16741.2418555.85I69.8缺血缺氧性腦病恢復(fù)期14158.5037195.56S06.9重型顱腦損傷13557.76145353.31I63.9腦梗塞7553.3179478.17Z54.0腦出血手術(shù)后恢復(fù)期5561.8958785.77Z51.1惡性腫瘤術(shù)后化療5237.4640362.29C34.9肺惡性腫瘤5041.0054875.00M47.9頸椎病4642.3313612.03S82.2脛腓骨開(kāi)放性骨折4653.2083388.96I25.1冠心病4437.7365686.41I61.0基底節(jié)出血4342.35170378.15C15.9食管惡性腫瘤3441.5046674.75C20xx直腸惡性腫瘤3241.6649854.04I61.3腦干出血3169.26183438.39M25.6膝關(guān)節(jié)僵硬3183.0017122.66G81.9偏癱3069.4032673.67M17.9膝退行性關(guān)節(jié)炎3045.3716065.80G45.0后循環(huán)缺血2938.4839744.00S32.0腰椎壓縮性骨折2952.3465302.44

表5 超長(zhǎng)住院病例的術(shù)前住院天數(shù)構(gòu)成

術(shù)前住院天數(shù)(天)例數(shù)(例)構(gòu)成比(%)029320.911835.922715.073～40829.1210～54638.97合計(jì)1401100

2.6 術(shù)前住院天數(shù)

3 574例超長(zhǎng)住院患者中，住院期間行手術(shù)的患者有1 401人，占39.20%。術(shù)前住院天數(shù)大于或等于10天的有546例，占超長(zhǎng)住院手術(shù)人數(shù)的38.97%。其中，術(shù)前住院天數(shù)超過(guò)100天的有5例，最長(zhǎng)術(shù)前住院天數(shù)為164天。見(jiàn)表5。

2.7 科室分布

超長(zhǎng)住院患者以神經(jīng)外科患者最多，其他依次為骨科、腫瘤科、神經(jīng)康復(fù)科和老年醫(yī)學(xué)科等。前5個(gè)科室超長(zhǎng)住院患者占超長(zhǎng)住院總?cè)藬?shù)的57.75%。神經(jīng)外科主要以重型顱腦損傷、開(kāi)放性中型顱腦損傷、腦出血手術(shù)后恢復(fù)期、基底節(jié)出血等患者為主；骨科以股骨頸骨折、脛腓骨骨折、股骨骨折等患者為主；腫瘤科以惡性腫瘤術(shù)后放、化療患者為主；神經(jīng)康復(fù)科以腦梗塞恢復(fù)期、腦出血恢復(fù)期、偏癱、腦梗死、脊髓損傷患者為主；老年醫(yī)學(xué)科以冠心病、后循環(huán)缺血、心絞痛、肺部感染、高血壓Ⅲ級(jí)等患者為主。見(jiàn)表6。

3 改進(jìn)建議

3.1 落實(shí)醫(yī)療核心制度，提高工作效率

超長(zhǎng)住院增加了醫(yī)療消耗。醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，增強(qiáng)其責(zé)任意識(shí)，促其嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制、疑難危重病例討論制、會(huì)診制度及術(shù)前討論制度等醫(yī)療核心制度[4]，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，積極引進(jìn)新技術(shù)和新設(shè)備,縮短確診時(shí)間,提高診斷符合率,在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上重點(diǎn)關(guān)注住院超過(guò)30天患者，采取有效措施加快病床周轉(zhuǎn)，提高醫(yī)療工作效率，縮短住院天數(shù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解醫(yī)療資源緊張局面。

表6 超長(zhǎng)住院患者前5位科室統(tǒng)計(jì)

科室出院人數(shù)(人次)構(gòu)成比(%)平均住院日(天)神經(jīng)外科55515.5347.30骨科51514.4147.40腫瘤科48713.6340.37神經(jīng)康復(fù)科36110.1060.31老年醫(yī)學(xué)科1464.0934.36

3.2 完善質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和診療流程，全面開(kāi)展臨床路徑

超長(zhǎng)住院天數(shù)與醫(yī)院收治病種以及治療方式有關(guān)。損傷病例多由交通事故引起，多數(shù)需要手術(shù)治療，康復(fù)治療期較長(zhǎng)；惡性腫瘤放、化療患者需定期復(fù)查，療程較長(zhǎng)；循環(huán)系統(tǒng)疾病多為腦出血和腦梗死，老年患者居多。建議制定并完善單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，完善重點(diǎn)患者診療流程，建立適宜的平均住院日評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，全面開(kāi)展臨床路徑，減少不必要、不合理的診療行為，增強(qiáng)診療活動(dòng)的計(jì)劃性與合理性。

3.3 關(guān)注醫(yī)療負(fù)性指標(biāo)，建立預(yù)警報(bào)告制度[5]

60歲以上患者超長(zhǎng)住院日發(fā)生率最高(4.07%)。2015年醫(yī)院發(fā)生擇期手術(shù)肺部感染2例,發(fā)生壓瘡1例，均為腦外傷和惡性腫瘤術(shù)后恢復(fù)期老年患者。老年患者合并癥多，加之自身免疫功能較差，恢復(fù)慢，病程長(zhǎng)，容易發(fā)生院內(nèi)感染，增加了住院天數(shù)超長(zhǎng)的概率。應(yīng)制定合理的出院標(biāo)準(zhǔn)，建立預(yù)警報(bào)告和獎(jiǎng)懲制度,對(duì)住院超過(guò)30天的病例及時(shí)上報(bào)，對(duì)于病情較重的超長(zhǎng)住院患者組織專家聯(lián)合會(huì)診，及時(shí)調(diào)整診療方案，控制院內(nèi)感染，促進(jìn)患者病情康復(fù)。職能部門應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管，積極關(guān)注醫(yī)療負(fù)性指標(biāo)，及時(shí)反饋并力促科室持續(xù)改進(jìn)。

3.4 加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)，逐步推行日間手術(shù)

超長(zhǎng)住院患者多為多系統(tǒng)疾病或疑難復(fù)雜病例，81.20%的超長(zhǎng)住院病例伴隨有其他疾病，38.97%的超長(zhǎng)住院病例術(shù)前住院天數(shù)大于或等于10天。較長(zhǎng)的術(shù)前等待時(shí)間直接影響患者住院天數(shù)[6]。應(yīng)加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)，通過(guò)開(kāi)展新技術(shù)，更新檢查設(shè)備，延長(zhǎng)醫(yī)技科室工作時(shí)間，實(shí)行限時(shí)服務(wù)等提高醫(yī)技工作效率。同時(shí)，設(shè)置院前準(zhǔn)備中心，完善信息管理系統(tǒng)，盡可能使用信息手段實(shí)現(xiàn)各環(huán)節(jié)部門科室的無(wú)縫對(duì)接[7]。應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)科室管理, 合理調(diào)配手術(shù)室人員和設(shè)備，合理利用節(jié)假日開(kāi)展擇期手術(shù)[8]，減少因手術(shù)等待而造成的超長(zhǎng)住院。應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通，在保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的前提下，為患者提供高效的日間手術(shù)服務(wù)，充分、有效地利用醫(yī)療資源，提升患者滿意度，為醫(yī)院培養(yǎng)更多的忠誠(chéng)客戶。

3.5 建立醫(yī)療聯(lián)合體，落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診[9]

超長(zhǎng)住院病例中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、全自費(fèi)和新農(nóng)合的付費(fèi)方式占比最大，全自費(fèi)患者平均住院日最長(zhǎng)。應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)保部門和患者之間的溝通與聯(lián)系，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，及時(shí)干預(yù)超長(zhǎng)住院日，杜絕醫(yī)保患者的“小病大養(yǎng)”。應(yīng)組建醫(yī)療聯(lián)合體，完善分級(jí)診療服務(wù)體系，加強(qiáng)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作，落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度，縮短術(shù)前待床日，降低患者醫(yī)療費(fèi)用。應(yīng)加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)，將康復(fù)期或慢性病患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院完成后期治療與康復(fù)[10]，促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享。

[1] 聶 靜,劉 佳.超長(zhǎng)住院日患者分布特征與影響因素分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2015,35(8):44-46.

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[3] 衛(wèi)生部. 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)“2011”33號(hào) 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》的通知[S].2011.

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[5] 賀 濤,張思兵,劉 亮,等.某院超長(zhǎng)住院日現(xiàn)狀分析及對(duì)策[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，17(8)：744-745.

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[7] 余 江,周來(lái)新,張?jiān)聘?開(kāi)展院前檢查合理縮短術(shù)前平均住院日的做法[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2016,36(10):40-41.

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修回日期：2016-11-18

責(zé)任編輯：吳小紅

Analysis and Improvement Suggestions of 3 574 Long Length of Stay Cases/

MING Xingchen,FANG Xiaomei,LUO Qin,et al.//

Objective To analyze the status of long length of stay in general hospitals, and to provide decision support for effective prevention or control of long length of stay. Methods The data of inpatients with length of stay ≥30 days were obtained from the homepage of medical records in a three-level general hospital. The data were analyzed by Microsoft Excel and SPSS Statistics 19.0. Results The number of inpatients with long length of stay accounted for 2.9% of the total number of discharged patients, which made the average length of stay extended 1.36 days. The maximum frequency among inpatients with long length of stay was "30 to 44 days" with proposition of 68.94%. The most proposition of paying measures were urban workers health insurance, all at his own expense, and new rural cooperative medical system (NCMS). 81.20% of the long length of stay cases accompanied by other diseases; 38.97% of the long length of stay cases had more than 10 preoperational days. The top five compositions of diseases were damage, poisoning and certain other consequences by external causes, circulatory system diseases, musculoskeletal and connective tissue disorders, tumors, factors affecting health status and exposure to health care institutions. Conclusion The medical core systems should be implemented, the efficiency of medical work should be improved; the quality control standards and diagnosis and treatment process should be improved, clinical path can be comprehensively performed; medical negative indicators should be focused on, and the early warning reporting system should be established; departmental coordination should be strengthened with the progressive implementation of daytime surgery; the establishment of medical consortium and the implementation of two-way referral.

Inpatients; Long Length of Stay; Cases

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.4.10

2016年度十堰市太和醫(yī)院軟科學(xué)項(xiàng)目(2016rkt22)

2016-09-01

明星辰 方孝梅 羅 勤 付 萍 鄧 瓊 吳平勇 楊 驍 十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院) 湖北 十堰 442000

Chinese Health Quality Management，2017,24(4):25-28

明星辰：十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)信息資源部統(tǒng)計(jì)室主任

E-mail：1219851765@qq.com