糖尿病足患者下肢血管介入治療的臨床研究

劉佳+陳琰

[摘要] 目的 評價下肢血管介入對糖尿病嚴重下肢血管病變合并糖尿病足的預后情況。方法 38例2型糖尿病伴嚴重下肢血管病變并有不同程度糖尿病足的患者，分為治療前組及治療后組，做自身對比。觀察38例患者治療前后的足部皮膚溫度、皮膚顏色、足部潰瘍愈合情況及經皮氧分壓的變化。結果 治療后組臨床癥狀、下肢動脈血管內徑、潰瘍愈合情況、潰瘍愈合時間、經皮氧分壓均明顯改善。 結論 糖尿病足患者行下肢血管介入手術治療與防護結合，可以降低患者病殘率達到滿意的效果。

[關鍵詞] 糖尿病足；下肢血管介入； 經皮氧分壓

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）04（a）-0179-02

糖尿病下肢血管病變是糖尿病嚴重的并發癥，糖尿病足是下肢血管病變、神經病變和感染共同作用的結果，嚴重者需截肢，甚至死亡[1]。糖尿病足患者往往糖化血紅蛋白和血糖均控制不佳，大多數高于正常水平，且常見合并其他微血管病變如糖尿病性視網膜病變等并發癥，固糖尿病引起的下肢血管病變發生率較高，下肢截肢率大約是較正常人的5～10倍[2]。目前糖尿病足的治療包括在控制血糖的基礎上加強局部換藥、抗感染、改善血液循環等支持對癥治療，但往往效果不理想、病程長。近年來，隨著DSA血管介入技術的發展，DSA技術應用于糖尿病足患者的治療在臨床上日益推廣。該文從2015年8月—2016年8月，對該院38例糖尿病嚴重下肢血管病變合并糖尿病足的患者進行了下肢血管介入治療，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

38例中男23例，女15例；年齡37～82歲，平均59.5歲，糖尿病病史4～20年。下肢血管超聲檢查均有不同程度的節段性狹窄。閉塞及足部病變，確診為糖尿病下肢血管病變合并糖尿病足。其中足部潰瘍前期6例，濕性壞疽22例，干性壞疽10例。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 38例患者介入治療前、后作自身對比。

1.2.2 治療方法 治療方法：下肢血管造影38例，行球囊擴張術12例，行球囊擴張+支架植入術10例。10例血管狹窄程度<50%，未予球囊擴張。6例因血管狹窄程度嚴重或堵塞長度過長，球囊無法通過，未能行擴張術及支架植入。

1.2.3 評價方法 術前使用常規傷口換藥、抗感染、測量下肢血管內徑和下肢血管超聲檢查。并進行經皮氧分壓測定，同時觀察患者患側肢體皮膚溫度、顏色，潰瘍創面的肉芽生長情況。同樣是相同的38例患者，在行下肢血管介入后當天至第2天，觀察患側肢體皮膚溫度、顏色，行經皮氧分壓測定。第3天以后復查下肢血管超聲。

2 結果

38例行下肢血管造影的患者，12例行球囊擴張術，術后當天觀察患側足部皮膚溫度溫暖，顏色改善。第2天復查經皮氧分壓均有不同程度改善，平均提高15～20 mmHg。10例行球囊擴張+支架植入術，近期效果與單純球囊擴張術相似。但潰瘍創面肉芽比單純球囊擴張術患者生長更好。10例血管狹窄程度小于50%，未予行球囊擴張。6例因血管狹窄程度嚴重或血管堵塞長度過長，球囊無法通過，未能行擴張術及支架植入。16例未行球囊擴張術的患者，足部皮膚溫度、顏色改變不明顯。復查經皮氧分壓，得分均不如球囊擴張組患者。平均搞高5～10 mmhg。潰瘍創面肉芽生長無明顯改善。見表1。

3 護理

3.1 術前護理

①術前常規換藥。按糖尿病足一般常規換藥，觀察傷口的肉芽生長情況。②術前做好健康教育，講解手術的必要性和預后，增強患者的信心。③術前配合醫生做好各項檢查，檢查患肢的經皮氧分壓及血管超聲，初步判斷患肢的血供情況。④術前日常規做好術側肢體及會陰部備皮，禁食期間注意監測患者血糖，預防低血糖的發生，必要時補充液體。

3.2 術后護理

①予心電血壓監測，注意預防因迷走反射而引起的心率減慢。②觀察術側肢體穿刺點是否滲血。術側肢體保持12 h伸直制動。③密切觀察術側肢體的足背動脈搏動情況及皮膚顏色、溫度等變化。觀察糖尿病足傷口的肉芽生長及愈合情況。復查下肢的經皮氧分壓，與術前的結果相比較。

4 結論

糖尿病下肢血管病變是糖尿病患者較早出現的并發癥。據報道2型糖尿病確診時，8%～10%的患者有明顯的下肢血管病變，50歲以上的2型糖尿病患者下肢血管病變的發病率為25%～30%[3]，糖尿病足更是嚴重的血管病變。糖尿病足傷口愈合慢，病程長，花費時間和金錢多。容易使糖尿病患者失去治療的信心。

常寶成等人[4]的研究表明，在我國糖尿病足的患病率高達21.2%，因糖尿病足而進行截肢的數量也在逐漸上升。DSA診療技術是目前血管狹窄或閉塞性疾病診斷的金標準，PTA用于糖尿病下肢血管病變以及糖尿病足的治療方面的突出優點在國內外的均有研究報道。PTA開通閉塞或狹窄的血管后使病變下肢恢復正常供血，并且可以最大程度上避免截肢，明顯降低致殘率。另外，在長短動脈病變患者中應用血管內球囊擴張成形技術，使動脈破裂和夾層形成的發生率明顯降低，取得了較為滿意的治療效果。在PTA的基礎上結合支架植入術，擠壓和壓迫多斑塊的管壁，機械固定和擴張病變血管，使閉塞的血管重新開通，又進一步維持病變下肢供血，提高治療效果。

傳統的糖尿病足潰瘍換藥處理，只是使用生理鹽水清洗，外加用各種敷料，肉芽生長緩慢。如果不解決下肢血管缺血缺氧的狀態，是很難達到完全愈合。下肢血管介入手術，通過導絲直接到達血管狹窄部位，用球囊擴張血管，使血流再通，肢體遠端恢復血供，緩解遠端肢體缺血缺氧，起到立竿見影的效果。手術當天，患者肢體疼痛發麻等臨床癥狀可在數小時內緩解，因缺血缺氧造成的糖尿病足部潰爛也隨著血管的再通而逐漸愈合。與傳統的藥物治療相比，行下肢血管介入治療的患者，足部血供、溫度、顏色均有明顯改善。經皮氧分壓結果表明，行下肢血管造影+球囊擴張術+支架植入術，可以起到立竿見影的功效。

5 討論

目前對于糖尿病足病的治療方面，注重應用各種技術進行綜合治療，主要治療方法包括物理、藥物等在內的內科治療：控制血糖、血脂、血壓，戒煙，保溫，理療，適當的鍛煉以及應用擴張血管的藥物、抗凝血的藥物和抗血小板的藥物；對于已經發生肢體壞死并且經久不愈的患者，該院中醫外科使用中藥外敷的方法，取得了很好的療效；外科手術治療：應用包括動脈內膜剝脫術、血管移植術等外科手術是血管再通或橋接血管，使缺血的肢體恢復血流，也就是傳統的外科開刀手術；介入治療：也就是經皮腔內血管成形術，是一種微小創傷的手術，通過在患者大腿根部穿刺扎針，借助特殊的導絲、導管和專用球囊（一種專門用于血管再通的可充氣球囊），打通狹窄、閉塞的自身血管，在必要的時候還可以放置記憶合金的血管支架，使長期缺血的肢體得到充足的血液供應。隨著介入治療技術和介入材料科學方面的發展，部分DSA技術先進的醫療機構可以開通整個下肢甚至包括足部的病變動脈，可以保證足部的血液供應，在血液可以供應的基礎上其他治療方法可以得到事半功倍的效果。糖尿病足血管介入治療的優點包括： ①療效確切，據相關文獻報道，糖尿病足介入治療的成功率已經達到91%～96%；②患者依從性高，所微創手術，患者痛苦少，術后恢復較快（手術后第二天就可以下地活動）；③安全性高，手術并發癥少，目前無報道因手術并發癥死亡病例，反復治療同樣安全有效；④治療后大大減低了截肢率，糖尿病足介入治療病例，截肢率約4%，傳統治療病例截肢率卻高達34%；⑤盡量早應用介入治療開通血管，確保下肢血管供血，患者的獲益越大；⑥術中使用局部麻醉，不良反應小，更加適用于年老、體弱的患者。

綜上所述，介入治療能使糖尿病患者的下肢缺血性病變得到明顯的改善， 而且在臨床實際治療中安全有效，手術并發癥少， 在臨床上可以推廣。

[參考文獻]

[1] 卞麗香，宋開蘭，孫秋英，等.下肢血管介入對糖尿病下肢血管病變合并糖尿病足的臨床價值及預后.醫學影像學雜志，2007，17（10）：102007.

[2] 潘長玉，高妍，袁申元，等.2型糖尿病下肢血管病變發生率及相關因素調查[J].中國糖尿病雜志，2001，9（6）：323-326

[3] 王愛麗.糖尿病下肢血管病變治療的新手段[J].國外醫學內分泌分冊，2004（25）：430-432.

[4] 常寶成，潘從清，曾淑范. 208例糖尿病足流行病學及臨床特點分析[J].中華糖尿病雜志， 2005，13（2）：129-130.

（收稿日期：2017-01-07）