大型綜合門診藥房自動化配藥系統模式的建立與優化

曾 穎，賴偉華，朱紅球，溫獻業，溫 勁(廣東省人民醫院/廣東省醫學科學院藥學部，廣州 510080)

·藥房管理·

大型綜合門診藥房自動化配藥系統模式的建立與優化

曾 穎＊，賴偉華，朱紅球，溫獻業，溫 勁(廣東省人民醫院/廣東省醫學科學院藥學部，廣州 510080)

目的:為大型綜合門診藥房自動化配藥系統工作模式的建立提供參考。方法:通過介紹我院門診藥房自動化配藥系統的建立與優化的實踐情況，比較優化前后相關調配指標的變化，探討提高自動化配藥系統工作效率的主要措施。結果:通過設置機內存放藥品品種、藥品占用軌道數及拆零藥品因子數并定期調整，設計系統自動分配處方至“即配”和“預配”調配窗口的調配操作模式，建立操作規范及采取管理細化等措施，我院門診藥房建立了處方調配量可達12 000張/d以上的自動化配藥系統，并優化了相應的工作模式。與優化前比較，優化后在工作人員總數不變的情況下，自動化配藥系統中主機、輔機和智能柜品種數均增加，“即配”窗口數增加，“預配”窗口數減少;在高峰時段處方總數增加的情況下，自動化調配處方占比升高(由41.18%升至48.32%)，患者平均候藥時間縮短(由5.63min縮短至5.18m in)，向機器內補藥差錯數和調配內差率(由0.48%降至0.44%)均降低(P＜0.05)。結論:我院建立的自動化配藥系統及模式可以滿足大型綜合門診藥房處方調配工作需求;不斷優化自動化配藥系統可提高其工作效率。

門診藥房;自動化配藥系統;工作模式;建立;優化

我院門急診藥房承擔包括我院內、外、婦、兒、急診等在內的所有專科門診處方的調配、咨詢等藥學服務工作，但隨著門急診處方量的不斷增加，原來設計調配最大處方量為8 000份/d的門急診藥房，已經難以承受每日超萬份的處方量，因此，對藥房的進一步改造勢在必行。在20世紀90年代初，德國率先推行自動化藥房，隨后其他歐洲國家和美、日等國也加快了對藥房自動化系統的研究[1-2]，自動化藥房現已在全球發達國家得到普遍應用。近年，國內醫院也開始引進并應用自動化調配設備，并經實踐證明采用自動化技術可以提高工作效率、降低工作人員勞動強度[3-6]。但由于現有藥房自動化配藥系統在設計使用時對藥品的最小包裝有一定的限制，一般以整盒/瓶為單位，而對于存在相當大比例的藥品拆零(非整盒/瓶)情況的處方，則無法實現全自動化調配。

2013年6月，我院引進由德國制造并結合本藥房實際情況經韋樂海茨(上海)醫藥設備科技有限公司改進后的自動化配藥系統，將其與我院現有醫院信息系統(HIS)對接，實現了門急診部分處方可即時取藥的全自動調配、部分處方經人工預配的自動化配藥系統工作模式。現將我院自動化配藥模式的情況介紹如下。

1 系統工作模式的建立

1.1 機組情況

我院藥房引進了德國Willach Pharmacy Solutions公司生產的CONSIS自動化藥房管理設備系統，共包括4組機器和7臺智能柜。每組機器包括全自動盒裝藥配藥機CONSIS-D(主機)和全自動機械手配藥機CONSIS-B (輔機)。整個系統由計算機控制系統、補藥機械手、儲藥系統和傳送系統組成。主機CONSIS-D系統，采用定位落藥式原理，可儲存及配放使用量大的盒裝藥品，每臺主機儲存量可達10 000盒、400余個品種;輔機CONSIS-B系統，采用機械手配藥原理，可儲存及發放瓶裝、異型包裝藥品等，每臺可載藥品數約200種，儲存量可達3 000盒/瓶;智能柜，也稱為針劑柜，每個智能柜可存放128種藥品，我院將其安置于發藥窗口附近，存放注射劑及袋裝、拆零藥品等，目的是增加即時配藥處方比例。每組機器可服務于4個窗口，理論上正常上班時間8 h內可承擔2 500～3 000張/d處方量的調配任務。

1.2 機器內藥品品種的設置及各品種軌道數設定

開展自動化配藥系統工作模式之前，藥房工作人員對最近一個月的藥房門急診處方中各品種的使用頻次、整盒藥品使用量、處方中的常規開具數量等數據進行了統計，將藥品中整盒使用頻次高的品種設置為主機內(存放)品種，再根據其總消耗量確定某品種的存放軌道數。根據某些藥品在處方中常開具的拆零數量(將其命名為因子，如阿普哇侖片的因子設為7#，即阿普哇侖在處方中開具的常規用量為7片;地高辛片的因子設為15#或其倍數等)，將其拆零成固定數量，并將這些品種設置成智能柜(存放)品種。對部分具有異形包裝或用量較少的藥品，則設置其為輔機內(存放)品種。經計算后，每臺主機內可存放約463個品種(每臺主機存放的品種不完全一樣)，智能柜中可存放約77個品種，輔機內可存放約92個品種，其中智能柜內存放的品種與主機內存放的品種有部分相同。

1.3 處方信息處理及調配操作模式

我院收費處將已繳費處方信息傳遞給CONSIS系統，CONSIS系統根據處方中藥品的存放位置分配取藥窗口，即處方中藥品均屬于存放于主機、輔機及智能柜內品種的，分配至即發窗口，否則分配至預配窗口;并將待發處方所屬取藥窗口號信息傳回收費處，收費處在打印收費處方發票同時打印處方所在取藥窗口號。即時發藥窗口接收到處方信息后，處方上患者的名字直接在顯示屏上顯示，患者只需到相應窗口排隊交處方;校對藥師直接在計算機上操作，并打印藥品標簽，藥品自動調配好后隨傳送帶到達相應發藥窗口;若有部分藥品屬于智能柜內存放的品種，則相應的智能柜抽屜會自動彈開，校對藥師憑處方核對藥品和標簽信息，與其他藥一起交給患者，并作發藥交代。預配窗口的配藥系統收到處方信息后自動打印藥品標簽信息，處方中整盒開具的部分藥品會同時由機器自動調配出，不能自動調配的品種(一般在處方標簽信息的藥品名稱上有“★”標識)，多為不規則、拆零或不適宜存放于機器內的藥品，需由調配藥師人工調配。確認配好藥后，患者名字顯示在相應窗口上方的電子屏上，校對藥師在審核處方并校對藥品和標簽后交給患者，并作發藥交代。

1.4 機器內藥品的補充及機器的養護

向主機補充藥品時，可采取激光掃描條形碼或輸入藥品名稱簡記碼并與其立體圖匹配的方式防止機內藥品補充錯誤，藥品補充速度受補藥機械手速度限制，目前的速度一般是700～1 000盒/h;向輔機內補充藥品時則是全人工操作，補藥速度約為300～400盒/h;向智能柜內補充藥品，也由專人負責準備、補充，一般每天需要補充2～3次。向主機和輔機補充藥品時可根據機內庫存及消耗動態由系統篩選出需要補充的品種及數量，并每月盤點1次，對機器內藥品進行賬物核對，即時盤點是提高藥品補充工作效率的有力保障。對于機器傳送帶及機內軌道，應每月保養1次，并及時清掃粉塵，保障機器的良好運轉。

1.5 窗口設置及崗位人員的配置

我院共設置7個“即配”窗口，其中常開窗口5～6個;9個“預配”窗口，常開窗口7～8個，其中專科窗口包括急診和兒科2個窗口。每個“即配”窗口由1名藥師獨自完成處方配發;每個“預配”窗口則由配藥和校對2名藥師完成處方配發。確定4～6人專職向機器內補充藥品，2人為智能柜準備和補充藥品及窗口雜事處理等。另在藥物咨詢窗口設置1人，領藥及藥品養護設置2人。

1.6 操作規范及績效考核標準的建立

針對不同崗位及不同班次，梳理出窗口調配、校對、藥品補充、夜班值班、節假日值班、機器養護、藥品供應、藥品效期管理、藥物品種更換銜接等操作規程及獎懲制度。以“預配”窗口校對發藥崗位的平均工作量(處方藥品條目數)為參照，根據操作難易程度和承擔風險的大小對“預配”窗口配藥工作量、“即配”窗口工作量、機器內藥品補充量(盒)進行加權計算，作為相關崗位人員每個月績效考核的重要指標。

2 工作模式的進一步優化

我院在建立自動化配藥系統工作模式并運行了近半年時間后又發現了新的問題，即補充藥品的工作人員勞動強度超負荷，若關停1個發藥窗口挪出人員來協助補藥工作，將直接影響發藥窗口的調配效率。如何既能保證窗口開放數量不變又能增加人員參與藥品補充工作，唯一的策略就是增加全自動化調配藥品的處方比例，即增加1個“即配”窗口，減少1個“預配”窗口，以節約1人用于補藥工作。從2014年8月份開始，門急診藥房采用品管圈手法[7]，從技術和管理上對自動化配藥系統進行了進一步的優化工作。

2.1 提高自動化系統調配處方比例

首先，門急診藥房查找并論證了提高自動化系統配藥處方比例的措施，包括增加機內存放藥品的種類、及時調整拆零藥品因子、提高機內軌道利用率等[8]。在提高軌道利用率方面，規定單張處方上開具的1種藥品發放數超過規定數(8盒)者即全部歸屬預配窗口調配，由調劑臺直接取藥調配，以減少其存放于機內時的補充次數和軌道的占用;將使用頻次太少(每個月處方開具少于30人次)的藥品不再存放于機內，更換成使用頻次較高(每個月多于50人次)的藥品。上述2項措施均可增加機內存放藥品品種數，提高自動化系統調配處方比例。

2.2 提高管理精細化水平

如前所述，我院門急診藥房規模較大，配備了多組配藥機器和智能柜等，同一藥品可能存放于機內和機外不同位置，再加上因受部分政策因素的影響，同一藥品會經常更換生產廠家或包裝等，所以如何保證藥品不但供應順暢，且能按效期先后進出，并在藥品更換包裝/規格/廠家時各流程銜接及時、順利等，是一項比較復雜的工作。在實踐過程中，我院門急診藥房采取了按崗位實行人員分組負責、全員參與管理的措施，有針對性地制訂出有效、可操作的規程和獎懲制度，對自動化配藥系統的管理進行了進一步完善和補充，提高了我院門急診精細化管理水平。

2.3 優化效果評價

對2014年6月(優化前)和2015年6月(優化后)的數據信息進行收集，比較優化前后機內存放藥品品種數、發藥窗口數和相關工作人員數，以及管理制度修改及增減情況。

另分別從HIS中調取2014年5-6月(優化前)和2015年5-6月(優化后)每周星期二上午10:00-11:00處方調配信息資料，并結合補藥記錄資料進行回顧性分析，統計取藥高峰時段處方總數、自動化系統配藥處方占比、患者平均候藥時間(處方繳費完成至藥品調配完成的平均時間)、各類窗口調配處方份數、配藥內差率(調配處方錯誤條數/調配處方總條數[9]，每張處方上1種藥計為1條)和補藥差錯數，將相關數據采用SPSS 19.0軟件包進行統計分析，并分別對優化前后呈正態分布的數據進行配對t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

3 結果

3.1 機內存放藥品品種調整及管理制度的變化

優化后，每月動態調整的機內存放藥品品種數約為10個;在管理制度方面，進一步完善管理制度3項，即藥品領用保障、效期管理、嚴重系統故障或人為差錯應急預案管理制度;新增操作規程4條，即機內藥品更換、藥品盤點、機內藥品庫存矯正、機組一般故障處理操作規程;其余變化情況見表1。

表1 優化前后機內存放品種數及相關人員配置情況Tab 1 The situation of drugs in machines and related personal allocation before and after optim ization

由表1可見，與優化前比較，在總人數不變的情況下，主機、輔機和智能柜品種數均增加，“即配”窗口數增加，“預配”窗口數減少，但補藥人員增加。

3.2 補藥和調配指標變化

3.2.1 調配相關指標 調配各指標數據結果見表2。

表2 優化前后調配相關指標比較(±s，n=8)Tab 2 Com parison of dep loym ent related indexesbefore and after optim izatio(n±s，n=8)

表2 優化前后調配相關指標比較(±s，n=8)Tab 2 Com parison of dep loym ent related indexesbefore and after optim izatio(n±s，n=8)

時期優化前優化后P處方總張數2100±26 2162±35 0.0002全自動調配處方占比，% 41.18±0.47 48.32±0.16 0.00228“即配”窗口總調配數，張/h 866±12 1043±18 0.00054“預配”窗口總調配數，張/h 1227±17 1131±45 0.00036患者平均候藥時間，min 5.63±0.31 5.18±0.27 0.01901調配總條數4437±56 4605±79 0.0002調配差錯條數21.5±0.76 20.0±0.74 0.0066調配內差率，% 0.48±0.01 0.44±0.01 0.000017

由表2可見，優化后與優化前比較，全自動調配處方占比升高，高峰時段處方總數增加，調配窗口每小時調配處方張數均增加，患者平均候藥時間縮短，調配內差率降低，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

3.2.2 補藥差錯 優化前平均每次補藥(3 992±16)盒(n=8)，有4次補藥差錯，差錯盒數分別為1、3、2、5盒;優化后平均每次補藥(3 993±50)盒(n=8)，只有1次補藥差錯發生，為2盒。

4 討論

4.1 對拆零藥品進行因子設定或調整，可提高自動化配藥系統的工作效率

由于本地區目前受公費、“醫保”單張處方用藥天數和金額的限制，還有部分藥品單包裝數量過多，醫師處方隨意性也較大，故使只能調配整盒藥品的自動化配藥系統功能受限。影響處方流向預配窗口的主要原因是處方上藥品不屬于機內存放藥品，以及拆零藥品因因子設定不合理導致其不能存放于智能柜中，因此只能進行人工調配。其中，因子問題受限于以往處方常用量和藥品價格(由于公費醫療的相關要求，會限制單張處方費用)，如上所述，只有隨時調整某一藥品的因子才能讓更多的藥品入機存放。因此，對某些藥品進行合理的因子設定及調整，可提高全自動調配處方占比，進而提高調配工作效率。

4.2 優化自動化配藥系統，提高工作效率和質量

優化前有13個調配窗口，預設可調配處方量為8 000張/d;優化后，我院門急診藥房已經接受超過12 000張/d調配量的考驗。另外，由表2顯示，優化后與優化前比較，單個“預配”窗口每小時調配處方張數增加，即效率提高(優化前調配處方張數為1 227/8=153張，優化后為1 131/7=162張，P＜0.05)，這主要是因為機內存放品種數增加，減少了人工預配藥品數所致;而患者平均候藥時間縮短且控制在6m in內。由于藥師總人數沒有增加，而患者候藥時間縮短，提示自動化配藥系統的優化提高了窗口工作效率。而調配內差的減少、補藥差錯頻次降低，提示我院采取的品管圈在優化門診藥房管理中有效[10]。“即配”窗口每小時調配處方總張數增加，提示其調配效率提高，這是因為全自動調配處方占比增加后，及時將5個窗口增加為6個，故“即配”窗口調配處方數增加。

4.3 存在問題

首先是補藥效率尚待提高，盡管本院經采取相應措施后主機補藥速度最高可達1 200盒/h[11]，但由于個別員工操作不規范或部分藥品包裝盒質量問題等，導致補藥的機械手經常需要復位處理，補藥速度只能達到800～1 000盒/h，所以補藥崗位占用人力較多。

其次，部分廠家的藥品包裝未實現真正的條碼化，補藥時常需要人工錄入藥品信息，影響了補藥效率，增加了補藥差錯發生，也不利于藥品效期管理。這類藥品存放于機內時藥品效期管理僅依賴月底的盤點消耗分析報表而實施，仍不能完全實現藥品“先進先出”;另外本地區由于公費醫療、“醫保”限額等原因，導致大部分藥品需拆零調配，也影響了自動化配藥系統的效率。

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(編輯:劉 萍)

Establishment and Optim ization of Automatic Dispensing System M ode in Large-scale Integrated Outpatient Pharmacy

ZENG Ying，LAIWeihua，ZHU Hongqiu，WEN Xianye，WEN Jin(Dept.of Pharmacy，Guangdong People’s Hospital/Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangzhou 510080，China)

OBJECTIVE:To provide reference for the establishment of work mode of automatic dispensing system in large-scale integrated pharmacy.METHODS:Introducing the establishment and optimization situation of the automatic pharmacy dispensing system in the outpatient pharmacy of our hospital，changes of related deployment indexes before and after optimization were compared，and the main measures for improving the work efficiency of automatic dispensing system were explored.RESULTS:Based on setting and regularly adjusting stored drug varieties，numbers of occupied tracks and unbundled drug factors，designing deployment operation mode that the system automatically dispensing preparations to immediate-dispensing and pre-dispensing w indows，establishing operational specifications and management refinement，the outpatient pharmacy had established automatic dispensing system w ith prescription deployment numbermore than 12 000 pieces/d and optimized work mode.Compared w ith before optim ization，host，auxiliary and smart cabinet varieties were increased in the case of the same number of total staff，immediate-dispensing w indows were increased and pre-dispensing w indows were decreased.Proportion of full-automatically-dispensed pre-scriptions was increased(up from 41.18%to 48.32%)in the case of total prescription increasing in peak hours，and numbers of hourly prescription deploymentwere increased in both immediate-dispensing and pre-dispensing w indows.Average time to wait for medicine of patients was shortened(down from 5.63m in to 5.18 m in)，supplementalmedicine error and inner errors rate of deployment(down from 0.48%to 0.44%)were decreased(P＜0.05).CONCLUSIONS:The established automatic dispensing system mode canmeet the needs of prescription deployment in large-scale integrated outpatient pharmacy，and improve the work efficiency by continually optim ization.

Outpatient pharmacy;Automatic dispensing system;Workmode;Establishment;Optimization

R95

A

1001-0408(2017)19-2670-04

2016-10-09

2016-12-15)

＊主任藥師。研究方向:臨床藥學、醫院藥事管理。電話:020-83827812-10141。E-mail:zhaozengying@163.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2017.19.22