經方為主治療透析患者睡眠障礙經驗

游培博 劉文軍

摘要：睡眠障礙是透析患者常見的并發癥之一，嚴重影響患者生活質量及預后。如何改善透析患者的睡眠質量、提高其生活質量和生存率仍是臨床一大難題。目前透析患者睡眠障礙的發病機制尚不清楚，西醫治療以鎮靜催眠類藥物為主，但不良反應大，長期使用會出現藥效降低且易產生依賴性。中醫藥在改善透析患者睡眠障礙及生活質量方面療效確切。本文介紹了以經方為主辨證用藥治療透析睡眠障礙的經驗，臨床效果顯著。

關鍵詞：透析；睡眠障礙；經方；傷寒論

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.08.027

中圖分類號：R277.522.5 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）08-0113-03

Experience in Treatment of Sleep Disorder of Dialysis Patients with Classic Prescriptions YOU Pei-bo1，2， LIU Wen-jun1 （1. Department of Nephrology， Guanganmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China； 2. Clinical College， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China）

Abstract： Sleep disorder is a common complication of dialysis patients， seriously affecting the life quality and prognosis of the patients. How to improve the quality of sleep of dialysis patients， their quality of life and survival rate， is still a major clinical problem. At present， the pathogenesis of dialysis patients with sleep disorders is not clear. Western medicine treatment is sedative hypnotic drugs， with obvious adverse reactions， and long-term use will reduce the efficacy and easy to produce dependencies. The effects of TCM on improving sleep disorders and life quality of dialysis patients is worth expectation. This article introduced the experience in using classic prescriptions and dialectical treatment for dialysis sleep disorder， with significant clinical efficacy.

Key words： dialysis； sleep disorder； classic prescriptions； Shang Han Lun

睡眠障礙是血液透析和腹膜透析患者常見的并發癥之一。資料顯示，透析患者普遍存在睡眠障礙，其發病率高達80%，嚴重影響患者生活質量與疾病預后[1]。由于透析患者出現睡眠障礙的發病機制尚不清楚，西醫治療有一定的風險，且藥物依賴及不良反應較大。筆者以經方為主，辨證治療透析患者睡眠障礙獲得滿意療效，茲結合案例介紹如下。

1 不寧腿綜合征致睡眠障礙

案例1：患者，男，34歲，2016年5月11日就診。患者血液透析4年余。現透析方案：高通量透析，3次/周；聯合血液灌流，1次/周。每次透析后靜脈注射左卡尼丁1 g。2016年5月6日，透析前檢查示：血肌酐（SCr）1156 μmol/L，血尿素氮34 mmol/L，血鈣2.39 mmol/L，血磷2.09 mmol/L，血紅蛋白119 g/L，

基金項目：中國中醫科學院廣安門醫院國家中醫臨床示范基地科研專項暨所級科研基金課題（2013S-01）

通訊作者：劉文軍，E-mail：liuwenjunlyzh@sohu.com

血清全段甲狀旁腺激素480 pq/mL。血壓146/87 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率76次/min。患者自覺下肢不適感，小腿部尤明顯，影響睡眠，需下床行走累后方可入睡，大便偏干，舌淡紅，苔黃厚，脈弦細略數。西醫診斷：不寧腿綜合征、繼發性甲狀旁腺功能亢進癥。中醫辨證：心肝陰血不足證。治以養血柔筋、安神。予加味芍藥甘草湯：麩炒白芍40 g，炙甘草10 g，木瓜15 g，牛膝15 g，伸筋草30 g，全蝎3 g，蜈蚣1條，雞血藤30 g。每日1劑，水煎服。服藥1周后，下肢不適消失，睡眠明顯改善。守方繼服1周善后。

按：芍藥甘草湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“傷寒，脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急。反與桂枝欲攻其表，此誤也……若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”，原方由白芍、甘草兩味藥組成，系為誤汗亡陽的腿腳攣急證而設，藥少而力專，二者配伍具有酸甘化陰、養血柔肝、緩急止痛之效，主治營陰不足、肝脾不和所致脘腹諸痛、四肢攣急等癥。

不寧腿綜合征為睡眠時發生的腿部不適，是一種不同于疼痛而難以描述的感覺，腿部不適的同時常有小腿運動的沖動，運動后腿部不適緩解，但很快復發，導致不能自控的腿部運動，使患者難以維持睡眠。中醫認為，透析患者不寧腿綜合征的發病總與筋脈失養有關，其原因有：①尿毒癥患者脾腎虛衰，氣血生化乏源，則血不養肝，肝主筋，筋脈失養，腿不寧始生；②筋之伸縮以陰血為本、陽氣為用，血液透析患者往往陽氣耗損，陰液脫失，臨床多表現為肢體麻木、拘急、抽動、掣痛等；③血液透析患者體內濁毒、瘀血阻滯，脈絡不通，氣血不暢，難行濡潤之責，臨床多表現為蠕動感、燒灼感、瘙癢及發涼等異常感覺。本案患者長期血液透析，需走動累后才可減輕，結合舌脈，總屬陰血不足，筋脈失養，心神不寧。辨證為心肝陰血不足證。故方選芍藥甘草湯以養血柔筋；因其病變在筋脈，故加木瓜、牛膝、伸筋草、雞血藤等舒筋活絡之品；患者肌酐、尿素氮等尿毒癥毒素指標異常，致濁毒、瘀血阻滯，故加全蝎、蜈蚣以解毒散結、通絡止痛。

2 焦慮而入睡困難

案例2：患者，男，76歲，2013年6月28日就診。有糖尿病史20余年，血糖控制尚可。2013年2月查SCr 234 μmol/L，3個月后因外感致病情突然加重。2013年5月9日復查SCr 726 μmol/L，行血液透析，每周3次。患者因精神壓力過重，徹夜難眠，煩躁不安，服安眠藥稍有緩解，但仍時有煩躁不安，口干，口苦，胸悶，大便秘結，舌尖紅，苔薄黃，脈弦細數。中醫診斷：不寐，證屬肝郁化火、心腎不交。方用柴胡加龍骨牡蠣湯合交泰丸加減：柴胡12 g，黃芩30 g，炒紫蘇子10 g，龍骨（先煎）60 g，牡蠣（先煎）60 g，黃連10 g，肉桂3 g，炒酸棗仁30 g，珍珠母30 g，生地黃30 g，炒梔子10 g。每日1劑，水煎服。另加以心理疏導。服藥7劑后，患者睡眠明顯改善，心神較前安定，遂改交泰丸合黃連阿膠湯、左金丸加減14劑善后。

按：柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”，原方由柴胡、黃芩、人參、半夏、生姜、大棗、桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹組成。仲景以此方治療傷寒誤下后，正氣受損，邪熱內陷，表里俱病、虛實互見之證。該方由小柴胡湯加減而來，以和解少陽、重鎮安神為其用，現廣泛應用于郁證、驚悸怔忡、失眠、癲狂等治療。

焦慮與失眠是血液透析常見的并發癥。焦慮與失眠可互為因果，焦慮可導致失眠，失眠也可引起焦慮。焦慮病位在心，本案患者由于心理負擔過重，焦慮而致失眠，服用安眠藥但效果甚微，結合患者煩躁不安、口干苦、大便秘結及舌脈，應屬肝郁化火、心腎不交證。患者情志失調而肝失疏泄，肝郁氣滯，化火傷陰，擾亂心神，心腎不交。故方以柴胡加龍骨牡蠣湯為主，以疏肝解郁治其本；合交泰丸清心瀉肝、交通心腎治其標；珍珠母重鎮安神，梔子、生地黃滋陰瀉火。同時對患者進行中醫心理干預，消除其顧慮，服首診湯藥后睡眠改善、心神得安。后予交泰丸合黃連阿膠湯、左金丸化裁，共奏疏肝瀉火、滋陰降火安神、交通心腎之效。

3 腹膜透析日久眠淺、入睡困難

案例3：患者，女，62歲，2015年10月23日就診。有糖尿病史20余年，腹膜透析已6年。近1年來，患者入睡困難、易醒、醒后無法入睡，睡眠不解疲憊，面色晦黯，大便極干，舌淡紅，苔薄膩，脈弦細數。中醫診斷：不寐，屬心腎陰血不足證。方以百合地黃湯合酸棗仁湯加減：百合30 g，生地黃100 g，炒酸棗仁30 g，龜甲（先煎）10 g，炒梔子10 g，龍骨（先煎）30 g，牡蠣（先煎）30 g，首烏藤30 g，川芎10 g，知母10 g，茯神15 g。水煎服，每日1劑，分2次服。服藥2周后癥狀基本好轉。

按：百合地黃湯、酸棗仁湯均出自《金匱要略》，百合地黃湯是治療百合病的正治方，酸棗仁湯是治療虛勞虛煩不得眠的主方。百合病的病機為肺陰虛內熱，故用百合地黃湯以補虛清熱、養血涼血，現常用以治療失眠、神經官能癥、癔癥等疾病。

透析患者失眠是多因素共同導致，給患者的身心健康帶來困擾，擾亂患者的生理節律，甚至降低患者生活質量。本案患者腹膜透析數年，結合既往病史及現癥狀，其失眠為正虛邪實所致。透析患者均為腎功能衰竭的終末期，臟腑虛衰，故見面色晦黯，加之長期腹膜透析，耗氣傷陰，致心腎陰血不足，心陰不足則虛火妄行，擾動心神則入睡困難、易醒、醒后不能再入睡；陰陽失交，陰虛內熱，則大便極干、舌淡紅、苔薄膩、脈細弦。故治以百合地黃湯合酸棗仁湯以滋陰降火、養心安神，加龍骨、牡蠣、首烏藤以安神，龜甲滋陰清熱，且有潛陽之功，使陰陽相交；加梔子清心除煩。諸藥合用，共奏調陰陽、養心血、寧心神之效。

4 結語

臨床上，影響透析患者睡眠障礙的因素很多，如原發病、透析充分性、代謝紊亂及精神心理因素等，西藥治療易產生依賴性和不良反應，且在機理尚不明確的情況下用藥有較大風險。據筆者臨床觀察，透析患者睡眠障礙不外虛實兩端，虛者以陰血不足、陰虛內熱為主，實者以心肝火旺、肝郁化火為主，但又不除外因虛致實、因實致虛的情況。據此臨床應用經方常以方癥（經方與癥狀）結合、方機（經方與病機）對應，治療時分清虛實，辨明病機，結合癥狀，以治本為主，“虛則補之，實則瀉之”；又兼顧虛實錯雜，“補其不足，瀉其有余，調其虛實”。總之，臨床運用經方治療透析睡眠障礙以辨證為前提，結合癥狀加以用之，常取得較好的療效。

參考文獻：

[1] 賈猛，諶衛，丁琳，等.單中心維持性血液透析患者睡眠質量的隨訪調查[J].中國血液凈化，2012，11（4）：202-205.

（收稿日期：2016-07-18；編輯：梅智勝）