王孟庸治療慢性腎功能衰竭經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

周道成 趙恒俠 周熠楠 張卓 張春虹 李惠林 劉雪梅 陳葉 李增英

摘要：本文總結(jié)王孟庸教授治療慢性腎功能衰竭的臨床經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)為本病主要由于肺、脾、腎三臟虧虛，三焦氣化功能失調(diào)，水液代謝輸布障礙所致，其中尤以脾腎虧虛為主，臨證時(shí)當(dāng)以健脾補(bǔ)腎為基礎(chǔ)，分清標(biāo)本虛實(shí)，急則治其標(biāo)，緩則治其本，同時(shí)靈活采用益氣養(yǎng)陰、顧護(hù)胃氣、通腑降濁、活血利水等法，可以明顯改善慢性腎功能衰竭患者的癥狀，延緩疾病的演變進(jìn)程，極大提高患者的生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；王孟庸；慢性腎功能衰竭

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.08.024

中圖分類(lèi)號(hào)：R277.522.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2017）08-0106-03

Summary of Experience of Professor WANG Meng-yong in Treating Chronic Renal Failure ZHOU Dao-cheng1， ZHAO Heng-xia2， ZHOU Yi-nan1， ZHANG Zhuo1， ZHANG Chun-hong1， LI Hui-lin2， LIU Xue-mei2， CHEN Ye2， LI Zeng-ying2， Instructor： WANG Meng-yong （1. Fourth Clinical Medical College， Guangzhou University of Chinese Medicine， Shenzhen 518033， China； 2. Shenzhen Traditional Chinese Medicine Hospital， Shenzhen 518033， China）

Abstract： This article summarized the clinical experience of Professor WANG Meng-yong in treating chronic renal failure. The disease is mainly due to deficiency of lung， spleen， and kidney， and the Sanjiao dysfunction and water metabolism disorder of distribution， especially the spleen and kidney deficiency. Reinforcing pleen and kidney should be the basis in clinical syndromes； the superficial symptoms and root causes should be differentiated； the superficial symptoms should be treated if the patients have acute diseases； the root causes should be considered if the patients have chronic diseases； at the same time， the methods of tonifying qi and nourishing yin， protecting stomach qi， dredging intestines and descending turbid substance， invigorating the circulation of blood， and using diuretic of hydragogue to alleviate water retention should be applied， which can significantly improve symptoms of patients with chronic renal failure， delay the disease evolution process， and greatly improve life quality of patients.

Key words： experience of famous doctors； WANG Meng-yong； chronic renal failure

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征，臨床常見(jiàn)倦怠乏力、惡心嘔吐、高血壓、水腫、貧血、少尿等[1]。王孟庸教授是國(guó)家名中醫(yī)藥專(zhuān)家、深圳市首批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)傳承人指導(dǎo)老師，早年師承近代名醫(yī)姚正平先生，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研60年，師古而不泥古，擅長(zhǎng)治療腎內(nèi)科疾病，以及糖尿病、甲狀腺疾病等。筆者有幸跟師侍診，獲益匪淺。現(xiàn)將其治

療CRF經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

1 病因病機(jī)

根據(jù)CRF臨床特點(diǎn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“癃

基金項(xiàng)目：全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（2012年）

通訊作者：趙恒俠，E-mail：2073558282@qq.com

閉”“關(guān)格”等范疇?！毒霸廊珪?shū)·腫脹》曰：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無(wú)所主而妄行。”《諸病源候論·水通身腫候》云：“水病者，由肺脾腎俱虛故也。腎虛不能宣通水氣，脾虛又不能制水，故水氣盈溢，滲液皮膚，流遍四肢，所以通身腫也?！蓖鯉熣J(rèn)為，本病常由慢性腎臟疾病日久發(fā)展而來(lái)，以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)。其內(nèi)因?yàn)榉?、脾、腎三臟虧虛，三焦氣化失常，尤以脾腎虧虛為主。加之外感風(fēng)寒濕熱，內(nèi)傷情志，飲食勞倦，致脾虛運(yùn)化無(wú)權(quán)，腎虛開(kāi)闔失司，日久氣損及陽(yáng)，陽(yáng)損及陰，導(dǎo)致腎中精氣虧虛，分清泌濁失司，濕濁瘀毒，正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜，則病情纏綿難愈。

2 辨證論治特點(diǎn)

2.1 健脾益腎，扶正固本

腎為先天之本，藏精，主水。腎元虧虛，封藏失職，精氣不藏，則精微外泄。臨床上，在腎功能不全代償期或失代償期，患者常出現(xiàn)倦怠乏力、氣短懶言、頭暈、腰膝酸軟、食少納差等，為脾腎兩虛癥候。辨證屬氣陰兩虛者，常選用太子參、麥冬、石斛、沙參、玉竹、玄參、牡丹皮、熟地黃等；脾腎氣虛者，常選用黃芪、茯苓、白術(shù)、蓮子肉、山萸肉、女貞子、墨旱蓮等；脾腎陽(yáng)虛者，常選用黃芪、桂枝、肉桂、淫羊藿等；脾腎陰陽(yáng)兩虛者，常選用黃芪、女貞子、墨旱蓮、山萸肉、肉蓯蓉、巴戟天等；腎精不足者，常采用黃精、枸杞子、菟絲子、沙苑子、茺蔚子等益腎填精之品；腎中精氣嚴(yán)重虧虛者，當(dāng)以血肉有情之品如鹿角膠、紫河車(chē)、龜甲等填精益髓、益氣養(yǎng)血、培補(bǔ)精氣。脾胃為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化，為一身氣機(jī)升降之樞紐?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！庇鞑夺t(yī)門(mén)法律》云：“胃氣不存，中樞不運(yùn)，下關(guān)上格，豈待言哉。”CRF患者濕濁交阻于脾胃，氣機(jī)升降失司，常導(dǎo)致面色萎黃、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、納差乏力等癥狀。且“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”，如若不顧護(hù)中州，則患者正氣衰弱而亡。王師在顧護(hù)胃氣的原則下常選用健脾和胃、益氣化濕之品，如黃芪、白術(shù)、黨參、茯苓、砂仁、法半夏、陳皮、枳實(shí)等。

2.2 化濕祛濁，通利三焦

CRF患者脾腎虧虛，脾虛則運(yùn)化失常，腎虛則氣化不行，濕濁毒邪集聚體內(nèi)，彌漫三焦，邪實(shí)正虛，則病情遷延難愈。王師認(rèn)為，根據(jù)疾病的不同演變階段，當(dāng)辨明標(biāo)本虛實(shí)，以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為法則。若正虛邪盛，當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，使邪去正安，切勿盲目補(bǔ)益而“閉門(mén)留寇”；對(duì)于濕濁漫延，三焦氣化不利者，當(dāng)化濕祛濁、通利三焦；濕濁留戀者，常用藿香、佩蘭、草果、紫蘇葉、豆蔻等芳香化濕之品，辛開(kāi)苦降；濕邪困脾，水濕內(nèi)停者，常用淡滲利濕之品，如豬苓、薏苡仁、冬瓜皮、茯苓皮、玉米須等；濕熱留戀者，常用魚(yú)腥草、土茯苓、白茅根、蘆根、澤瀉、車(chē)前子等；腑氣不通，濁毒彌漫者，常用熟大黃、牡蠣、蒲公英、金銀花等煎劑灌腸，通腑降濁排毒，使毒素從腸道排出，減少血肌酐、尿素氮等代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積。

2.3 活血利水，通絡(luò)化瘀

《血證論》云：“血結(jié)亦病水，水結(jié)亦病血”，“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病兼水也。”《醫(yī)林改錯(cuò)》有“久病入絡(luò)為血瘀”之說(shuō)。王師認(rèn)為，CRF患者病程日久必然導(dǎo)致臟腑虛弱，正氣虧虛，氣虛無(wú)力行血，血行不暢，則瘀阻脈絡(luò)，易導(dǎo)致病情遷延反復(fù)而形成惡性循環(huán)。證見(jiàn)面色黧黑、肌膚甲錯(cuò)、唇色瘀黯、女子月經(jīng)不調(diào)、舌質(zhì)瘀紫、脈細(xì)澀的血瘀證患者，常用當(dāng)歸、桃仁、紅花、三七、益母草、雞血藤等活血化瘀之品；血瘀甚者，可少量選用燙水蛭、土鱉蟲(chóng)、穿山甲、地龍等破血逐瘀之品；血熱瘀滯者，常選用大黃炭、茜草、地榆、槐花、紫草、丹參、赤芍等涼血化瘀之品。

3 典型病例

案例1：患者，女，70歲，2014年9月28日初診。半年前體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐246 μmol/L，未予重視，2個(gè)月前出現(xiàn)疲倦乏力、腰膝酸軟、頭暈等癥狀間斷發(fā)作。現(xiàn)癥見(jiàn)：精神萎靡，疲倦乏力，腰膝酸軟，頭暈，小便渾濁，尿時(shí)無(wú)澀痛，無(wú)惡心嘔吐，雙下肢無(wú)水腫，納眠一般，大便可，舌質(zhì)黯，苔薄白膩，脈沉細(xì)。查：血肌酐251 μmol/L，尿素11.9 mmol/L，尿酸458 μmol/L，尿蛋白++，24 h尿總蛋白1122.9 mg。腎臟彩超示：雙腎實(shí)質(zhì)彌漫性損害。西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭（失代償期）。中醫(yī)診斷：虛勞（氣陰兩虛，濕瘀互阻）。治以益氣養(yǎng)陰、活血祛濕。方藥：黃芪10 g，玉竹10 g，山藥20 g，蒺藜10 g，太子參10 g，白術(shù)10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，百合10 g，茯苓10 g，麥冬10 g，五味子15 g，玄參10 g，丹參10 g，雞血藤10 g，益母草10 g。7劑，每日1劑，水煎，分2次服。

2014年10月27日二診：精神狀態(tài)較佳，面色有澤，小便混濁稍改善，仍腰膝酸軟，舌黯、苔白，脈沉細(xì)。復(fù)查：血肌酐224 μmol/L，尿素10.7 mmol/L，尿酸466 μmol/L，尿蛋白++，24 h尿總蛋白982.4 mg。守方去玄參，加車(chē)前子10 g、沙苑子10 g，繼服7劑。

2014年12月4日三診：精神佳，面色有華，手足心熱，小便稍改善，腰膝酸軟緩解，舌黯、苔薄，脈沉細(xì)。復(fù)查：血肌酐198 μmol/L，尿素11.2 mmol/L，尿酸448 μmol/L，24 h尿總蛋白1034.8 mg。守方去玉竹，加龜甲10 g、枸杞子10 g，繼服7劑。

2015年2月12日四診：患者面色一般，小便無(wú)混濁，下肢輕度浮腫，頭暈眼花，咳嗽咽癢，汗多，疲倦，納可，眠一般，舌淡黯、苔薄，脈細(xì)。查：血肌酐176 μmol/L，尿素10.7 mmol/L，尿酸478 μmol/L，24 h尿總蛋白880.4 mg。改方：女貞子15 g，墨旱蓮15 g，沙苑子10 g，枸杞子10 g，菊花15 g，桑葉15 g，當(dāng)歸15 g，連翹10 g，赤小豆10 g，五味子10 g，柴胡10 g，酸棗仁20 g，黃芪10 g，冬瓜皮10 g。繼服7劑。

2015年6月11日五診：精神可，面色佳，小便無(wú)混濁、偶有灼熱感，偶腰膝酸軟，沉重感，下肢稍浮腫，咽干口渴，舌淡黯、苔薄膩，脈沉細(xì)。查：血肌酐139 μmol/L，尿素10.9 mmol/L，尿酸489 μmol/L，24 h尿總蛋白860.4 mg。守方去菊花、桑葉，加魚(yú)腥草、荷葉、玉竹、北沙參、黃精各10 g，繼服14劑后，病情穩(wěn)定，血肌酐控制在110～120 μmol/L，尿素9.0～10.0 mmol/L，24 h尿總蛋白800～900 mg。

按：根據(jù)本案患者癥狀及舌脈之象，辨證屬氣陰兩虛、濕瘀互阻，治以益氣養(yǎng)陰、活血祛濕為法。方中黃芪、山藥、白術(shù)、茯苓健脾益氣；太子參、百合、麥冬、五味子、玄參、玉竹養(yǎng)陰生津潤(rùn)燥；女貞子、墨旱蓮滋養(yǎng)肝腎之陰；丹參、雞血藤、益母草、蒺藜活血行氣利水化濁。二診時(shí)小便混濁稍改善，仍腰膝酸軟，去玄參，加車(chē)前子、沙苑子補(bǔ)腎填精，利尿通淋。三診時(shí)以手足心熱為主，前方去玉竹，加龜甲、枸杞子加強(qiáng)補(bǔ)腎填精、滋陰潛陽(yáng)之功。四診時(shí)以下肢輕度浮腫、頭暈眼花、咳嗽咽癢、汗多、疲倦為主癥，方中女貞子、墨旱蓮、沙苑子、枸杞子補(bǔ)益肝腎之陰；菊花、桑葉疏風(fēng)清肺，清利頭目；黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血；連翹、赤小豆、冬瓜皮利水祛濁；五味子、酸棗仁酸甘養(yǎng)陰；柴胡疏肝理氣，條達(dá)氣機(jī)。五診尿時(shí)有灼熱感，偶腰膝酸軟伴沉重感，下肢稍浮腫，咽干口渴，舌淡黯、苔薄膩，去菊花、桑葉，加魚(yú)腥草、荷葉清熱除濕，玉竹、北沙參、黃精養(yǎng)陰固腎填精。本例患者發(fā)現(xiàn)疾病較早，經(jīng)對(duì)證中藥干預(yù)治療后，血肌酐等生化指標(biāo)均處于穩(wěn)定水平。

案例2：患者，女，36歲，2015年3月19日初診。2014年于外院查雙腎彩超見(jiàn)左腎小，血肌酐400～450 μmol/L，診為“慢性腎功能衰竭（腎衰竭期）”，西醫(yī)治療未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥見(jiàn)：精神倦怠，面色萎黃，夜尿頻且清長(zhǎng)，下肢中度浮腫，大便三四日一行，舌黯淡、苔薄黃微膩，脈弦滑。查腎功能示：血肌酐406 μmol/L，尿素16.8 mmol/L，尿酸481 μmol/L。中醫(yī)診斷：水腫（脾腎虧虛，濕濁內(nèi)停）。治法：補(bǔ)益脾腎、通腑瀉濁。方藥：黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，冬瓜皮15 g，魚(yú)腥草20 g，茯苓15 g，女貞子20 g，決明子15 g，柴胡15 g，茺蔚子15 g。7劑，每日1劑，水煎，分2次服。另灌腸方：牡蠣（先煎）30 g，蒲公英30 g，熟大黃15 g，金銀花20 g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚2次灌腸。

2015年3月28日二診：患者精神稍改善，面色欠華，下肢水腫緩解，大便兩日一行，入睡困難，舌苔薄白，脈弦滑。復(fù)查腎功能示：血肌酐335 μmol/L，尿素17.9 mmol/L，尿酸508 μmol/L。守前方加肉蓯蓉30 g、牡蠣（先煎）30 g。繼服7劑，每日1劑，水煎，分2次服。灌腸同前。

2015年5月30日三診：精神尚可，面色明顯改善，下肢無(wú)水腫，大便兩日一行，口干口渴，舌苔薄白，脈弦細(xì)。查：血肌酐346 μmol/L，尿酸473 μmol/L，尿蛋白++。守方去冬瓜皮、魚(yú)腥草，加太子參30 g、白術(shù)10 g。繼服7劑。

2015年6月27日四診：患者表現(xiàn)同前。復(fù)查：血肌酐347 μmol/L，尿酸502 μmol/L，血鉀5.33 mmol/L。改方：黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，酸棗仁20 g，牡蠣（先煎）30 g，冬瓜皮15 g，大黃炭10 g。繼服7劑。另改灌腸方：金銀花20 g，牡蠣（先煎）30 g，蒲公英30 g，熟大黃15 g。7劑，每日1 劑，水煎，分早晚2次灌腸。

2015年7月29日五診：患者精神可，面色一般，時(shí)口干，睡眠欠佳。復(fù)查：血鉀3.53 mmol/L，血肌酐334 μmol/L，尿酸451 μmol/L。上方加石斛15 g、白茅根10 g。繼服7劑，每日1劑，水煎，分2次服。后隨證加減調(diào)理至2016年3月18日，癥狀穩(wěn)定，水腫未復(fù)發(fā)。血肌酐維持在300 μmol/L左右。

按：根據(jù)本案患者發(fā)病較久，結(jié)合癥狀及舌脈之象，辨證屬脾腎虧虛、濕濁內(nèi)停，治以補(bǔ)益脾腎、通腑瀉濁為法。方中黃芪、當(dāng)歸、茯苓健脾益氣補(bǔ)血；魚(yú)腥草、冬瓜皮清熱利濕；女貞子補(bǔ)益肝腎；茺蔚子、決明子、柴胡清肝化濁通腑。灌腸方中以牡蠣、蒲公英、熟大黃、金銀花等清熱通腑，排毒降濁。二診時(shí)大便不通，守前方加肉蓯蓉、牡蠣軟堅(jiān)通便。三診時(shí)大便兩日一行，口干口渴，去冬瓜皮、魚(yú)腥草，加太子參、白術(shù)健脾益氣養(yǎng)陰。四診時(shí)患者表現(xiàn)同前，但患者血肌酐、血尿酸、血鉀偏高，故予中藥輕劑鞏固療效。方中黃芪、當(dāng)歸健脾益氣血；酸棗仁、牡蠣養(yǎng)心安神；冬瓜皮、大黃炭活血祛濁。灌腸方同前，加強(qiáng)清熱通腑、排毒降濁之功。五診時(shí)口干，睡眠欠佳明顯，加石斛、白茅根養(yǎng)陰清熱安神。本例患者發(fā)病日久，在內(nèi)服中藥的基礎(chǔ)上需配合灌腸方使毒素從腸道排出，減少代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，且該類(lèi)患者如生活習(xí)慣不佳易使血鉀上升，故在治療時(shí)需精簡(jiǎn)藥方，方可達(dá)到事半功倍的效果。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：54.

（收稿日期：2016-09-04；編輯：梅智勝）