歷史病案數字化存在問題及對策

范俊葉

歷史病案數字化具有資源數字化，管理智能化、網絡化，用戶使用便捷化，經濟及人力成本低等優點。但因數字病案本身的特性，在其保存和使用中也存在不足，針對這些問題應深入研究解決，提出相應對策，使其更好地為用戶服務。1 數字病案的安全性問題及對策數字化病案借助現代信息技術，因技術和設備發展迅速，更新快，其兼容性存在不確定因素，舊系統信息很難被新系統讀出，以及數字化檔案的易更改、易復制等特點，儲存病案數據載體的選擇問題，載體質量的優劣直接影響病案數據能否長期保存和使用，給數字化病案的安全性帶來隱患。首先，運用雙軌制保存病案，可規避安全風險。即相同內容但不同載體的紙質和數字化病案均保存。雙軌制集中了二者優勢，既可發揮紙質檔案的法律憑證作用，又可實現數字化病案的網絡管理，做到優勢互補。數字化病案與紙質病案將長期共存，是病案館藏結構的新特點。其次，因數字檔案的脆弱性，可用不同介質、異地備份來容災，以對抗自然災害和人為破壞，確保病案的安全。2 數字病案的法律效力問題及對策首先，目前病案數字化還處于摸索階段，未形成公認的以及程序化、規范化管理制度和科學性的體系標準。其次，技術方面的問題，歷史病案數字化制作時，需將掃描或翻拍后的圖像文件轉換格式，易致數據發生變化，還面臨修改、刪除的風險，已不宜采取傳統的字跡鑒定技術辨別數字病案的真偽。其原始性、可靠性遭質疑。最后，工作質量方面的問題，病案掃描或翻拍需人工重復勞動，易出現職業倦怠現象，缺頁、漏項、順序顛倒等錯誤難免，另外，存儲、打印也易錯，將致數字化檔案無法還原歷史原貌，而致失真。所以，要實現歷史病案數字化的法律效力，任重道遠，還要解決技術、觀念、質量、立法等方面的問題，目前，只能采取雙軌制，紙質與數字化的歷史病案長期共存。3 病案數字化建設的標準化問題 病案數字化建設的目的是建成數字化病案科，實現病歷檔案信息資源共享，我國目前各病歷檔案管理部門獨立探索、實施，標準不一。如何根據我國實際情況，盡快建立適合我國病案數字化建設的標準化體系是迫切要解決的問題，需要業內人士共同研究、達成共識，統一使用。4 數字化病案掃描或翻拍的質量問題及對策病案作為具有衛生檔案和法律效力雙特征的文書，是利用率最高、利用者最廣、利用價值最高的檔案。無論采用外包還是病案科對病案進行數字化掃描或翻拍，對數字化制作質量的管理尤為重要。4.1 紙質病案的質量控制。病案質量管理委員會加大病案質控力度，臨床科室一級質控是重點，同時加強病案的環節質控和終末質控，確保病案的完整性，出院時仍未出檢查報告的要及時歸入病案，且每份病歷都要按時完成并手簽。病案數字化工作中存在不熟悉病案的構成，化驗單粘貼凌亂，數字化翻拍人員責任心不強等導致翻拍效果不佳，打印不清晰等。從細微處著手，強化細節管理，定期對工作人員加強宣教和環節質控來解決。4.2 數字化流程全質量控制。一是對病案完整性質控，確保病案無丟失、損毀、缺頁和缺項；二是對數字化圖像質控，漏拍或圖像不清晰的需進行登記，退回重新掃描或翻拍，確保圖像整齊完整清晰；三是對上傳、備份及時性質控，確保數據安全；四是對病案流通質控，做好交接登記，出入庫要核查，病案打包、裝箱，同時貼上條形碼、打包箱外條碼掃描要與內裝病歷份數相符，注意有無錯放、漏放病歷，確保病案進入示蹤系統有跡可尋。通過對翻拍前病案完整性控制，翻拍過程圖像質量控制和翻拍后數據上傳、備份等安全性控制、病案打包裝箱示蹤控制等全質量管理，建立健全了數字化工作監控體系。經翻拍質量和數量自查和專職質控員督查的質量控制程序，達標后再備份和上傳到服務器。建立及時反饋和干預制度，形成病案數字化全過程質量控制，有效保證了病案數字化質量、安全性和完整性，降低了返拍率及工作強度。數字化的歷史病案還不能完全取代紙質病案，通過采取雙軌制、規范的數字化流程、設專職質控、加快培養復合型人才等措施，才能確保病案管理更好地服務于社會。 （作者單位：河南省新鄉醫學院附屬中心醫院病案科

來稿日期：2017-03-27）