運用PDCA提高腫瘤手術患者腸外營養醫囑合理率

常惠禮，林杰茹

（廣州醫科大學附屬第六屬醫院，廣東 清遠 511500）

運用PDCA提高腫瘤手術患者腸外營養醫囑合理率

常惠禮，林杰茹

（廣州醫科大學附屬第六屬醫院，廣東 清遠 511500）

目的：對腫瘤切除手術患者腸外營養醫囑不合理情況及時干預及事后點評反饋后，提高醫囑合理率，減少患者術后并發癥以及降低患者住院天數。方法：運用PDCA，對干預前（2015年）及干預后（2016年）的數據進行對比分析。結果：通過干預前及干預后的數據進行對比分析發現，醫囑合理率從80%上升至98%，患者并發癥發生率從11.17%下降至2%（P＝0.002），平均住院天數從21天下降至18天（P＝0.014），干預有效。結論：持續質量改進方法PDCA可以運用至臨床科室日常工作中，提高患者醫療安全，降低患者的醫療負擔，提高醫院的整體服務滿意度。

腫瘤切除手術；腸外營養；醫囑合理率；PDCA

腸外營養支持是指人體所需的營養素不經胃腸道而直接進入循環，以滿足維持和修復機體組織的需要[1]。而這種營養支持方式在一些危重病中的作用日益顯著，在一些疾病（如重癥胰腺炎、腸外瘺、胃腸道吸收功能障礙等）已成為主要的治療手段。有研究表明，大約31%～87%的腫瘤患者存在營養不良，約15%患者在確診時發現近六個月內體質量下降超過10%[2]。而需要進行腫瘤切除手術：包括胃癌、結直腸癌根治術的患者，因存在營養不良風險卻不能耐受腸內營養支持，進行腸外營養支持尤其重要。本次研究項目主要是對我院2015年（干預前188例）腫瘤切除手術患者進行回顧性的腸外營養支持用藥情況分析，及對2016年共153例腫瘤切除手術患者進行術前營養風險篩查，對有營養風險的患者進行干預，觀察患者術后并發癥發生情況及住院天數，具體研究如下。

1 資料

1.1 持續改進小組成立

分別由胃腸外科醫療、護理以及腸外腸內營養臨床藥師組成項目改進團隊。

1.2 研究項目選定理由

2015年188例腫瘤切除手術患者均未進行營養風險篩查及評估，存在營養不良風險患者未合理干預，其術后并發癥發生率、平均住院天數及平均藥占比均高于無營養不良風險患者。另外《三甲醫院等級評審條款》4.5.2.4的C級第1項要求“有腸道外營養療法的規范和指南”，但我院暫未建立規范或指南。因此項目選定為：運用PDCA提高腫瘤切除手術患者腸外營養醫囑合理率。

1.3 研究對象

2016年腫瘤切除手術：包括胃癌、結直腸癌根治術，該類患者腸外營養支持干預后，患者術后并發癥發生率、住院天數以及藥占比情況變化。

2 方法

2.1 采用NRS2002營養風險篩查

對2015年188例腫瘤切除手術患者進行回顧性分析，并對該類患者腸外營養支持藥物使用情況進行評價；對2016年腫瘤切除手術患者術前進行營養風險篩查，并重點對腸外營養醫囑進行干預，最后對比2015年與2016年腸外營養醫囑合理率，患者并發癥發生率、平均住院天數以及平均藥占比情況。

2.2 原因分析

對2015年腫瘤切除手術患者醫囑合理情況進行原因分析，運用系統圖法進行多次展開，最后選定出6個近端原因分別為：篩查及評定工作未列入診療常規工作、營養風險篩查及評定工作未有培訓計劃、輸注時間較腸外營養液短，患者依從性較好、腸外營養支持（PN）醫囑繁瑣，單瓶輸注醫囑開具簡便，接瓶方便、未有定期專項藥物使用情況反饋及醫護人員診療工作忙碌。通過對臨床醫師開具醫囑時原因頻次的查檢，通過柏拉圖分析，確立了3個根本原因。見圖1。

圖1 真因驗證柏拉圖

2.3 目標設定

根據《三甲醫院等級評審條款》4.15.2.8“有腸外營養液和危害藥物等靜脈用藥的調配規定B級項目處方合格率＞99%”，腸外營養醫囑合理率目標值設立為99%。

2.4 對策擬定

根據真因驗證得出的3個根本原因，經過小組討論分析，按照80/20原則[3]，選出2個對策，根據實際情況增加1個對策，見表1。

表1 對策擬定表

3 結果

3.1 經過實施3個擬定的對策后，腸外營養醫囑合理率從80%上升至99%，基本上干預的腸外營養醫囑醫師均能接受。

3.2 干預后，腫瘤切除手術患者并發癥發生率從11.17%下降至2%，且經過χ2檢驗P＝0.002，組間具有顯著性差異，證明措施干預有成效。見表2。

表2 改善前后并發癥發生率

3.3 患者平均住院天數從干預前21天下降至18天。規范了腸外營養醫囑，降低患者的藥品費用，減輕了患者的醫療負擔。見表3。

表3 改善前后患者平均住院天數

4 結論

對于住院患者圍手術期歐洲腸外腸內營養協會（ESPEN）2003年推薦住院患者接受NRS2002進行營養風險篩查。這是基于128個有關營養支持的臨床隨機對照研究，經NRS2002評估發現存在營養風險的患者，給予營養支持后臨床預后優于無營養風險的患者[4]。利用NRS2002進行大城市三甲醫院15098例住院患者進行篩查的報告顯示，結合中國人BMI正常值，NRS2002適用于99%以上的中國住院患者[5]。

營養不良常導致術后死亡率和并發癥發生率、放化療不良反應發生率和抑郁癥發生率升高[6]；住院時間延長且短期內再入院增多，嚴重地影響著患者的生活質量，甚至縮短其生存期[7]。因此，對于圍手術期腫瘤患者，均可在入院時進行NRS2002營養篩查，對于NRS2002≥3分患者應盡早實施營養支持。

改善患者的營養狀況，提高患者對手術的耐受能力，減少術后并發癥、提高康復率和縮短住院時間[8]。本次改善項目通過對腫瘤切除手術患者進行腸外營養醫囑的干預，發現營養支持方案合理降低患者的并發癥發生率，縮短平均住院天數。因此，重視患者尤其是腫瘤患者圍手術期營養狀況，及早、合理實施營養支持計劃，可以維護臟器、組織和免疫功能，促進臟器組織的修復，加速患者術后康復進程[9-10]。

[1] 石漢平.普通外科營養學[M].人民軍醫出版社,2012:169.

[2] 中華醫學會.臨床診療指南-腸外腸內營養分冊:2008版[M].人民衛生出版社,2009:12-13.

[3] 張幸國.醫院品管圈活動實戰與技巧[M].浙江大學出版社,2010:33.

[4] 索博特卡.臨床營養基礎[M].4版.上海:上海交通大學出版社,2013:20-21

[5] 黎介壽.首選腸內營養的合理性[J].腸外腸內營養,2013,20(6):321-323.

[6] Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:intensive care[J].Clin Nutr.2009,28(4):387-400.

[7] 秦環龍,楊俊.外科手術后腸內營養的時機、途徑和制劑選擇[J].中國實用外科雜志,2008,28(1):79-80.

[8] 黎介壽.營養支持治療與加速康復外科[J].腸外與腸內營養,2015,22(2):65-67.

[9] Kondrup J,Allison SP,Elia M,et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J].Clin Nutr,2003,22(4):415-421.

[10] 江志偉,李寧,黎介壽.用加速康復外科新理念促進胃腸癌手術病人的快速康復[J].腸外與腸內營養,2008,15(5):257-258.

本文編輯：魯守琴

Improvement of Reasonable Rate of Doctor’s Advice on Parenteral Nutrition in Patients with Tumor after Surgery by using PDCA

Chang Hui-li, Lin Jie-ru
(Department of Pharmacy, The Sixth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangdong Qingyuan 511500, China)

Objective：After comment feedback, the unreasonable doctor’s advices on parenteral nutrition in patients with tumor after surgery were intervened timely to decrease the postoperative complications and shorten the time for hospitalization.Methods：The date before (2015) and after (2016) intervention were compared and analyzed by using PDCA.Results：The reasonable rate of doctorpre-intervincreased from 80% before intervention to 98% after intervention, while the incidence of complications decreased from 11.17% to 2% (P＝0.002), and average length of hospital stay decreased from 21 d to 18 d(P＝0.014). The results proved that the intervention was effective.Conclusion：Continuous quality improvement method PDCA may be applied to the daily work of clinical departments so as to improve the medical safety, reduce the patient daily work of clinical departmentsatisfaction degree of patients to overall service of the hospital.

Tumor Resection; Parenteral Nutrition; Reasonable Rate of Doctor’ Advice; PDCA

R197.32

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.05.020

2017 - 04 - 08

常惠禮，男，主任藥師。研究方向：醫院藥學和臨床藥學。通訊作者E-mail：10057723@qq.com