脈診之臨床感悟

陳斌

（福州市中醫(yī)院，福建福州350001）

脈診之臨床感悟

陳斌

（福州市中醫(yī)院，福建福州350001）

脈診；功能脈法；器質(zhì)脈法

脈診，又叫做切脈、按脈、診脈等，是中醫(yī)臨床診病的核心技術(shù)，亦是中醫(yī)臨床中最難懂、最難學(xué)的部分，屬望、聞、問、切四診之一，是中醫(yī)臨床的基本功。脈診是傳統(tǒng)中醫(yī)標(biāo)志性的診斷方法，在百姓心中是中醫(yī)的象征。但目前臨床上，能真正熟練運(yùn)用者已日漸稀少?，F(xiàn)就本人臨床脈診體會(huì)，談?wù)劯形颉?/p>

1 功能脈法

也稱為傳統(tǒng)脈法，即通過診脈了解患者五臟的功能狀態(tài)。具體來說就是陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)。人體的疾病大體分為外感和內(nèi)傷雜病，張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》，前者治療外感疾病，以六經(jīng)辨證為主；后者治療內(nèi)傷雜病，以病脈癥并治為主。

《傷寒論》曰：“脈有陰陽(yáng)，何謂也？凡脈大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑，此名陽(yáng)也；脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也。凡陰病見陽(yáng)脈者生，陽(yáng)病見陰脈者死?！边@是首辨陰陽(yáng)。“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！薄吧訇幹疄椴?，脈沉細(xì)，但欲寐?！边@是講表里?！疤?yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁著，大青龍湯主之?！边@是講外寒內(nèi)熱?！按缈诿}浮為在表，沉為在里，數(shù)為在腑，遲為在臟”，這是講臟腑表里。

1.1 抓有余和不足臟腑的功能從臟腑辨證的角度看主要就是有余（陽(yáng)）和不足（陰）。從臟腑陰陽(yáng)氣血的角度看，人之所以患病，就是由于五行或五臟失衡，偏盛或者偏衰，或者說是陰陽(yáng)的偏盛偏衰。中醫(yī)治療就是調(diào)其陰陽(yáng)，使之平衡。正如《黃帝內(nèi)徑》所言“謹(jǐn)查陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”，具體來說就是“高者抑之，下者舉之，有余折之，不足補(bǔ)之”。

從脈象上如何把握有余和不足，首先，我們應(yīng)該從三部脈的最高點(diǎn)或最大處和最低點(diǎn)或最沉處入手。最高謂之有余，最低謂之不足。因?yàn)楦哒邭庥杏?，低者血不足。所以《?nèi)經(jīng)》曰：“善診者，查色按脈，先別陰陽(yáng)?！倍湃说年庩?yáng)“不以數(shù)推，以象之謂也”。

其次，《內(nèi)經(jīng)》曰：“獨(dú)大者病，獨(dú)小者病，獨(dú)疾者病，獨(dú)遲者病。”也就是查獨(dú)。最高點(diǎn)或最低點(diǎn)就是查“獨(dú)”。治療的方法就是最高點(diǎn)要降，要抑之，最低點(diǎn)要升，要舉之。然后根據(jù)五行生克乘侮制化規(guī)律進(jìn)行處方用藥，使脈達(dá)到平衡，則病可愈。如張仲景說：“脈病，欲知愈未愈者，何以別之？答曰：“寸口、關(guān)上、尺中三處，大小、浮沉、遲數(shù)同等，雖有寒熱不解者，此脈陰陽(yáng)為平和，雖劇當(dāng)愈?！?/p>

另外，對(duì)于外感疾病，查“獨(dú)”表現(xiàn)在跟平時(shí)脈象的不同。如平時(shí)脈沒有這么浮，感冒以后正邪交爭(zhēng)于體表，所以表現(xiàn)出獨(dú)特的浮脈。

1.2 脈診圖我們可以根據(jù)脈診的高低，畫出具體的圖，知道哪里該升，哪里該降，做到胸中了了，指下分明。唯有標(biāo)準(zhǔn)一致，才能復(fù)制，才能傳承。

1.2.1 柴胡加龍骨牡蠣湯的脈象圖

圖1 柴胡加龍骨牡蠣湯的脈象圖

柴胡12 g，龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝（去皮）、茯苓各4.5克，半夏6克（洗），大黃6克（切），牡蠣4.5克（熬），大棗（擘）6枚。

治療：傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。

脈象特點(diǎn)：左寸、關(guān)浮數(shù)，尺沉弱，右寸弱，關(guān)弦尺滑數(shù)。左寸關(guān)浮數(shù)（在高位，說明有余，要瀉、要降），肝心火旺，上擾心神，可能有失眠，重者胸滿煩悶。右寸弱，左尺部沉弱（在低位，說明不足，要升），說明肺氣虛，腎陰虛，金弱水虛，不制火，故失眠疲乏、腰酸。右關(guān)弦尺部滑數(shù)（在高位，說明有余，要降、要瀉），說明胃腸實(shí)熱，重則譫語。

1.2.2 升陷湯的脈象圖

圖2 升陷湯的脈象圖

生黃芪6錢，知母3錢，柴胡1錢5分，桔梗1錢5分，升麻1錢。

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“治胸中大氣下陷，氣短不足以息?；蚺粑?，有似乎喘?；驓庀⑼?，危在頃刻……其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚，劇者六脈不全，或三五不調(diào)?！?/p>

1.2.3 另外，我們也可從《訂正太素脈秘訣》中太過、不及處方用藥找到規(guī)律。見表1。

表1 《訂正太素脈秘訣》中脈象太過、不及處方用藥規(guī)律

1.328 種脈的學(xué)習(xí)記憶將《瀕湖脈訣》28種脈按六綱來分，較容易記憶。28種脈口訣：（?。└∶}洪濡散芤革，（沉）伏弱牢脈按始得，（遲）緩澀結(jié)代四不至，（數(shù)）疾促動(dòng)脈為熱熾，（虛）細(xì)脈微短虛無力，（實(shí)）滑緊長(zhǎng)弦搏指實(shí)。

1.4 脈理了解28脈必須了解脈產(chǎn)生的機(jī)理，從而了解疾病的產(chǎn)生原因及病理變化，以便處方用藥。以唐宗海的《醫(yī)學(xué)見能》總結(jié)的較好。浮沉分表里，遲數(shù)定寒熱，虛實(shí)定盛衰，大小辨進(jìn)退，長(zhǎng)有余而短不足，滑流利而澀艱難，寒熱緊洪俱屬實(shí)，細(xì)微血?dú)饪倿樘?。記住這個(gè)口訣，臨床慢慢體驗(yàn)，一生受用。

2 器質(zhì)脈法

器質(zhì)脈法即是察臟腑出現(xiàn)器質(zhì)性病變的脈法。如腫瘤、囊腫、結(jié)石、息肉、鈣化、積液、潰瘍等。又稱為微觀脈法或腫瘤脈法。此屬于《金匱要略》的積聚法，“病有積，有聚，有谷氣，何謂也？師曰：積者臟病也，終不移；聚者府病也，發(fā)作有時(shí)，輾轉(zhuǎn)痛移，為可治；谷氣者脅下痛，按之則愈，復(fù)發(fā)，為谷氣。諸積大法；脈來細(xì)而附骨者，乃積也。寸口積在胸中；微出寸口，積在喉中；關(guān)上積在臍旁，上關(guān)上，積在心下；微下關(guān)，積在少腹。尺中，積在氣沖；脈出左，積在左；脈出右，積在右；脈兩出，積在中央，各以其部處之?！?/p>

器質(zhì)脈法的技術(shù)要點(diǎn)就是查“獨(dú)”，重點(diǎn)關(guān)注太過脈，如三部脈中的弦硬、浮滑、凸起、澀滯的感覺。通過中醫(yī)脈診可以發(fā)現(xiàn)腫物，提前告知，并配合彩超檢查等以早期診斷。另外通過脈診可以確定腫物的寒熱性質(zhì)，從而確定中醫(yī)的治療方案。

3 以脈測(cè)癥

這是每個(gè)初學(xué)者必須經(jīng)過的過程。有是癥，必有是脈。如《金匱要略·血痹虛勞病脈癥并治》：“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！迸R證上，脈診見右寸、關(guān)微，左寸、關(guān)弦細(xì)，確實(shí)多見頸椎病或手臂疼痛麻木患者。舉醫(yī)案三則如下。

3.1 感冒任××，女，82歲，感冒咳嗽2天。畏寒，咳嗽，痰清，鼻干燥，面色萎黃，乏力，肩背稍痛，舌淡，苔薄白，左寸關(guān)沉弱，右寸關(guān)浮大稍數(shù)，關(guān)部重按無力。根據(jù)舌脈，診斷為素體氣虛陽(yáng)虛，感受風(fēng)寒，有化熱之勢(shì)。選用厚樸麻黃湯。“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之”。

處方：厚樸15 g，麻黃4 g，石膏20 g，苦杏仁12 g，干姜2 g，細(xì)辛3 g，法半夏12 g，五味子5 g，淮小麥12 g。3劑。病人1劑后癥緩，再服胃脹。

3.2 腹瀉陳××，男，53歲，腹瀉、腹痛1日。初起腹脹、腹痛，燒心感，服雷貝拉唑、曲昔派特未見好轉(zhuǎn)，隨后出現(xiàn)腹瀉，水樣便5次，疲乏，頭暈，納差。服氟哌酸，未見好轉(zhuǎn)。舌淡，苔薄白，左寸、關(guān)沉弱，關(guān)部尤甚，右脈浮稍緊，尺部滑長(zhǎng)。追問病史曾洗澡受寒。此為太陽(yáng)陽(yáng)明合病?！疤?yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利，葛根湯主之?！币愿鸶鶞狱S芩治之。

處方：葛根40 g，黃芩3 g，麻黃3 g，桂枝3 g，白芍3 g，生姜3 g，大棗12 g，炙甘草10 g。2劑。1劑瀉止腸安，2劑咽喉疼痛，肛門灼熱。囑停服，改理中丸和香連丸善后。

3.3 氣虛下陷吳××，男，65歲。肢軟、乏力、氣短、胸悶1月。曾就診心血管科，查心電圖，心動(dòng)過緩，T波低平。經(jīng)服心臟病藥，時(shí)有減輕，效果不明顯。骨科查頸椎骨質(zhì)增生，予中藥口服，覺得胃不適?，F(xiàn)覺乏力，肢軟，胸悶憋氣，喜嘆息。面色黧黑，口唇稍暗，舌淡胖，邊有齒印，苔薄白，六脈沉緩細(xì)澀。左寸關(guān)尤甚。予升陷湯加減治之。

處方：黃芪45 g，知母10 g，升麻5 g，柴胡5 g，桔梗5 g，桂枝10 g，丹參10 g，紅景天10 g，澤瀉24 g，茯苓24 g，附子5 g，鹿角膠6 g，白術(shù)10 g。6劑，每日睡前飲用1小杯紅葡萄酒，取瓜蔞薤白白酒湯之意。二診，胸悶稍減，人有精神，脈較前稍大。以此方出入加減2周，現(xiàn)感覺良好，囑每晚睡前1杯酒以改善心臟功能。

4 結(jié)語

目前中醫(yī)的狀況是沒有一個(gè)統(tǒng)一的診療模式和標(biāo)準(zhǔn)，所以難以傳承。筆者認(rèn)為臨床中還是要以四診作為基礎(chǔ)，四診中首重脈診。因?yàn)槊}診才能明陰陽(yáng)氣血。而“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始。”陰陽(yáng)一定要落實(shí)到實(shí)處。鄭欽安也說：“人身雖云五臟六腑，總不外乎氣血兩字……余沉潛于斯，二十余載，始知人身陰陽(yáng)合一之道，仲景立方垂法之美。”

R241.1

A

1000-338X（2017）03-0047-02

2017-05-25

陳斌（1963—），男，主任醫(yī)師，主要從事骨科臨床研究。