患者醫療知情同意權的法律保護

秦雅靜??

摘要：醫療知情同意制度是醫患之間溝通的橋梁。醫務人員履行告知義務是實現患者醫療知情同意權的保障，但是在實踐中醫務人員履行告知義務的方式、履行主體和判斷標準方面均存在不足。為了最大限度地保護醫患雙方的利益，因此需要在履行方式、履行主體、判斷標準等方面完善醫務人員的告知義務。進而建立醫患之間的信任關系，保護患者醫療知情同意權的實現，促進醫患關系和諧發展。

關鍵詞：醫療知情同意權 告知義務 醫療特殊干預權

中圖分類號：D912文獻標識碼：A文章編號：1009-5349（2017）15-0014-03

在醫療過程中，信息不對稱導致患者無法對自己的病情做出客觀的、全面的判斷，這就需要醫務人員履行告知、說明的義務。實踐中，糾紛往往就發生在醫療知情同意環節，醫療知情同意實質是醫患溝通的一個過程，哈醫大的殺醫案中主治醫師事后接受采訪時說：“如果說當時能夠跟他談一談……假如說他要是表現出來不滿，他提出來，我們可能會很耐心跟他解釋?！雹俦瘎〉陌l生可能就是一剎那的事情，哈醫大殺醫案并沒有醫患糾紛的影子，被害人和被告人根本沒有直接接觸過，但是此案卻提醒每一位患者和醫生做好醫療知情同意環節的工作，能夠最大限度地避免醫患糾紛。

一、醫務人員履行醫療知情同意義務的內容、方式和主體

（一）醫務人員履行告知義務的內容

醫療知情同意權利是患者享有的權利，但是任何權利都是有邊界的，醫療知情同意權也不例外。避免權利的濫用，我國《侵權責任法》第55條②第一款以列舉的方式規定了醫療知情同意權的內容。醫務人員需要向患者履行的義務的范圍是病情、醫療措施、醫療風險、醫療替代方案。醫療人員負擔告知義務是尊重患者知情權、選擇權、自主決定權的表現，是醫療知情同意權能夠實現的充分保障。屬于人格利益的范疇，是侵權責任法保護的人身權益。③

（二）醫務人員履行醫療知情同意的方式

第一，醫務人員可以以口頭的方式履行告知義務。比如說明患者的病情和醫療措施。在哈醫大殺醫案中，李某想要打“類克”緩解強直性脊柱炎帶來的疼痛，但是主治醫生告訴他肺結核的病人不能打“類克”。因為被告人李某對醫生的治療建議產生誤解，認為主治醫生是在有意為難，心生怨恨，為了發泄不滿而殺害實習醫生。按照一般的、正常的人的理解，打“類克”一定有風險，有副作用。但是在本案中李某并沒有問為什么不能打，醫生也沒有告訴他如果打“類克”有可能帶來生命危險。哈醫大殺醫案雖然是患者殺害醫生，但是不是醫患糾紛造成的患者殺害醫生，而是在患者沒有得到他想要的“救治”時，對醫務人員的報復。在本案中醫生已經履行了不能注射“類克”的告知義務，但是沒有告訴他注射“類克”可能帶來生命危險，此種情況下是不是可以認定為沒有履行告知義務呢？醫務人員在口頭履行告知義務時，如何確定義務履行完畢？通過本案的分析，涉及醫務人員在履行口頭告知義務時的判斷標準。

第二，醫務人員以書面的方式履行告知義務。比如在實施手術、特殊檢查、特殊治療的時候，不但要口頭說明，還要取得患者或者近親屬的書面同意。簽字是醫務人員以書面的方式取得患者同意的書面證明?；颊咴诿媾R自己生命健康受到危險時，可以選擇簽字，也可以拒絕簽字。如果患者或者家屬不簽字醫生就拒絕手術，日本與我國采取的做法相同。

醫療知情同意書一般都有規范的格式，也都是事前擬制的，醫療知情同意書中涉及醫學專業術語、手術并發癥等內容必須由醫生明確告知，否則簽字只是醫院流于形式的程序要求，不能真正做到患者是在知情基礎上的行使同意權和選擇權。《手術同意書》中的簽章制度此時也只起到了在醫療訴訟中醫方履行告知義務的證據作用。簽字制度作為醫務人員履行告知義務的書面證明，比口頭方式更嚴謹，更能夠體現對患者自由權、選擇權的尊重。但是實踐中，即便是在患者已經簽訂手術同意書的情況下，仍有法院以醫方無法舉證其向患者解釋了存在的風險以及副作用的內涵為由，認定醫務人員沒有履行告知義務。④

（三）醫務人員履行醫療知情同意的主體

根據《侵權責任法》的規定醫療知情同意權的行使以自我決定為原則，患者有清醒的意識，自我決定。但是患者無清醒的意識，指導的原則沒確定。

二、醫務人員履行醫療知情同情義務的判斷標準

醫務人員履行醫療知情同意義務的判斷標準在實踐中并沒有統一的規定，歸納醫務人員告知義務的判斷標準，理論上主要有三種觀點：

第一，醫師標準說。醫生是醫療知識的掌握者和實踐者，患者購買醫療服務，就是在購買醫生和醫療機構的專業知識。醫師標準說要求醫生從專業的、職業的角度出發，醫生決定需要告知患者病情信息的范圍、具體內容等。該學說來自美國的判例，假設每一位醫生都是患者最佳利益的判斷者，讓患者相信醫生的判斷，并依據醫生的判斷來采取治療措施。目前，鑒于我國醫患關系普遍缺乏信任的情況下，該學說先天存在無法回避的弊端，不適合我國的現實需求。

第二，患者標準說。采用此種觀點要求患者認為需要知道的信息，醫生都要告知。在我國，患者的理解能力、判斷能力參差不齊，患者認為重要的信息，可能對病情或者治療并沒有實質的意義。沒有引起患者注意的，醫生認為重要的病情，如果不及時告知患者，可能會引起更大的損害?；颊邩藴收f體現了患者的選擇權和自我決策權，但是在醫療過程中，因為醫療的專業性決定了患者有時并不是自己利益的最佳判斷者。肺結核病人不能用“類克”，一般的患者并不知道，如果不將此信息告知患者，沒有專業醫療知識的患者此時購買醫療服務的本質并沒有體現，按照患者的要求反而可能帶來更大的傷害。在診療的過程中，患者對病情的理解，也會因人而異。結合我國實際以患者為中心采用患者標準說作為醫務人員履行告知義務的標準，弊端明顯。

第三，具體病人標準說。該學說要求醫生根據不同患者，不同病情履行具體的告知義務。醫生根據患者的年齡、信仰、職業等情況告訴患者認為重要的信息。醫療知情同意權最重要的是保證患者在知情基礎上的同意權，只有充分知情，充分理解，才可以自由行使決定權和選擇權。該學說有利于保障患者權利的實現，同時對醫生的要求也更加嚴格。因此在醫務人員履行告知義務時，要給醫務人員留下自由裁量的范圍。根據醫療知情同意權的規定，患者和醫生就診療過程應該是一次高效的溝通過程，醫生能夠準確清楚地告知關鍵的病情、醫療措施、醫療風險等，患者能夠清晰地認識自己的病情、醫療措施、醫療風險等。

《侵權責任法》第55條第二款中規定醫生未盡到該條第一款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。醫務人員只有在義務違反的情況下才涉及責任的承擔，因此在判斷醫務人員違反告知義務時，必須明確告知義務的范圍，確定違反告知義務的判斷標準。違反告知義務是承擔損害賠償責任的前提條件。判斷侵權責任時，在過錯要件方面，醫務人員是否履行告知義務的認定欠缺統一標準，醫務人員實施的檢查、處方、手術行為，都可能發生在“沒有履行告知義務”之后。⑤

三、醫生特殊干預權

患者行使醫療知情同意權的例外情形，即醫生可以針對醫療知情同意權行使醫療特殊干預權，防止患者權利的濫用，維護患者和社會的公共利益。醫生的特殊干預權是指在特定的情況下限制患者的自主權利，實現醫生的意志，以達到完成醫生對患者應盡的義務和對患者根本權益負責的目的。⑥

醫生行使特殊干預權應該符合下列條件：第一，對傳染類疾病，為了公共利益和他人的生命健康，醫生可以強制患者進行治療或者隔離。此類患者原則上不享有醫療知情同意權。第二，在藥物的作用下自殺或者拒絕治療的無民事行為能力人和限制民事行為能力人，醫生可以行使特殊干預權。醫生要及時和患者或者患者的法定代理人溝通。第三，人體試驗必須征得患者本人的同意。但是如果純粹為了經濟利益，患者的體質不宜做高危試驗的，醫生通過行使特殊權，達到更好地保護患者利益的目的。

四、完善醫務人員的告知義務維護醫患雙方權益

（一）完善醫務人員告知義務的履行方式

醫療知情同意權中違反告知義務的三種理論學說各有優劣，根據目前我國醫患關系的缺乏信任的狀況，在診療的過程中，醫務人員采用口頭的方式履行告知義務時，采用具體情況說較合理。醫患之間可以根據病情進行溝通，醫生告知病情、醫療措施、醫療風險和替代醫療方案，如果患者認為關于自己病情特別重要的信息醫生沒有告知，可以主動和醫生溝通，減少醫療知情同意環節引起的糾紛。

（二）完善簽字制度

接受簽字或者拒絕簽字都是患者的權利，任何人不得強制，法律規定的特殊情形除外。⑦手術簽字制度作為醫務人員履行告知義務最重要的書面形式，在醫療糾紛被作為重要的證據使用。根據司法實踐中適用“誰主張，誰舉證”的原則，如果沒有相反證據證明，患者在醫療知情同意書中簽字，視為同意醫療措施，承擔醫療風險。一方面，作為患者一方在手術之前一定要慎重對待簽字制度，充分了解治療措施，可能遇見的風險以及面臨的最好結果和最壞情況?；颊咭龅皆诔浞种榛A上行使同意權，讓簽字制度不但在程序上而且在實質上體現患者的真實意思表示。另一方面，作為醫務人員一方，要全面客觀地介紹醫療措施和醫療風險，盡到合理審慎的告知義務，在患者理解的限度內盡可能不給患者帶來心理負擔的情況下，履行醫務人員的告知義務。醫療本身就是一項風險很高的活動，醫患之間有效的溝通可以避免因為簽字環節發生的糾紛。

（三）完善醫務人員履行告知義務的主體

告知義務原則上向患者本人履行，《侵權責任法》第五十五條規定：“不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意”。根據最高院的司法解釋民事訴訟中近親屬包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女?！肚謾嘭熑畏ā泛妥罡咴旱乃痉ń忉屩胁]有對近親屬的順位做出明確規定。筆者認為近親屬的順位可以依照《繼承法》的繼承順序予以明確規定。醫務人員按照法律規定的順位履行告知義務，避免醫療過錯，為醫療行為提供確定的指引。

權利和義務是一枚硬幣的正反面，醫務人員履行告知義務是患者實現醫療知情同意權的重要保障。完善醫務人員的告知義務，保護患者的醫療知情同權，盡量減少醫患溝通不暢帶來的糾紛。

注釋：

①http：//blog.sina.com.cn/s/blog_48b0d37b0102et1u.html.

②《侵權責任法》第五十五條：醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。

③金春卿，董宇.論醫務人員違反告知義務的損害[J].揚州大學學報，2017（1）.

④金春卿，董宇.論醫務人員違反告知義務的損害[J].揚州大學學報，2017（1）.

⑤金春卿，董宇.論醫務人員違反告知義務的損害[J].揚州大學學報，2017（1）.

⑥王文濤，楊茜.醫務人員的特殊干預權體會[J].中國誤診學雜志，2007（7）.

⑦秦雅靜.患者權利的法律保護——以醫療知情同意權為視角[J].河南科技大學學報，2014（5）.

參考文獻：

[1]金春卿，董宇.論醫務人員違反告知義務的損害[J].揚州大學學報，2017（1）.

[2]王文濤，楊茜.醫務人員的特殊干預權體會[J].中國誤診學雜志，2007（7）.

[3]秦雅靜.患者權利的法律保護——以醫療知情同意權為視角[J].河南科技大學學報，2014（5）.

[4]胡學軍.解讀無人領會的語言——醫療侵權訴訟舉證責任分配規則評析[J].法律科學，2011（3）.

[5]龔賽紅，董俊霞.論患者知情同意權的限制——從患者知情同意權保護的核心理念出發[J].中國社會科學院研究生院學報，2009（5）.

責任編輯：于蕾