從北京市四類主要慢性非傳染性疾病看其防治

王寧 趙潤栓

·健康管理·

從北京市四類主要慢性非傳染性疾病看其防治

王寧 趙潤栓

目的通過分析北京市四類主要慢性非傳染性疾病(簡稱慢性病)，探討其防治方法。方法根據北京市衛計委發布的信息了解目前北京市四類主要慢性病患病情況，并根據情況提出相應的防治方法。結果北京市四類主要慢性病為心血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性呼吸系統疾病，慢性病的主要病因是不健康的飲食、不鍛煉身體和吸煙三大因素。結論北京市四類主要慢性病的防治需要政府的政治承諾和領導；重視“健康的社會決定因素”，促進多部門協作；建立健全社區衛生服務網絡，充分發揮社區衛生機構的健康管理職能。

北京市；慢性病；防治

2009年8月，由北京市政府制定的《健康北京人——全民健康促進十年行動規劃》正式啟動。預計通過十年努力，把北京建成擁有一流“健康環境、健康人群、健康服務”的國際化大都市。2016年6月出版的《北京市2015年度衛生與人群健康狀況報告》(簡稱健康白皮書)指出，北京市居民健康整體狀況保持在全國領先水平[1]。但是，隨著人口老齡化和生活方式的改變、強烈競爭所帶來的精神壓力和心理疾病的增加、體力活動和運動減少以及飲食習慣改變帶來的疾病圖譜變化等問題使北京市居民的健康面臨前所未有的挑戰。其中最大的挑戰是慢性非傳染性疾病(簡稱慢性病，noninfectious chronic disease，NCD)已成為北京市民健康的主要威脅。如何應對慢性病的挑戰，尋求合理有效的干預對策，是建設健康北京城市、塑造健康北京人的重要課題。

1 目前北京市四類主要慢性病患病情況

2016年6月29日，市衛計委在全國范圍內首次發布了北京市四類主要慢性病(心血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性呼吸系統疾病)的早死概率。成年人死因前三：惡性腫瘤、心臟病和腦血管病。四類慢性病：惡性腫瘤、心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統疾病早死概率11.11%。

根據健康白皮書顯示，本市居民的主要死亡原因為慢性病，前三位死因分別為惡性腫瘤、心臟病和腦血管病，共占全部死亡的72.7%。

惡性腫瘤死亡的前三位是肺癌、結腸直腸和肛門癌、肝癌，分別占惡性腫瘤死亡的31.4%、10.5%和10.3%。其中男性惡性腫瘤死亡前三位是肺癌、肝癌、結腸直腸和肛門癌。女性惡性腫瘤死亡前三位是肺癌、結腸直腸和肛門癌、乳腺癌。

2 北京市慢性病高發原因分析

慢性病的高發，與人們的生活方式密切相關。世界衛生組織在《預防慢性病是一項至關重要的投資》報告中明確指出，慢性病的主要病因是不健康的飲食、不鍛煉身體和吸煙三大因素。

2.1 膳食結構不合理從北京市城區18～79歲常住居民的膳食模式看，北京市民的膳食結構符合平衡膳食推薦標準的人數比例很少；而且，蔬菜、水果、魚蝦、豆類、堅果類、奶類的攝入量低于推薦量下限的人數比例居高(表1)；蛋白質、脂肪、碳水化合物供能比符合推薦值的人數比例也較低(表2)；而且，脂肪類攝入量高于推薦值上限的人數比例居高[2](表2)。

表1 2014年北京市城區18～79歲常住居民的膳食結構與推薦量的比較

表2 2014年北京市城區18～79歲常住居民的膳食供能比與推薦值的比較

2.2 體力活動不足按照“成年人在一周中至少有3 d，每天的中等體力活動累計在20 min以上，每次持續時間至少10 min以上，如果達不到該標準，則被認為是缺乏體力活動”的判斷標準，北京市18～79歲常住居民缺乏體力活動率為31.7%，男性缺乏體力活動率為29.1%，女性為34.5%。尤其是60歲以前每3人中間就有1人缺乏體力活動，而60歲以前正好也是各種慢性病高發的年齡(表3)。

表3 2014年北京市常住居民缺乏體力活動率單位：%

2.3 吸煙與飲酒2014年北京市18～79歲常住居民總體吸煙率為29.4%，與2008年(29.0%)相比增加了0.4%。男性吸煙率為54.9%，而且男性從18歲開始到60歲，各年齡段均有一半以上的人在吸煙。女性吸煙率為3.0%(表4)。

被動吸煙率為50.7%，男性被動吸煙率為58.9%，女性為42.2%；飲酒率為46.8%，與2008年(44.2%)相比增加了2.6%，男性飲酒率為70.3%，女性為22.4%；過量飲酒率為16.2%，與2008年(6.8%)相比增加了9.4%，男性過量飲酒率為29.2%，女性為2.6%[3]。

表4 2014年北京市常住居民吸煙率單位：%

3 慢性病干預對策

3.1 政府的政治承諾和領導是關鍵政府在制定策略和規劃中起指導和管理的作用，并確保策略的實施和長期監測其影響。市政府必須把慢性病控制工作置于民生建設重要任務的戰略地位加以考慮與部署，各級部門應在觀念和指導思想上高度重視慢性病控制工作，應意識到慢性病控制既是衛生工作、醫藥體制改革工作的重點，也是全社會工作的重點之一。

3.2 重視“健康的社會決定因素”，將慢性病防控的目標融入社會所有的政策之中，促進多部門協作

3.2.1 什么是“健康的社會決定因素”2005年成立的健康社會決定因素委員會所提出的“健康的社會決定因素”(social determinants of heaLth，SDH)的概念，為慢性病防控提供了新的視角。

SDH是指在直接導致疾病的因素(如吸煙、飲酒、高鹽高脂飲食等)之外，由人們居住和工作的環境中的社會分層的基本結構和社會條件產生的影響健康的因素。它們是導致疾病的“原因的原因”，包括了人們生活和工作的全部社會條件。個人行為方式并不是完全由其個人選擇的，很大程度上受各種資源、條件的制約，如新鮮蔬菜、水果的可獲得性，煙草控制的力度及環境，就業及工作場所環境，體育鍛煉場所的可及等。

3.2.2 影響慢性病控制的社會決定因素國外研究表明，較低的社會經濟地位可能導致更多的不健康飲食、吸煙[4]、肥胖[5]，以及較少的體育鍛煉[6-9]。我國的研究也表明，不同社會經濟地位人群中肥胖率、吸煙率或日吸量[10-11]、飲酒率[12]等慢性病行為方式危險因素的暴露水平不同。處于較低的社會地位的人群，通常對生活的控制能力較弱，對于解決生活中困境的能力較差，缺少個人自尊等。這些問題又會導致更多的焦慮、抑郁、緊張等心理問題。心理因素對慢性病患者可以直接造成影響，也可以通過影響其行為方式如吸煙、飲酒等危險因素造成間接影響。

不僅如此，社會分化還造成了不同人群獲得和利用衛生保健機會不一以及保障水平的不同。不同社會地位人群在定期體檢、慢性病治療、康復訓練等衛生服務利用上存在機會上的不公平。同時。保障的缺失或較低的保障水平使得社會地位較低的人群應對疾病經濟風險的能力較差，導致拖延診治、不規律治療。

由此可見，影響慢性病的社會決定因素遍及生活的每一個角落。如貧困、住房、居住環境、教育、就業以及工作環境、社會支持與社會保障、蔬菜水果的供應、餐飲等方方面面。盡管健康并不是這些領域的政策重心和最終目標，但他們在慢性病防控方面的作用是舉足輕重的。

3.2.3 有關政策的制定必須與促進公眾健康的目標相一致北京市政府在制定各種政策的同時，要確保一種政策不違背“促進公眾健康”的目標。如食品政策，應包括營養、食品安全和食品的可持續供應。政府可以運用市場機制，促進開發、生產與營銷健康食品。如促進廠家開發低飽和脂肪、低糖和低鹽的食品，減少每份食物的數量。

再如價格政策，政府還可考慮通過稅收、補貼或直接定價的方法影響價格，促進健康食品的可得性和運動設施的可及性，以鼓勵北京市民選擇健康飲食和積極進行體育鍛煉。

政府還應制定相應政策來促進市民進行體力活動。要發展支持體力活動的環境和基礎設施，并保證這些環境和設施的可及性和使用率。

3.3 建立健全社區衛生服務網絡，充分發揮社區衛生機構的健康管理職能

3.3.1 目前社區衛生服務存在的問題慢性病防控需要社會、家庭和個人長期的綜合管理，以社區為基礎的管理被認為是比較有效的辦法[13]。但是，目前我國社區衛生服務對居民健康貢獻并不理想。究其原因，除了與居民的健康觀念、生活方式、就醫選擇有直接關系外，還主要由以下問題所導致[14]。①社區衛生服務內容和形式單一，仍以常見病的初步診斷、治療為主，有的甚至還停留在衛生所、醫務室的傳統模式上，不能針對慢性病特點提供特色化的優質服務以滿足社區群眾需要。②由于社區衛生服務機構的職能和服務內容與醫院存在交叉和重復，在服務內容和價格差別不大的情況下，人們對大醫院更具信任感，更愿意選擇到大醫院就診。③社區衛生服務機構大多依靠政府財政補給，但由于資金不到位，大多數社區衛生服務機構設施簡陋，影響了業務的順利開展。④慢性病病程長，病情易發生變化，需終生不間斷地進行治療，而新特藥、新技術和新設備多數價格昂貴，是社區衛生機構難以承擔的。

3.3.2 解決慢性病的有效辦法是社區的量化管理世界衛生組織提出的健康“四大基石”包括合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡。但是，對于廣大市民來說，“什么樣的膳食叫作合理膳食”“怎么運動才算適量運動”“限酒限制在多少量”“什么樣的心理才是平衡心理”這些問題才是需要解答的。

解決飲食、運動的量化管理問題是有效控制慢性病發病率、提高慢性病管理質量的根本所在。北京小湯山療養院(北京市健康管理促進中心)在慢性病量化管理方面已經進行了積極的探索并積累了一定的經驗。療養院采用自主研發的健康管理軟件和自行設計的《膳食日記本》，可以量化分析患者每日的膳食情況，包括總熱量、蛋白質攝入比例、脂肪攝入比例、碳水化合物攝入比例、三餐供能比例、基礎代謝率、膽固醇、膳食纖維、鈣、鉀、鈉、鐵、碘、鋅、硒、維A、維C、維E攝入量；并采用人體運動能量消耗監測儀采集和分析患者每日的運動量、適宜運動量、運動強度、脂肪供能比、碳水化合物供能比。基于這些基礎數據的基礎上，由專家個性化地給予膳食指導和運動指導。最終通過體檢數據來反映管理的效果，觀察量化管理對血糖、血脂、血壓、尿酸、體重指數、腰圍、身體脂肪比率的影響。

結果表明，這種以量化管理為基礎的健康管理模式，應普及在社區。對提高患者對疾病的科學認知水平、增強自我保健意識，有效預防和控制慢性病的發生、發展、減少并發癥，提高生命質量，有效降低醫療費用有積極而肯定的意義(表5～6)。

表5 參加管理前各指標控制效果評價

表6 參加管理后各指標控制效果評價

可以看出，管理前后控制效果差的比率變化，除HDL-C和LDL-C外，差率全部下降。經統計學檢驗后發現，餐后2 h血糖經過強化管理，控制效果為“差”的比率明顯下降，差異有高度統計學意義(P＜0.01)，而其余各項指標控制效果屬于“差”的比率，無論下降或升高差異均無統計學意義(P＞0.05)。進一步研究發現，對于血壓的控制，盡管控制效果屬于“差”的比率的下降無統計學意義，但控制效果屬于“理想”的比率明顯升高。因此可以認為，慢性病量化管理對于餐后2 h血糖和血壓的控制有肯定的意義。

北京小湯山療養院(北京市健康管理促進中心)在干部慢性病健康管理方面已經探索和積累了一定經驗。從2011年至今，已為現職局級干部開展了多項健康管理服務，形成了一套獨具特色、初具規模的集健康體檢、健康風險評估、疾病預警、檢后追蹤監測、慢性病及高危人群強化生活方式干預、健康教育與健康促進于一體的健康管理模式。其中，糖尿病3個月的強化生活方式干預取得了良好效果，血糖改善的同時，血壓、血脂、體質量等各項指標均得到有效控制，效果明顯，得到了對象的認可(表7)。

表7 糖尿病強化生活方式管理效果評價(±s)

表7 糖尿病強化生活方式管理效果評價(±s)

評價指標例數管理前管理后t值P值BMI/[kg·(m2)-1]69 26.26±3.13 25.85±3.12 6.378＜0.01腰圍/cm 69 92.36±8.98 89.25±8.91 7.597＜0.01空腹血糖/(mmoL·L-1)69 7.20±2.32 6.76±1.36 2.012＜0.05餐后2 h血糖/(mmoL·L-1)60 10.20±3.32 8.82±2.35 4.137＜0.01糖化血紅蛋白/%48 6.64±1.48 6.13±0.72 2.939＜0.01 TC/(mmoL·L-1)64 5.17±1.04 5.02±1.01 2.172＜0.05 HDL-C/(mmoL·L-1)64 1.22±0.25 1.28±0.26 2.848＜0.01 TG/(mmoL·L-1)64 2.50±3.11 2.01±1.70 1.753＜0.05 LDL-C/(mmoL·L-1)64 3.30±0.89 3.26±0.83 0.767＞0.05

北京小湯山療養院(北京市健康管理促進中心)在短期療養中融入健康管理要素這方面已進行了成功探索并積累了一定經驗。如療養院在接待近30批國航飛行員來院短期療養期間，結合飛行員的工作性質、職業特點等因素，制定出適合該功能社區的個性化的健康療養方案，并在療養中融入管理的要素，如作息管理、飲食管理、運動管理，收到了滿意的療養效果。在較短時間內幫助飛行員樹立起了健康生活方式理念，并通過健康知識宣教，讓飛行員掌握了一定的“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”的知識與技能。短暫的療養周期結束后，無論從心理還是生理上，飛行員已有切身的體會。絕大多數飛行員已能夠主動運動，主動控制飲食，規律作息。這是一種得到所有飛行員認可的療養模式。

4 結語

距離《健康北京人——全民健康促進十年行動規劃》的提出，已經過了9年。目前北京市戶籍人口嬰兒死亡率、孕產婦死亡率連續處于下降趨勢，已達到北京市十年規劃中提出的目標。北京市民期望壽命也在上升，主要傳染病總體發病平穩，重點疾病得到了有效控制，兒童青少年整體健康狀況不斷提高，醫改工作不斷深入，醫療衛生服務能力和水平不斷提高，這些指標顯示北京市居民健康整體狀況繼續保持在全國的領先水平。但是，慢性病仍然是北京市民健康的主要威脅，慢性病相關的危險因素水平還在上升，慢性病防控形勢依然嚴峻。

在《國民經濟和社會發展第十一個五年規劃綱要》中，中央提出“綜合防治心腦血管疾病、惡性腫瘤等慢性病”和“戰略前移、重心下沉”的慢性病防治方針。北京市政府在積極響應中央提出的方針政策的同時，更因為作為中國的首都，要為全國和全世界做出榜樣。在十年行動規劃的時間里，要將慢性病防控作為各項工作的重中之重。我們堅信，在北京市委、市政府的正確領導下，北京一定能夠在全世界做出表率，打造一個“健康環境、健康人群、健康服務”的國際化大都市。

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2017-07-05)

1005-619X(2017)08-0892-05

10.13517/j.cnki.ccm.2017.08.049

102211北京小湯山療養院(王寧)；102211北京小湯山醫院健康教育部(趙潤栓)