快速康復外科理念在肝癌切除術圍手術期護理中的應用

張 楊，袁清平，彭 慧

(四川省遂寧市中心醫院手術室，四川 遂寧 629000)

快速康復外科理念在肝癌切除術圍手術期護理中的應用

張 楊，袁清平，彭 慧

(四川省遂寧市中心醫院手術室，四川 遂寧 629000)

目的 探討快速康復外科(fast track surgery，FTS)理念運用于肝癌切除術圍手術期護理措施中的效果和安全性。方法2013年1月至2015年6月行肝臟切除術的肝癌患者共80例，按照手術時間分為對照組和觀察組各40例。對照組采用一般圍手術期護理模式，觀察組采用FTS理念指導下的圍手術期護理模式，比較兩組患者的術中、術后情況，并發癥發生率和血清學指標。結果對照組患者腹腔引流管拔除時間、術后下床活動時間、肛門排氣時間、進食時間、排便時間、住院天數和住院費用均高于觀察組，發生肝功能損害人數多于觀察組，差異有統計學意義(P＜0.05);兩組患者手術方式、術中出血量、術中輸血量、手術時間和肝門阻斷時間比較，差異無統計學意義(P＞0.05);兩組患者術后3 d的C反應蛋白、前蛋白和谷丙轉氨酶比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論FTS理念運用于肝癌切除術圍手術期護理中能有效改善患者的術后應激反應，減少術后不良反應，加快肝功能恢復，從而改善患者的預后。

快速康復外科;肝癌切除術;圍手術期護理;預后

肝癌是目前我國最常見的惡性腫瘤之一，切除術是治療的首選方法。在活體肝移植等技術發展下，肝臟占位性病變的切除術逐漸發展為微創性的精準切除［1］。快速康復外科(fast track surgery，FTS)是對患者采用有循證醫學依據的圍術期系列處理，優化術前、術中、術后護理措施，減低其生理及心理創傷，達到快速康復目的，FTS是近年來應用較為廣泛的圍手術期處理手段，在臨床治療中逐漸受到重視［2，3］。其主要內容包括術前健康宣教、良好的麻醉方法、術中精準操作和鎮痛技術以減少應激反應和疼痛等，并在實行過程中結合患者的病情和身體狀況制定合適的治療方法［4，5］。本次研究探討FTS理念運用于肝癌切除術圍手術期護理中的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2013年1月至2015年6月行肝臟切除術的肝癌患者共80例，均符合以下標準:①診斷為原發性肝癌;②年齡＜65歲;③兩組患者手術為同一組醫護人員;④肝功能Child-Pugh分級為B級或以上;⑤患者自動簽署知情同意書。排除:①行聯合臟器切除術患者;②術前存在其他嚴重的臟器疾病;③存留出現轉移患者;④參與其他有影響的實驗患者。按照手術時間分為對照組和觀察組各40例。對照組男28例，女12例，年齡(45.02±8.25)歲，腫瘤直徑:2～5 cm 7例、6～8 cm 24例、9～10 cm 9例;觀察組男29例，女13例，年齡(42.05±10.25)歲，腫瘤直徑:2～5 cm 9例、6～8 cm 25例、9～10 cm 6例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 術前:患者術前1d由護理人員告知其和家屬的手術方法和需要注意的事項，按照醫囑規定禁飲6 h，飲食8 h，手術前1d晚上護理人員讓患者口服磷酸鈉鹽以做腸道準備，護理人員在術前留置胃管和尿管。術中:配合麻醉師進行氣管內麻醉，在術中嚴密控制患者的生命體征，配合醫生進行手術的完成。術后:進行液體補充，輸入量為3000～3500 ml，采用鎮痛泵進行鎮痛。

1.2.2 觀察組 ①術前:在患者入院時針對患者的基本情況和心理狀態進行護理，護理人員向患者和家屬進行講解治療的流程、手術方法和配合護理措施的重要性，針對患者的不良心理進行講解安慰，以消除患者不良的心理反應，提高治療的依從性。保證患者在術前足量合理的營養攝入，護理人員指導患者進行膳食調整。術前給予患者腸內營養劑，根據規定時間禁食禁飲，在特殊情況外不進行腸道準備，以防患者體液流失，不予以麻醉前用藥，防止術后出現不良反應。②術中:采用氣管和硬膜外麻醉的方式，在進行肝切除術時護理人員將中心靜脈壓控制在3～5 cmH2O，術中護理人員嚴密觀測患者的生命體征，控制輸液量和輸液溫度，觀察患者的體溫，將患者的體溫控制在合理的范圍內。如發現患者出現不良反應或鎮痛效果不佳時配合麻醉師或醫生進行處理。③術后:手術結束后護理人員協助患者回病房前拔出胃管，術后1～2d拔出尿管，術后3d拔除鎮痛泵。在術后1d護理人員協助患者進行下床活動，并在之后逐漸增加活動次數和時間。護理人員給予患者進行少量的飲水，術后1d護理人員給予患者腸內營養粉劑30～50 ml，在第2 d逐漸加大劑量，并由流質飲食逐漸過度至半流質飲食，根據患者的情況及早進行正常飲食。

1.3 觀察指標記錄兩組患者的術中情況(手術方式、術中出血量、術中輸血量、手術時間和肝門阻斷時間)、術后情況(腹腔引流管拔除時間、術后下床活動時間、肛門排氣時間、進食時間、排便時間、住院天數和住院費用)及術后并發癥、術后1、3、6 d血清學指標。

1.4 隨訪采用電話或門診隨訪的方法，隨訪內容為觀察患者術后1月有無并發癥和不良反應及再次入院的情況，護理人員指導患者進行后續治療的方法。隨訪截止時間為2015年7月。

1.5 統計學方法采用SPSS 17.00軟件對數據進行統計學分析，計數資料以率表示，采用卡方檢驗;計量資料以均數±標準差表示，進行獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中情況兩組患者手術方式、術中出血量、術中輸血量、手術時間和肝門阻斷時間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者肝切除術中基本情況比較

2.2 術后情況對照組的腹腔引流管拔除時間、術后下床活動時間、肛門排氣時間、進食時間、排便時間、住院天數和住院費用均高于(多于)觀察組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者肝切除術后情況比較

2.3 術后并發癥對照組術后出現腹腔積液2例、 胸腔積液1例，肺部感染和切口感染為4例和2例，出現肝功能損害為25例;觀察組術后出現腹腔積液1例、胸腔積液2例，肺部感染和切口感染為5例和2例，出現肝功能損害為10例;兩組患者出現腹腔積液、胸腔積液、肺部感染和切口感染人數對比無差異(P＞0.05)，出現肝功能損害患者對比具有統計學意義(χ2=11.429，P＜0.05)。

2.4 血清學指標兩組患者術前C-反應蛋白(CRP)、前蛋白、總膽紅素(TBIL)丙氨酸氨基轉移酶(ALT)水平差異無統計學意義(P＞0.05)，術后3天CRP、前蛋白和 ALT值差異統計學意義(P＜0.05)，見表 3。

表3 兩組患者肝切除術后血清學指標情況比較

3 討論

3.1 FTS的應用手術切除是目前肝癌最根本的治療方法，肝臟的血液運行豐富，因此手術后出血較多，是外科領域較為頭痛的問題。精準肝切除是目前的主流方法而精準肝切除術的實現得益于術前充分準備，最大程度的減少出血和損傷等［6］。手術患者多合并多種術后的負面效應，負性情緒會增加手術風險，術后疼痛、手術應激、禁食等傳統術后因素致患者并發癥增多，影響康復。FTS為近年來圍手術期的處理手段，其主要目的為促進患者的術后康復、加快肛門排氣，減少手術住院時間和費用，而不影響長期療效［7～9］。孫麗莉等［10］在腹腔鏡下行肝部分切除術護理中采用FTS結果顯示該理念運用與腹腔鏡下肝部分切除圍手術期護理中可有效改善患者的術后康復情況，并縮短住院時間、減少住院費用，降低術后并發癥的發生率。俞靜嫻［11］等通過研究也證明了FTS理念指導圍手術期護理措施在肝癌切除術中對促進療效和患者康復具有十分重要的意義。

3.2 圍手術期措施的運用FTS理念在圍手術期護理中的優勢在于:術前的健康宣教和心理護理能緩解患者的緊張情緒。本次研究結果中顯示:在術前未留置胃管時，避免術后因胃管留置所引起的咽部不適和肺部感染的機會，緩解了患者的緊張不安心理狀態。肝癌切除術前給予患者腸內營養劑，可有效的改善患者圍手術期的營養狀態，縮短住院時間，術后CRP及應激反應均低于對照組，從而避免了患者出現不良反應，這與張珍等的研究是一致的［12］。FTS的應用將中心靜脈壓控制在 3～5 cmH2O，嚴密觀察術中的生命體征，及時處理不良反應，從而減少了術中的出血量，該項結果與Otsubo等［13］研究結果相似。手術過程中，密切檢測和控制患者體溫，從而避免低溫引起的不良反應，加快恢復患者術后的腸胃功能。觀察組的肛門排氣時間少于對照組，由此可見術中的保溫措施，術后早期下床活動和進食及術后1d進行營養粉劑的流質飲食是FTS理念的重要環節。觀察組術后血漿前蛋白水平較對照組高，ALT恢復較對照組好，術后早期腸內營養改善了血清學指標，該項結果與首志雄［14］等研究結果相似。

綜上所述，FTS理念運用于肝癌患者圍手術期護理可以改善術后應激反應及減少術后并發癥，改善血清學指標，縮短住院時間，促進患者健康，具有較好的應用前景。在臨床護理中，FTS應結合患者的實際情況，于實踐中不斷進行完善優化，以便更好地提高醫護質量。

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The application of fast track surgery theory to the perioperative nursing of hepatectomy for hepatocellular carcinoma

ZHANG Yang，YUAN Qing-ping，PENG Hui (The Operating Room，Suining Central Hospital，Suining 629000，Chins)

PENG Hui

Objective Purpose To explore the effect and safety of application of the theory of fast track surgery(FTS)to perioperative nursing care in hepatectomy for patients with hepatocellular carcinoma．MethodsEighty patients with the resection of liver cancer from January 2013 to June 2015 were randomly divided into observation or control groups，40 in each group．The control group used general perioperative nursing mode while the observation group used perioperative nursing mode under the guidance of FTS theory．The intraoperative and postoperative status，incidence of complications and serum indexes were compared between the two groups．Results The time of removal of the drainage tube，time of postoperative ambulation，anal exhaust time，eating time，defecation time，hospitalization days and hospitalization costs in the control group were longer，more or higher than those in the observation group(P＜0.05)．The incidence of liver function damage in control group was higher than that in the observation group．All differences were statistically significant(P ＜ 0.05)．However，there was no significant difference in the operation mode，the amount of blood loss during operation，the amount of blood transfusion，the time of operation and the time of the hepatic portal occlusion between the two groups(P＞0.05)．There was significant difference in the value of CRP，pre-protein and ALT between the two groups(P ＜ 0.05)．ConclusionFTS concept used in perioperative nursing of liver resection of patients with liver cancer can be effective in improving the postoperative stress response，reduce postoperative adverse reactions，and accelerate the recovery of patients with liver function as well as improve the patient's prognosis．

Fast track surgery;Resection of liver cancer;Perioperative nursing;Prognosis

R473.73

A

1672-6170(2017)04-0156-04

2016-12-08;

2017-03-14)

彭 慧