遺傳性心律失常并發(fā)心室電風(fēng)暴臨床診治體會(huì)

劉 瀅

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院，四川自貢643000)

遺傳性心律失常并發(fā)心室電風(fēng)暴臨床診治體會(huì)

劉 瀅

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院，四川自貢643000)

目的 分析遺傳性心律失常并發(fā)心室電風(fēng)暴的臨床特點(diǎn)及救治經(jīng)驗(yàn)。方法分析總結(jié)5例患者性別、年齡、遺傳性心律失常的具體類(lèi)型、心室電風(fēng)暴發(fā)作的誘因、心室電風(fēng)暴持續(xù)時(shí)間、治療及預(yù)后等臨床特點(diǎn)。結(jié)果所有患者中，類(lèi)型以先天性長(zhǎng)QT綜合征最為多見(jiàn)3例，Brugada綜合征及早復(fù)極綜合征各1例，3例先天性長(zhǎng)QT綜合征發(fā)作心室電風(fēng)暴的誘因1例為情緒激動(dòng)，1例情緒激動(dòng)及低鉀血癥，1例為服用大環(huán)類(lèi)脂類(lèi)抗生素，Brugada綜合征患者并發(fā)心室電風(fēng)暴誘因?yàn)榘l(fā)熱，早復(fù)極綜合征患者發(fā)生心室電風(fēng)暴誘因不明確。5例患者治療上均積極去除誘因，心室電風(fēng)暴平均持續(xù)時(shí)間(128±32.52)min，急性發(fā)作時(shí)給予了電復(fù)律或電除顫，藥物治療上3例LQT綜合癥患者均給予了補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂及利多卡因、β受體阻滯劑等藥物，1例懷疑LQT3型的患者加用了美西律治療，Brugada綜合征患者及早復(fù)極綜合征患者患者給予了胺碘酮效果不佳又選擇了異丙腎上腺素。4例患者均病情好轉(zhuǎn)，1例死亡。結(jié)論遺傳性心律失常并發(fā)心室電風(fēng)暴時(shí)應(yīng)盡快對(duì)其遺傳性心律失常類(lèi)型做出診斷，針對(duì)不同的類(lèi)型，積極去除相應(yīng)的誘因，選擇針對(duì)其離子通道異常的藥物，才能有效的控制病情。

遺傳性心律失常;心室電風(fēng)暴;診治

遺傳性心律失常綜合征是一組有潛在惡性心律失常致暈厥或猝死風(fēng)險(xiǎn)的遺傳性疾病，大部分由參與調(diào)控心臟動(dòng)作電位的離子通道基因突變引起。這些患者的心臟結(jié)構(gòu)大多正常，又具有猝死高風(fēng)險(xiǎn)，大大增加了其診治的難度。其中包括長(zhǎng)QT綜合征(long QT syndrome，LOTS)、Brugada 綜合征、早復(fù)極綜合征［1］等。而心室電風(fēng)暴(ventricular electrical storm，VES)是由于心室電活動(dòng)極度不穩(wěn)定所導(dǎo)致的最危重的惡性心律失常，24 h內(nèi)自發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)(下稱(chēng)室速，室顫)≥2次，并需要緊急治療的臨床癥候群［2，3］。當(dāng)心臟離子通道病并發(fā)心室電風(fēng)暴時(shí)，病情非常危重，且很快惡化，部分患者的電風(fēng)暴呈頑固發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命。但由于心臟離子通道病類(lèi)型不同，產(chǎn)生心律失常的機(jī)制不同，因此需選擇不同的抗心律失常藥物，而不能一概而論。本文就臨床工作中所遇到的5例遺傳性心律失常并發(fā)心室電風(fēng)暴患者的診治做一些探討，供臨床醫(yī)生參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院心內(nèi)科2010年1月至2016年1月接診的5例遺傳性心律失常并發(fā)心室電風(fēng)暴的患者，女 3例，男2例，年齡 32～70歲［(43.40±15.32)歲］。類(lèi)型以先天性長(zhǎng)QT綜合征最為多見(jiàn)3例(其中1例為ICD術(shù)后患者)，Brugada綜合征及早復(fù)極綜合征各1例。

1.2 臨床特征3例先天性長(zhǎng)QT綜合征發(fā)作心室電風(fēng)暴的誘因1例為情緒激動(dòng)，1例服用了大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，1例為情緒激動(dòng)及低鉀血癥，Brugada綜合征患者并發(fā)心室電風(fēng)暴起病前有發(fā)熱，早復(fù)極綜合征患者發(fā)生心室電風(fēng)暴誘因不明確，5例患者主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)反復(fù)的神智意識(shí)喪失或恍惚，伴或不伴胸痛、胸悶、心悸、出汗、面色蒼白、抽搐、頭暈等。常規(guī)體表心電圖、以及持續(xù)心電監(jiān)護(hù)提示:3例先天性長(zhǎng)QT綜合征患者均有反復(fù)的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速(TdP)發(fā)作，并出現(xiàn)TdP預(yù)警性心電圖:“三 T”改變(QT延長(zhǎng)、T-U波畸形、T波電交替)，其中2例情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病的患者心電圖可見(jiàn)低振幅頓挫T波，考慮長(zhǎng)QT綜合征2型(LQT2型)可能性大，其中1例患者均夜間睡眠時(shí)發(fā)病，結(jié)合其心電圖為晚發(fā)的高尖狹T波，考慮長(zhǎng)QT綜合征3型(LQT3型)可能性大。Brugada綜合征患者證實(shí)有反復(fù)發(fā)生的室速發(fā)生，且右胸導(dǎo)聯(lián)Brugada波明顯，早復(fù)極綜合征患者有反復(fù)室速及心室顫動(dòng)發(fā)生，下壁及側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高及J波明顯。5例患者常規(guī)心臟彩超檢查均無(wú)明顯異常。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)①每例患者均符合2015年遺傳性原發(fā)性心律失常綜合征診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)考慮為臨床診斷病例［1］。②心室電風(fēng)暴診斷標(biāo)準(zhǔn):2009年EHRA/HRS《室性心律失常導(dǎo)管消融治療專(zhuān)家共識(shí)》24h內(nèi)自發(fā)的持續(xù)性(≥30 s)室性心動(dòng)過(guò)速≥2次，需要緊急干預(yù)治療的心律失常定義為電風(fēng)暴［3］。

1.4 治療方法急診血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者均給予非同步直流電復(fù)律，除顫，聯(lián)合使用抗心律失常藥物，先天性長(zhǎng)QT綜合征患者均囑其安靜休息，避免各種刺激，給予了補(bǔ)鎂、鉀制劑，2 g鎂劑加入5%葡萄糖液稀釋至10 ml約2～3 min靜脈注射，仍有室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，5～15 min之后，重復(fù)給藥，同時(shí)3～10 mg/min鎂劑維持靜脈滴注，使用了利多卡因靜脈推注，其中兩例考慮LQT2型的患者幾乎無(wú)效，LQT3型的患者有一定效果，室速發(fā)作頻率有所減少，三例患者均口服其最大耐受量的β受體阻滯劑(心率降為55次/分左右、血壓可達(dá)90/60 mmHg)。其中一例考慮LQT3型的患者，因靜推利多卡因有效，故聯(lián)合使用美西律口服，Brugada綜合征患者積極抗感染控制體溫，給予了胺碘酮靜脈推注、口服β受體阻滯劑，效果欠佳，室性心動(dòng)過(guò)速仍有反復(fù)發(fā)作，最后嘗試給予了異丙腎上腺素靜脈推注。早復(fù)極綜合征患者給予了胺碘酮效果欠佳，嘗試給予了異丙基腎上腺素治療。

2 結(jié)果

5例心臟離子通道病發(fā)生心室電風(fēng)暴，中青年4例(80%)，其中長(zhǎng)QT綜合征患者發(fā)病率較高，5例中有3例(60%)，4例患者均病情好轉(zhuǎn)，惡性心律失常得到控制，1例早復(fù)極綜合征患者死亡，3例長(zhǎng)QT綜合征患者QT間期在治療后均較前有縮短，1例考慮LQT2型患者好轉(zhuǎn)出院，出院后長(zhǎng)期口服β受體阻滯劑控制，1例考慮LQT3的患者出院后長(zhǎng)期服用美西律控制，2例患者均建議上級(jí)醫(yī)院行埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)治療，另1例考慮LQT2型的患者為安置ICD術(shù)后的患者，用藥后癥狀明顯減少，但還有少數(shù)TDP發(fā)作，故轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院調(diào)試ICD參數(shù)。Brugada綜合征患者病情好轉(zhuǎn)后，心電圖Brugada波較前縮小，囑其避免受涼感冒發(fā)熱等，早復(fù)極綜合征患者治療后室速曾短時(shí)間有所減少，但最終未能完全控制，病情反復(fù)死亡。

表1 5例心室電風(fēng)暴患者臨床資料比較

3 討論

心室電風(fēng)暴主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病、非器質(zhì)性心臟病、遺傳性心律失常及 ICD 術(shù)后［4，5］。遺傳性心律失常由于總體人數(shù)較少，故電風(fēng)暴總發(fā)生人數(shù)少于心臟解剖結(jié)構(gòu)異常性心臟病，但在遺傳性心律失常患者中，電風(fēng)暴發(fā)生率確很高［19］，且病情兇險(xiǎn)，需要臨床醫(yī)師迅速，準(zhǔn)確的對(duì)其類(lèi)型做出診斷，并選擇合適的有針對(duì)性的藥物，否則用藥不當(dāng)，不但不能控制病情，反而會(huì)給患者帶來(lái)災(zāi)難性的后果。

在診治這類(lèi)患者時(shí)，一定要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，了解其發(fā)病的誘因，認(rèn)真分析心電圖，判斷其類(lèi)型，如長(zhǎng)QT綜合征1型(LQT1型)患者的心臟事件62%發(fā)生在體力應(yīng)激時(shí)，心電圖特征:QT間期延長(zhǎng)，ST段縮短，T波基底增寬，LQT2型有13%的心臟事件發(fā)生在運(yùn)動(dòng)時(shí)，而43%是在情緒緊張時(shí)發(fā)作(如恐懼，緊張，聲音刺激等)，心電圖特征:QT延長(zhǎng)，T波雙峰或平坦。LQT3型患者只有13%的心臟事件發(fā)生在運(yùn)動(dòng)時(shí)，而39%發(fā)生在睡眠/休息時(shí)。心電圖特征:QT 顯著延長(zhǎng)，ST 段延長(zhǎng)，T 波晚發(fā)窄高［6，7］。所有長(zhǎng)QT綜合征患者均應(yīng)避免使用可能延長(zhǎng)QT間期的藥物，如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)抗生素、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物及某些抗心律失常藥等。發(fā)熱是Brugada綜合征患者發(fā)生心室電風(fēng)暴的主要誘因之一［8］，其機(jī)制與高溫下鈉離子通道活性改變導(dǎo)致除極異常有關(guān)。本文中所提到的5例病例中，有4例仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史均有其相應(yīng)的誘因。此外，遺傳性心律失常患者要注意監(jiān)測(cè)心電圖，注意預(yù)警心電圖的出現(xiàn)，本文中所述的5例病例急性期心電圖均有相應(yīng)的改變，如長(zhǎng)QT綜合征患者心電圖出現(xiàn)“三T”改變，“三T”改變是心電高度不穩(wěn)定的標(biāo)志(其中T波點(diǎn)交替最有特征性)［1］，Brugada綜合征患者 Brugada波較前更明顯，早復(fù)極綜合征患者心電圖J波振幅及J點(diǎn)上抬的幅度較前增高，當(dāng)出現(xiàn)這些心電圖變化時(shí)都應(yīng)警惕惡性心律失常的發(fā)生，此時(shí)就應(yīng)積極尋找誘因并祛除，該調(diào)整藥物的應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥物，減少惡性心律失常的發(fā)生。

藥物治療上，對(duì)長(zhǎng)QT綜合征患者，因其發(fā)病機(jī)制主要為鉀離子外流不足，鈉離子內(nèi)流過(guò)多，心肌細(xì)胞陽(yáng)離子過(guò)剩，從而使心室復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致早期后除極，發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)室速，針對(duì)其機(jī)制，β受體阻滯劑因其具有廣譜的離子通道阻滯作用，并能減少跨室壁復(fù)極離散度，及中樞性抗心律失常作用成為首選治療［9］，β受體阻滯劑治療時(shí)應(yīng)給予最大耐受量(心率降為55次/分左右、血壓可達(dá)90/60 mm-Hg，無(wú)低血壓癥狀)，才能有效的控制惡性心律失常，矯正的QT間期(Corrected QT interval，QTc)較前縮短可作為評(píng)估藥物有效的指標(biāo)。β受體阻滯劑對(duì)于不同亞型的LQTS具有不同的治療效果。其對(duì)LQT1型患者效果最佳，LQT2型次之，LQT3型較差些［10，11］。鈉通道阻滯劑利多卡因，美西律使 QTc縮短，在 LQT3較 LQT1和 LQT2更明顯，可在治療LQT3中聯(lián)合β受體阻滯劑使用［12］。此外，研究表明在LQTS的短期治療中，靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂治療對(duì)于預(yù)防TDP具有積極作用［13］。本文中，筆者也認(rèn)為補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂對(duì)長(zhǎng)QT綜合征并發(fā)心室電風(fēng)暴的患者很重要。值得注意的是，延長(zhǎng)QT間期的抗心律失常藥物(如胺碘酮等)應(yīng)禁用。對(duì)于Brugada綜合征患者，尤其是具有暈厥或心室顫動(dòng)病史的患者，ICD是一線治療手段［9］。但是藥物選擇上，因其發(fā)病機(jī)制主要是Ito(瞬間外向鉀電流)電流過(guò)強(qiáng)，I類(lèi)抗心律失常藥物(如利多卡因等)，能夠抑制鈉離子內(nèi)流，使Ito電流相對(duì)性的增強(qiáng)，誘發(fā)心室顫動(dòng)，因此對(duì)Brugada綜合征患者禁用，選擇性β受體激動(dòng)劑異丙腎上腺素是首選［14］，它通過(guò)增加ICa和心率，彌補(bǔ)減弱的INa，平衡Ito，降低 J波和ST段幅值，從而有效控制電風(fēng)暴［14］。同時(shí)，研究報(bào)道表明，胺碘酮對(duì)Brugada患者治療效果不理想，而對(duì)LQTS患者首選的β受體阻滯劑也應(yīng)對(duì)Brugada患者避免使用［15］。對(duì)于處理早復(fù)極綜合征患者并發(fā)急性心室顫動(dòng)電風(fēng)暴時(shí)，因其致心律失常的機(jī)制是由于心外膜復(fù)極離子流的差異增加所致，即內(nèi)流的鈉或鈣電流減少，Ito增加，進(jìn)而導(dǎo)致室性心律失常發(fā)生，故靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑均完全無(wú)效，靜脈應(yīng)用胺碘酮效果也不明顯，最有效的靜脈用藥仍是異丙腎上腺素(機(jī)制同前)［16］，異丙腎上腺素需維持心率在較高水平是治療早復(fù)極綜合征患者VF的關(guān)鍵。ICD術(shù)后的電風(fēng)暴發(fā)生主要存在基礎(chǔ)心臟疾病等高危險(xiǎn)因素所引起，其中ICD的反復(fù)放電也可能參與其中［17］。情緒激動(dòng)、心力衰竭、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物因素等是電風(fēng)暴的主要促發(fā)因素［17］，因此，當(dāng)置入ICD的患者發(fā)生電風(fēng)暴時(shí)，首先應(yīng)積極去除誘因，藥物治療上最常使用的藥物β受體阻滯劑，可減少室速室顫的發(fā)生率，減少I(mǎi)CD的電擊。此外，研究表明選擇恰當(dāng)?shù)腎CD模式和調(diào)整參數(shù)也對(duì)電風(fēng)暴的預(yù)防具有重要意義［17］。

綜上所述，遺傳性心律失常并發(fā)心室電風(fēng)暴時(shí)應(yīng)根據(jù)其臨床特點(diǎn)盡快對(duì)其類(lèi)型做出診斷，針對(duì)不同的類(lèi)型，積極去除相應(yīng)的誘因，選擇針對(duì)其離子通道異常的藥物，才能有效控制病情，預(yù)后的改善需要長(zhǎng)期堅(jiān)持服用抗心律失常藥物及對(duì)高危的患者采取相應(yīng)的非藥物手段。在遺傳性心律失常患者的非藥物治療手段中，如ICD的置入，射頻消融術(shù)，胸腔鏡輔助下行左心交感神經(jīng)切除術(shù)等，這些措施在有條件的高危患者中，可考慮聯(lián)合使用，但藥物治療仍是最基礎(chǔ)最必需的治療，不能忽視［18］。

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Experience in clinical diagnosis and treatment of hereditary arrhythmia with ventricular electrical storm

LIU Ying (Zigong Fourth People's Hospital，Zigong 643000，China)

Objective To analyze the clinical characteristics and treatment experience of hereditary arrhythmias complicated with ventricular electrical storm．MethodsThe clinical characteristics such as gender，age，specific types of inherited arrhythmia，and inducing factors，duration，treatment and prognosis of ventricular electrical storm were analyzed and summarized in 5 patients．ResultsIn the 5 patients，3 were congenital long QT syndrome，1 was Brugada Syndrome and 1 was early repolarization syndrome．In the 3 patients with congenital long QT syndrome，the inducing factors of ventricular electrical storm were rage，rage and low potassium and taking macrolides antibiotics，respectively．The inducing factors in the patient with Brugada Syndrome was fever while the inducing factor in patient with early repolarization syndrome was not clear．The reatment for the 5 patients was to actively remove the incentives．The avarange duration of ventricular electrical storm was(128 ± 32.52)minutes．The cardioversion or defibrillation was given in acute onset．Potassium magnesium，lidocaine and β-receptor blockers were given to the 3 patients with LQT syndrome．One case with suspected LQT3 was further treated with mexiletine．For patient with Brugada Syndrome or early repolarization syndrome was given amiodarone，and then isoproterenol was chosen when amiodarone was ineffective．Four patients were improved，and 1 died．ConclusionA diagnosis should be confirmed for a type of hereditary arrhythmia when hereditary arrhythmias is complicated with ventricular electrical storm．For different types，active removal of corresponding incentives and selection of drugs for their ion channel abnormalities could effectively control the disease．

Hereditary arrhythmia;Ventricular electrical storm;Diagnosis and treatment

R541.7+1

A

1672-6170(2017)04-0209-04

2016-09-12;

2017-05-16)