快速康復護理對胃腸手術患者術后恢復系統評價及GRADE分析

彭 鳳

(成都醫學院第一附屬醫院脊柱外科，四川 成都 610500)

快速康復護理對胃腸手術患者術后恢復系統評價及GRADE分析

彭 鳳

(成都醫學院第一附屬醫院脊柱外科，四川 成都 610500)

目的 評價快速康復護理對胃腸手術患者術后恢復及并發癥的影響。方法計算機檢索Cochrane Library、MEDLINE、EMBASE(Ovid)、中國生物醫學數據庫(CBM)、中國期刊全文數據庫(CNKI)及中國科技期刊全文數據庫(VIP)，截止時間到2016年12月1日。兩名研究者獨立地進行文獻閱讀刪選，數據提取及文獻質量評價。對符合納入標準的文獻采用RevMan5.1進行統計分析，在結果解釋及得出結論過程中利用分級的評估、制定與評估(Grades of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE)方法進行證據質量的評價。結果7篇文獻共包含792個胃腸手術患者符合納入標準，Meta分析結果顯示快速康復護理優于常規胃腸外科圍手術期護理，具體體現為觀察組術后恢復流質飲食時間(SMD=－1.51，95%CI:－1.70～－1.31)，肛門排氣時間(SMD=－0.69，95%CI:－0.96～－0.42)，及住院時間均比對照組短(SMD=－1.16，95%CI:－1.32～－1.00)，且觀察組不良事件發生率低于對照組(OR=0.44，95%CI:0.32～0.61)。依據GRADE分析結果，該證據質量為中等證據。結論對胃腸手術患者進行快速康復護理優于常規護理。

快速康復護理;系統評價;Meta分析;GRADE分析

快速康復外科(fast track surgery，FTS)是指為了減少手術應激和術后并發癥、降低病死率、加快患者術后恢復及縮短住院時間而采取的一系列圍術期多學科綜合運用措施［1］。隨著人們對圍術期各類創傷所引起的機體病理生理改變的發生機制的深入研究，傳統的圍術期處理方式受到嚴峻地挑戰，現代外科需要多學科間的緊密配合，以保證患者圍術期的快速、安全的康復。而快速康復外科的理念在護理中的運用，正解決了這一難題，既能完善對患者圍手術期的護理，預防各種并發癥的發生，又能將患者的康復速度和質量達到一個更高的水平。但目前對快速康復應用于胃腸手術患者護理的效果研究多為小規模進行。因此，本研究采用系統評價的方法對快速康復應用于胃腸手術患者護理過程中的效果進行分析與評價，并采用GRADE方法對整個證據質量作出評價，為臨床決策提供證據參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入與排除標準:所有全球范圍內公開發表或者未發表的隨機對照試驗或半隨機對照實驗，文種限定為中文或者英文。患者類型:胃腸手術患者，手術方式，年齡，性別不限，無消化道梗阻，無合并其它較為嚴重的器官功能障礙，排除手術前進行化療治療的患者。干預措施:對照組患者給予常規胃腸外科圍手術期護理，包括術前禁飲禁食，術后拔出鼻胃管，飲食護理等。觀察組在快速康復理念下進行圍手術期快速康復護理措施，包括術前評估，心理輔導，健康宣教;術后監測，有效鎮痛，限制補液，早期拔管，飲食護理等。兩組除護理方式不同外，其他方面均保持一致。主要結局指標:首次恢復流質飲食時間，首次排氣時間;次要結局指標:術后住院時間，并發癥。

1.2 方法以快速康復理念，快速康復護理，胃腸手術，fast tract surgery，gastrointestinal operation 為關鍵詞，檢索 Cochrane Library、MEDLINE、EMBASE(Ovid)、中國生物醫學數據庫(CBM)及中國期刊全文數據庫(CNKI)，中國科技期刊全文數據庫(VIP)，截止時間到2016年12月1日。并手工檢索中外醫療最新護理類期刊、相關專題會議及論文集匯編等文獻。

1.3 研究質量評價和資料提取兩名研究者獨立地采用Cochrane協作網推薦的證據質量評價標準對符合納入標準的每篇文獻進行證據質量評價，包括隨機分配方法，分配方案隱藏，盲法，結果數據完整性［3］，選擇性報告研究結果，其它偏倚來源，評價結果不一致經討論解決。

1.4 統計學方法運用Cochrane RevMan 5.1軟件［4］。對分類資料用相對危險度(relative risk，RR)及95%CI表示其效應量的大小;定量資料選擇均數差(mean difference，MD)或標準化均數差(standardized mean difference，SMD)及其 95%CI表示其效應量的大小。采用Q檢驗進行異質性分析，P值定為0.10，并以I2判斷異質性程度［5］，用固定效應模型或隨機效應模型對數據進行分析，若I2≥50%需進一步探索產生異質性原因。如有必要進行敏感性分析以探討其合并結果的穩健性。若納入研究數大于9個，則繪制漏斗圖估計潛在的發表偏倚。最后，我們擬采用GRADE方法［6］對該系統評價的證據質量進行總體評價，得出該系統評價結論是強/弱推薦應用或者強/弱推薦不使用。以證據摘要表的形式提供證據質量評價理由的詳細信息。

2 結果

2.1 文獻檢索結果檢索結果計算機檢索到文獻1039，通過閱讀題目和摘要排除不符合納入標準的文獻1012篇，27篇文獻(中文27篇，英文0篇)通過閱讀全文排除不符合納入標準文獻20篇，最后納入7篇文獻進行分析。手工檢索到文獻2934篇，其中2914篇不符合納入標準，20篇與計算機檢索結果重復，0篇文獻納入分析。具體文獻刪選過程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的一般情況納入研究的基本特征該系統評價最終納入7篇文獻，且均在國內進行，其中28.6%(2/7)研究地點在省級醫院，14.3%(1/7)在市級醫院，42.9%(3/7)在大學附屬醫院，見表1。

2.3 納入研究的偏倚風險7個研究中5個(71.4%)研究隨機分配方法正確，2個(28.6%)研究隨機分配方法不清楚，所有7個(100.0%)研究均未提及分配方案隱藏，不能判斷分配方案隱藏是否完善;7個(100.0%)研究未提及盲法或信息不全無法判斷是否使用盲法;7個(100.0%%)研究完整報告結果數據，29個(90.6%)研究無選擇性的報告結果，無選擇性的報告結果現象;7個(100.0%)研究均不能根據提供的信息判斷是否存在其它偏倚來源。見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風險評價

2.4 臨床療效和安全性

2.4.1 術后恢復流質飲食時間 6個研究報告術后流質飲食時間，共納入516例患者，快速康復護理組258人，對照組共258人，異質性檢驗結果顯示，兩組間研究結果差異無統計學意義(P=0.84，I2=0%)。Meta分析結果顯示，觀察組恢復流質飲食時間比對照組短(SMD=－1.51，95%CI:－1.70～－1.31)，差異有統計學意義，表明快速康復護理優于常規胃腸外科圍手術期護理。見圖2。

圖2 術后兩組患者恢復流質飲食時間差值

2.4.2 術后肛門排氣時間 5個研究報告術后肛 門排氣時間，共504例患者，異質性檢驗差異有統計學意義(P=0.08，I2=53%)，采用隨機效應模型Meta分析結果顯示，觀察組干預措施優于對照組(SMD=－0.69，95%CI:－0.96～－0.42)，差異有統計學意義。見圖3。在排除一個研究(宋2015)后進行敏感性分析，隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組胃腸手術患者術后恢復排氣時間差異有統計學意義，且觀察組優于對照組(SMD=－0.56，95%CI:－0.75～－0.37)。

圖3 術后兩組患者肛門排氣時間差值

2.4.3 術后住院時間 6個研究包含712例患者報告了術后住院時間，異質性檢驗結果顯示，差異有統計學意義，但差異程度不嚴重(P=0.08，I2=49%＜50%)。Meta分析結果顯示，觀察組術后住院時間比對照組短，差異有統計學意義(SMD=－1.16，95%CI:－1.32～－1.00)。見圖 4。

圖4 術后兩組患者住院時間差值

2.4.4 不良事件 7個研究均報告出現術后惡心嘔吐，咽喉疼痛，急性胃擴張，切口感染，術后寒戰等并發癥。但快速康復護理組發生數均小于常規胃腸外科圍手術期護理組。不良反應發生率差異具有統計學意義，Meta分析合并結果顯示，采用快速康復護理的胃腸手術患者出現術后并發癥的風險明顯低于對照組(OR=0.44，95%CI:0.32，0.61)。見圖 5。

圖5 術后兩組患者不良事件的差值

2.5 發表性偏倚對納入的7篇文獻制作漏斗圖發現，該系統評價存在潛在的發表偏倚，我們試圖通過補充檢索，該現象未得到解決。見圖6。

圖6 納入7篇研究的漏斗圖

2.6 GRADE分析結果對該系統評價采用證據質量分級方法對其總體質量進行分析，GRADE是對所有結局指標按照重要且關鍵(7～9)，重要非關鍵(4～6)，重要性有限(1～3)將其劃分為三類九級，以結局作為主線進行證據質量評價，最后總體證據質量取決于重要且關鍵結局中證據質量最低的結局。按照GRADE方法，該系統評價中胃腸手術患者術后恢復流質飲食時間，及肛門排氣時間被劃分為重要且關鍵結局，等級為九。住院時間及不良事件被劃分為重要非關鍵結局，等級分別為八、七。經GRADE評價后，結局指標術后恢復流質飲食時間及住院時間的質量為中等，肛門排氣時間及不良事件的證據質量被降為低等。故總體證據質量為中等。

3 討論

該系統評價共納入7篇原始研究，共包含812例患者，所有患者均擬進行胃腸手術，其中416例患者采用快速康復護理，396例患者采用常規康復護理。經Meta合并發現，快速康復護理組對胃腸手術患者術后恢復效果優于常規護理組，并且發生術后并發癥的現象也明顯低于對照組。快速康復護理作為一種新的理念越來越受到外科手術領域的重視，是一種多模式的綜合治療，包含術前護理、術中保溫、術后護理，有效緩解患者手術應激，促進患者術后胃腸道恢復，縮短患者住院時間，減少不良事件發生率，減少患者住院天數及住院治療總費用。雖然系統評價結果支持快速康復護理更優于常規康復護理，但是應對該結果持謹慎態度，該研究所納入的原始文獻存在嚴重的方法學問題，第一:所有納入的研究均報告為隨機對照研究，但具體隨機方法不明確，對結局指標也沒有采用盲法評估，未進行分配隱藏，這些都可能導致研究的局限性;第二:所有研究均在國內本醫院進行，且在國內發表，可能存在發表偏倚;第三:每個研究納入的患者數較少，結果測量過程中可能存在不精確性。

系統評價往往會受到原始研究證據質量的影響，基于以上方面的局限，在該系統評價中我們采用GRADE系統對本系統評價合并后結果進行解讀，綜合考慮總的證據質量，以避免在下結論時可能存在的偏頗及誤導。根據GRADE方法理論，由于納入的原始研究均為隨機對照試驗(最初被設定為高質量)，在綜合考慮影響證據質量五大類因素:偏倚風險;不一致性，不精確性，間接性以及發表偏倚。該系統評價總體質量降低為中等，對快速康復護理應用于胃腸手術患者所帶來的有利結局指標(縮短恢復流質飲食時間，肛門排氣時間，及住院時間)與發生不良事件進行利弊綜合分析后，我們弱推薦對胃腸手術患者進行快速康復護理。GRADE方法以一種系統透明的方式判斷證據質量及推薦強度，但其存在一定的主觀性。因此，臨床使用該證據時要結合患者的價值觀與偏好。

由于納入的研究質量不高，快速康復護理胃腸手術患者產生的有利效果需謹慎評價，因為觀察到的有利作用極可能是低質量研究及偏倚所致。所以，快速康復護理減少胃腸手術患者恢復流質時間，縮短住院時間等還需要大樣本量、高質量的隨機對照實驗證據來進一步證實。此外，鑒于該干預措施可縮短住院時間，加快患者術后恢復，建議在經后的研究中加入衛生經濟類指標。

［1］李佳美．基于快速康復外科理念的麻醉管理在結直腸外科手術患者的應用［D］．吉林大學，2016．

［2］Kehlet H，Wilmore DW．Multi-modal strategies to improve surgical outcome［J］．Am J Surg，2002，183(6):630-641．

［3］Julian PT Higgins，Sally Green．Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0［S］．The Cochrane Collaboration，2011．

［4］Higgins JPT，Thompson SG．Quantifying heterogeneity in a meta-analysis［J］．Statistics in Medicine，2002，21:1539-1558．

［5］The Nordic Cochrane Centre，The Cochrane Collaboration．Review Manager．5.1［S］．The Cochrane Collaboration，2011．

［6］Gordon G，Andrew D，Oxman EA．GRADE guidelines:Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables［J］．Journal of Clinical Epidemiology，2011，64:395-400．

Systemic evaluation and grade analysis of rapid rehabilitation nursing for postoperative recovery in patients with gastrointestinal surgery

PENG Feng (Department of Spin Surgery，First affiliated Hospital of Chengdu Medical College，Chengdu 610500，China)

Objective To evaluate the effect of rapid rehabilitation nursing on postoperative recovery and complications of patients after gastrointestinal surgery．MethodsCochrane Library，MEDLINE，Embase(ovid)，Chinese biomedical database(CBM)，Chinese journal full-text database(CNKI)，full-text database of Chinese sci-tech journals(VIP)were searched until December 1，2016．Two researchers independently conducted literature reading co-option，data extraction，and literature quality evaluation．Through the statistical analysis of the literatures in accordance with the inclusion criteria，the quality of evidence was evaluated by the grade method in interpretation and conclusion of the results．ResultsSeven literatures including 792 patients after gastrointestinal surgery were complied with the inclusion criteria．Meta analysis showed that the rapid rehabilitation nursing was better than routine perioperative nursing care of gastrointestinal surgery．Concrete embodiments were that recovery time of liquid diet(SMD=－1.51，95%CI:－1.70～－1.31)，time of passage of gas by anus(SMD=－0.69，95%CI:－0.96～－0.42)，and hospitalization time(SMD=－1.16，95%CI:－1.32～－1.00)in the observation groups were shorter，and the incidence of adverse events was lower than those in the control groups(or=0.44，95%CI:0.32～0.61)．According to the results of grade analysis，the quality of the evidence was medium．ConclusionThe rapid rehabilitation nursing for patients with gastrointestinal operation is better than routine nursing．

Rapid rehabilitation nursing;System evaluation;Meta analysis;Grade analysis

R248.2;R656

A

1672-6170(2017)04-0133-05

2017-01-05;

2017-03-15)