神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素分析

湯 穎，胡陽(yáng)瓊，肖 燦，羅嫩苗，潘林香

(解放軍第一六三醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 長(zhǎng)沙 410003)

神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素分析

湯 穎，胡陽(yáng)瓊，肖 燦，羅嫩苗，潘林香

(解放軍第一六三醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 長(zhǎng)沙 410003)

目的 分析神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者發(fā)生多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防與治療干預(yù)醫(yī)院感染提供參考依據(jù)。方法選擇2014年9月至2016年9月入住我院神經(jīng)外科的氣管切開(kāi)患者216例，根據(jù)感染情況分為多重耐藥菌(multiply drug-resistant bacteria，MDRB)感染組(全部多重耐藥菌感染者)和非MDRB感染組(非多重耐藥菌感染者)。采集痰標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)、分離鑒定菌種，進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，收集醫(yī)院感染相關(guān)因素，分析其危險(xiǎn)因素。結(jié)果本次共調(diào)查216名氣管切開(kāi)患者，發(fā)生多重耐藥菌感染43例(19.9%)。43例患者中共檢出病原菌68株，以革蘭氏陰性桿菌為主。單因素分析顯示:年齡、長(zhǎng)期吸煙史、糖尿病史、意識(shí)障礙、氣管切開(kāi)時(shí)間、臥床時(shí)間、低白蛋白血癥、聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物及機(jī)械通氣時(shí)間，各組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示:年齡、糖尿病史、意識(shí)障礙、氣管切開(kāi)時(shí)間、低白蛋白血癥、聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物及機(jī)械通氣時(shí)間是神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者多重耐藥菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者容易發(fā)生革蘭氏陰性桿菌為主的多重耐藥菌感染，其危險(xiǎn)因素包括，年齡、糖尿病史、意識(shí)障礙、氣管切開(kāi)時(shí)間、低白蛋白血癥、聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物及機(jī)械通氣時(shí)間等，在臨床中需要采用集束化護(hù)理措施防治醫(yī)院感染。

神經(jīng)外科;氣管切開(kāi);醫(yī)院感染;多重耐藥菌;危險(xiǎn)因素

多重耐藥菌(multiply drug-resistant bacteria，MDRB)，主要是指對(duì)臨床使用的三類(lèi)或三類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，其引起的感染呈現(xiàn)復(fù)雜性、難治性等特點(diǎn)，近年來(lái)，多重耐藥菌感染病例日益增多，已成為醫(yī)院感染的控制的一個(gè)難點(diǎn)［1，2］。神經(jīng)外科氣管切開(kāi)和呼吸機(jī)的廣泛應(yīng)用挽救了許多危重癥患者的生命［3，4］。但由于患者病情危重，意識(shí)喪失、氣管切開(kāi)和呼吸機(jī)的應(yīng)用使患者呼吸道的防御功能受到抑制，容易出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，而且老年患者合并慢性疾病，其免疫力較低，各種侵入性操作，及未做病原體檢測(cè)就使用廣譜抗菌藥物等因素，容易使患者發(fā)生多重耐藥菌感染［5］。本研究對(duì)神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，以期為多重耐藥菌感染的預(yù)防與治療干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年9月至2016年9月入住我院神經(jīng)外科的氣管切開(kāi)患者216例，其中男117 例，女99例;年齡 52～78歲［(65.3±7.8)歲］;顱腦損傷92例，腦出血80例，腦梗死44例。根據(jù)感染情況將患者分為MDRB感染組(多重耐藥菌感染者)和非MDRB感染組(非多重耐藥菌感染者)。符合下列前4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，加上后兩項(xiàng)中的任意一項(xiàng)即可判斷為肺部感染［6，7］:①出現(xiàn)發(fā)熱或在原發(fā)熱基礎(chǔ)上體溫進(jìn)一步升高;②咳嗽、咳痰，氣道分泌物增加;③肺部聽(tīng)診聞及廣泛?jiǎn)?④血常規(guī)結(jié)果示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例增高;⑤胸部X射線檢查可見(jiàn)肺部斑片狀陰影;⑥痰液標(biāo)本連續(xù)2次分離培養(yǎng)得到相同的MDRB病原菌且來(lái)自同一患者的相同菌種標(biāo)本，痰細(xì)菌定量培養(yǎng)分離細(xì)菌數(shù)≥106CFU/ml。

1.2 菌種鑒定方法采用無(wú)菌吸痰管經(jīng)氣管插管采集下呼吸道分泌物，并將其接種于培養(yǎng)基進(jìn)行培養(yǎng)，37℃孵育24小時(shí)后使用全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)(法國(guó)梅里埃公司)及常規(guī)細(xì)菌生化方法對(duì)首次培養(yǎng)的陽(yáng)性菌株進(jìn)行菌株鑒定。藥敏試驗(yàn)，MIC值測(cè)定采用微量肉湯稀釋法，結(jié)果按2004年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)標(biāo)準(zhǔn)判斷。同時(shí)對(duì)3種及以上不同種類(lèi)抗生素耐藥的菌株定義為MDRB，采用銅綠假單胞菌作為質(zhì)控菌株［6］。

1.3 調(diào)查方法查閱病歷，收集資料。設(shè)計(jì)神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者感染危險(xiǎn)因素調(diào)查表，內(nèi)容包括患者性別、年齡、長(zhǎng)期吸煙史、慢性呼吸系統(tǒng)疾病史、糖尿病史、意識(shí)狀態(tài)、氣管切開(kāi)時(shí)間、臥床時(shí)間、血清白蛋白、廣譜抗菌藥物的應(yīng)用及機(jī)械通氣的應(yīng)用等情況，對(duì)神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者多重耐藥菌感染進(jìn)行病例對(duì)照研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MDRB感染情況本次共調(diào)查216名氣管切開(kāi)患者，發(fā)生 MDRB感染43例，MDRB感染率為19.9%。通過(guò)菌株鑒定在43例患者中共檢出病原菌68株，以革蘭氏陰性桿菌為主，見(jiàn)表1。

表1 MDRB的種類(lèi)分布及構(gòu)成比

2.2 MDRB感染危險(xiǎn)因素單因素分析將是否發(fā)生MDRB感染作為應(yīng)變量，各種感染有關(guān)的因素作為自變量，進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示:年齡、長(zhǎng)期吸煙史、糖尿病史、意識(shí)障礙、氣管切開(kāi)時(shí)間、臥床時(shí)間、低白蛋白血癥、聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物及機(jī)械通氣時(shí)間，各組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者M(jìn)DRB感染單因素分析 ［n(%)］

2.3 MDRB感染危險(xiǎn)因素多因素分析將單因素 分析篩選出的有意義變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，共有7個(gè)變量進(jìn)入最佳回歸方程，年齡、糖尿病史、意識(shí)障礙、氣管切開(kāi)時(shí)間、低白蛋白血癥、聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物及機(jī)械通氣時(shí)間是神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者M(jìn)DRB感染(因變量)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表3 神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者M(jìn)DRB感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者M(jìn)DRB感染情況神經(jīng)外科危重患者較多，患者神經(jīng)功能受到不同程度的損害，常常伴有意識(shí)障礙甚至是昏迷，影響患者的正常呼吸，需要?dú)夤芮虚_(kāi)或是呼吸機(jī)輔助呼吸等侵入性操作［7～9］。由于患者神經(jīng)系統(tǒng)受損，不能主動(dòng)清除氣道分泌物，氣管切開(kāi)等侵入性操作破壞了呼吸道的正常防御功能等因素，使肺部感染發(fā)生率增加，而且老年患者伴有糖尿病等慢性疾病，其免疫力低下，還有廣譜抗生素的聯(lián)合應(yīng)用使MDRB的發(fā)生率有所增加［4，10］。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者發(fā)生MDRB的感染率為19.9%。邱會(huì)芬等調(diào)查發(fā)現(xiàn)［11］，腦卒中患者M(jìn)DRB醫(yī)院感染率為11.95%，這與本研究相似，這說(shuō)明神經(jīng)外科危重患者容易發(fā)生MDRB感染，需要分析其危險(xiǎn)因素，為有效控制和減少神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者M(jìn)DRB感染提供參考依據(jù)。本次研究還發(fā)現(xiàn)，MDRB主要是革蘭氏陰性桿菌，如肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌等，革蘭氏陽(yáng)性球菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等，與以往的文獻(xiàn)報(bào)道相一致［6，12，13］。對(duì)MDRB患者要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)，早期隔離，早期治療，避免交叉感染。

3.2 神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者M(jìn)DRB感染的危險(xiǎn)因素分析

3.2.1 年齡 本研究結(jié)果顯示，＞65歲患者M(jìn)DRB感染率高于≤65歲患者，其感染風(fēng)險(xiǎn)增加4.136倍。可能的原因是，隨著年齡的增長(zhǎng)，老年患者的細(xì)胞和體液免疫功能減退，而且老年患者各個(gè)器官功能減退，特別是呼吸功能減退，呼吸系統(tǒng)的屏障作用減弱、清除分泌物的能力差，容易出現(xiàn)感染，與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果一致［11，14］。因此對(duì)老年患者要加強(qiáng)隔離性保護(hù)，降低感染的發(fā)生。

3.2.2 長(zhǎng)期吸煙史 單因素分析發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期吸煙史患者M(jìn)DRB感染率比無(wú)長(zhǎng)期吸煙史患者高。其原因是，長(zhǎng)期吸煙可誘發(fā)肺泡的炎性細(xì)胞，促進(jìn)生成蛋白分解酶，導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)破壞;且刺激氣道黏膜過(guò)度分泌，導(dǎo)致痰液增多，增加吸痰等操作，使感染機(jī)會(huì)增加，與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果一致［11，14］。因此對(duì)有長(zhǎng)期吸煙史的患者，要提前干預(yù)，幫助其戒煙，加強(qiáng)呼吸道管理，嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少感染的發(fā)生。

3.2.3 糖尿病史 本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者M(jìn)DRB感染率40.3%，明顯高于無(wú)糖尿病者8.6%，其感染的風(fēng)險(xiǎn)增加6.129倍。可能是因?yàn)樯窠?jīng)外科患者常伴有顱腦損傷，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，使糖尿病患者血糖不穩(wěn)定，最常見(jiàn)的是血糖水平升高，而高血糖使血滲透壓升高，中性粒細(xì)胞趨化、吞噬、殺菌能力減弱，并可抑制T細(xì)胞功能，從而導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下，進(jìn)而使患者更容易發(fā)生肺部感染［10］。此外高血糖還有利于病原菌生長(zhǎng)和繁殖，使創(chuàng)口愈合不良，增加感染發(fā)生率。因此，神經(jīng)外科患者合并糖尿病，發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性很大［4］。所以，對(duì)糖尿病患者要加強(qiáng)血糖檢測(cè)，保證血糖在正常范圍，增強(qiáng)患者的抵抗力。

3.2.4 意識(shí)障礙 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，意識(shí)障礙患者M(jìn)DRB感染率高于意識(shí)清醒的患者，其感染風(fēng)險(xiǎn)增加12.373倍。可能的原因是，意識(shí)障礙患者咳嗽反射弱，常伴有胃食管反流，容易出現(xiàn)嗆咳甚至誤吸，發(fā)生吸入性肺炎，增加MDRB的感染概率，這與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果相一致［10］。

3.2.5 侵入性操作 單因素分析顯示，氣管切開(kāi)時(shí)間＞7d者M(jìn)DRB醫(yī)院感染率較≤7d者高，機(jī)械通氣時(shí)間＞7dMDRB醫(yī)院感染率較≤7d者高。多因素Logistic回歸分析結(jié)果示，氣管切開(kāi)時(shí)間長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)，其MDRB醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.924倍、3.530倍。在危險(xiǎn)因素中，氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣的患者是MDRB醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其原因是這些侵入性操作使患者氣道正常生理防御機(jī)能受到破壞，患者常伴有胃反流誤吸，增加肺部感染的機(jī)會(huì)，可使細(xì)菌獲得耐藥基因的概率顯著提高，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致［4，6，8，10，11，15～18］。因此，氣管切開(kāi)或機(jī)械通氣時(shí)，要加強(qiáng)患者的護(hù)理，抬高床頭，吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意手衛(wèi)生，減少醫(yī)院感染的傳播，盡量縮短氣管切開(kāi)或機(jī)械通氣的時(shí)間［14，19，20］。

3.2.6 臥床時(shí)間 研究顯示，長(zhǎng)時(shí)間臥床會(huì)導(dǎo)致肺功能退化，分泌物墜積肺部，排痰能力下降，增加肺部感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，容易發(fā)生墜積性肺炎，本研究的結(jié)果與之相一致，臥床時(shí)間＞14MDRB醫(yī)院感染率高于≤14d者［14］。因此，對(duì)神經(jīng)外科患者應(yīng)提倡早期康復(fù)，縮短臥床時(shí)間，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

3.2.7 低白蛋白血癥 單因素分析顯示，低白蛋白血癥患者M(jìn)DRB醫(yī)院感染率高于非低白蛋白血癥患者，其感染風(fēng)險(xiǎn)增加4.415倍。患者營(yíng)養(yǎng)狀況不佳、免疫力下降，使得感染遷延不愈，增加MDRB感染危險(xiǎn)性，因此，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患者要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)患者的抵抗力，減少M(fèi)DRB醫(yī)院感染的發(fā)生［7，19］。

3.2.8 聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物 抗菌藥物壓力是細(xì)菌耐藥性發(fā)生的主要源動(dòng)力，長(zhǎng)時(shí)間聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，使敏感菌被殺滅，耐藥優(yōu)勢(shì)菌被篩選而得以繁殖，破壞了菌群平衡［8，17，19］。本研究也發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物患者M(jìn)DRB醫(yī)院感染率高，其風(fēng)險(xiǎn)增加 2.794倍。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)［6，15］，神經(jīng)外科患者病情危重，需要接受長(zhǎng)期的多聯(lián)抗生素使用，增加了耐藥基因突變的可能，特別是碳青霉烯類(lèi)抗生素的大量應(yīng)用增加了MDRB醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，而且MDRB對(duì)很多抗菌藥物呈現(xiàn)非常高的耐藥性。因此，要合理應(yīng)用抗菌藥物，避免使用廣譜抗菌藥物預(yù)防院內(nèi)感染［21］。

綜上所述，神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者發(fā)生MDRB醫(yī)院感染率高是多因素作用的結(jié)果，其中年齡、糖尿病史、意識(shí)障礙、氣管切開(kāi)時(shí)間、低白蛋白血癥、聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物及機(jī)械通氣時(shí)間是MDRB感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者是醫(yī)院感染的監(jiān)控重點(diǎn)，需要采取集束化防控措施減少M(fèi)DRB感染的發(fā)生。

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Analysis of risk factors for multi-drug resistant bacteria infection in patients with tracheotomy at department of neurosurgery

TANG Ying，HU Yang-qiong，XIAO Can，LUO Nen-miao，PAN Linxiang (Department of Neurosurgery，163 Hospital of PLA，Changsha 410003，China)

Objective To analyze the risk factors of multi-drug resistant bacteria infection in patients with tracheotomy at department of neurosurgery in order to provide reference for clinical prevention and treatment of hospital infection．MethodsTwo hundred and sixteen patients with tracheotomy between September 2014 and September 2016 at our department were divided into MDRB group(multi-drug resistant bacteria infection)and NMDRB group(non multi-drug resistant bacteria infection)．Sputum samples were collected for culture，isolation and identification of bacteria strains．Drug sensitivity tests were carried out．Hospital infection related factors were collected，and the risk factors were analyzed．ResultsThere were 43 patients with multiple drug resistant bacteria infection(19.9%)．From the 43 patients，68 strains of pathogenic bacteria were identified in which the main pathogens were gram-negative bacilli．Univariate analysis showed that there were significant differences in age，smoking history，diabetes，disturbance of consciousness，tracheotomy time，bedtime，hypoalbuminemia，combined use of broad-spectrum antibiotics and mechanical ventilation time between the two groups(P ＜0.05)．Multivariate logistic regression analysis showed that age，diabetes，disturbance of consciousness，time of tracheotomy，hypoalbuminemia，combined use of broad-spectrum antibiotics and duration of mechanical ventilation were independent risk factors of multi-drug resistant bacteria infection in these patients．ConclusionThe patients with tracheotomy at department of neurosurgery prone to multidrug resistant bacteria infection，especially gram negative bacilli．Age，diabetes，disturbance of consciousness，time of tracheotomy，hypoalbuminemia，combined use of broad-spectrum antibiotics and duration of mechanical ventilation are independent risk factors of multidrug resistant bacteria infection in these patients．Cluster nursing should be taken to prevent and control the hospital infection．

Department of Neurosurgery;Tracheotomy;Hospital infection;Multi-drug resistant bacteria;Risk factors

R473.6

A

1672-6170(2017)04-0081-04

2016-11-25;

2017-02-23)