手術(shù)精細(xì)化管理對改善前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)不良結(jié)局的效果分析

徐雁飛，聶敦利，齊小雪，楊媛媛

(成都市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610041)

手術(shù)精細(xì)化管理對改善前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)不良結(jié)局的效果分析

徐雁飛，聶敦利，齊小雪，楊媛媛

(成都市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610041)

目的 探討手術(shù)精細(xì)化管理措施對改善前置胎盤剖宮術(shù)不良結(jié)局的效果。方法選擇前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)患者235例，將2011～2014年未實(shí)施精細(xì)化管理的122例作為對照組，2015～2016年實(shí)施精細(xì)化管理后的113例作為觀察組，比較兩組患者的術(shù)中出血量和子宮切除率情況。結(jié)果觀察組剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)中出血量低于對照組(P＜0.01);觀察組子宮切除率較對照組有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論充分的術(shù)前準(zhǔn)備及評估、術(shù)中完善的搶救流程、積極有效的止血措施，對減少前置胎盤剖宮術(shù)術(shù)中出血量具有顯著效果。

手術(shù)精細(xì)化管理;前置胎盤;產(chǎn)后出血;子宮切除

前置胎盤是引起妊娠晚期出血的主要原因之一，也是引起產(chǎn)時、產(chǎn)后出血的重要原因，在妊娠晚期、產(chǎn)時、產(chǎn)后可能發(fā)生突然大出血，危及母兒生命安全，若各種止血方法不能奏效時，需盡快切除子宮以挽救產(chǎn)婦生命。但子宮切除后將喪失生育能力，極大地傷害產(chǎn)婦的身心健康。手術(shù)技術(shù)的提高，充分的術(shù)前評估及準(zhǔn)備可以降低術(shù)中出血量及子宮切除率。本文探討手術(shù)精細(xì)化管理對改善前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)不良結(jié)局的影響，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年1月至2016年12月我院產(chǎn)科收治的前置胎盤剖宮產(chǎn)分娩患者共235例，其中2011年1月～2014年12月未實(shí)施精細(xì)化管理的122例作為對照組，2015年1月至2016年12月實(shí)施手術(shù)精細(xì)化管理后的113例患者作為觀察組，兩組前置胎盤剖宮產(chǎn)分娩患者的年齡、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、妊娠周數(shù)、瘢痕子宮、兇險(xiǎn)型前置胎盤及胎盤位于前壁的比率等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)，見表1。

1.2 方法我科2015年以前未實(shí)行手術(shù)精細(xì)化管理，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，術(shù)中止血措施不完善，只是依照主刀醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)選取部分止血方案。2015年開始實(shí)行手術(shù)精細(xì)化管理，完善前置胎盤患者的術(shù)前評估和術(shù)前準(zhǔn)備，完善術(shù)中止血措施，制定危急搶救流程。具體做法如下:

1.2.1 術(shù)前評估 術(shù)前常規(guī)行彩色多普勒超聲，明確前置胎盤類型、胎盤附著部位以及前置胎盤是否合并胎盤植入，以便做好充分手術(shù)準(zhǔn)備。如果彩色多譜勒超聲提示胎盤植入者，或術(shù)前診斷為兇險(xiǎn)型前置胎盤者，需進(jìn)一步行核磁共振檢查，以進(jìn)一步明確是否有胎盤植入及植入程度。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)前置胎盤類型、胎盤附著部位、是否為兇險(xiǎn)性前置胎盤以及是否合并胎盤植入等情況，選擇子宮切口，做好幾套手術(shù)預(yù)案。術(shù)前準(zhǔn)備充足血源及冷沉淀、纖維蛋白原等血液制品。預(yù)估大出血風(fēng)險(xiǎn)高者，術(shù)前請麻醉科會診，做好麻醉科搶救準(zhǔn)備。選擇人員充足的時間進(jìn)行手術(shù)，安排兩名副主任及以上級別的醫(yī)師擔(dān)任主刀及一助，選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生，安排有經(jīng)驗(yàn)的兒科醫(yī)生在場;預(yù)估大出血風(fēng)險(xiǎn)高者，還需三線主任醫(yī)師或產(chǎn)科主任到場，一旦出現(xiàn)危急情況立即啟動產(chǎn)科急救流程，組織多科聯(lián)合搶救。術(shù)前向孕婦及家屬充分告知大出血風(fēng)險(xiǎn)及必要時為挽救生命切除子宮的可能性，取得孕婦及家屬的理解。

表1 兩組一般情況比較

1.2.3 手術(shù)技巧及搶救流程 術(shù)前建立足夠的靜脈通道，預(yù)估大出血風(fēng)險(xiǎn)高者，請麻醉醫(yī)生行頸內(nèi)靜脈置管、橈動脈置管以利監(jiān)測及補(bǔ)液。選擇子宮切口盡可能避開胎盤。胎兒娩出后，若出血不多，可先不急于注射縮宮素，按摩子宮，等待胎盤自然剝離，以免胎盤剝離不全增加出血;若胎兒娩出后出血多，立即加強(qiáng)子宮收縮處理，同時迅速人工剝離胎盤。如遇胎盤部分粘連或植入，立即鉗夾胎盤，部分植入者可行楔形切除后重新縫合肌層。胎盤剝離面有活動性出血者，可用多種方式縫合控制出血。出血多者，必要時止血帶環(huán)扎子宮下段，以減少出血量，仍出血多，需結(jié)扎子宮動脈上行支。經(jīng)上述處理仍出血不止或胎盤大面積植入者應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)。加強(qiáng)手術(shù)中、手術(shù)后的生命體征和化驗(yàn)檢查監(jiān)測，及時輸血、擴(kuò)容，出血多者術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)量資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體情況2015年1月至2016年12月觀察組瘢痕子宮28例(24.8%)，兇險(xiǎn)型前置胎盤15例(13.3%);2011年1月至2014年12月11年對照組中瘢痕子宮25例(20.5%)，兇險(xiǎn)型前置胎盤15例(12.3%)。2011～2016年前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)患者數(shù)量見表2。

表2 2011～2016年前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)患者數(shù)量 (n)

2.2 術(shù)中出血及子宮切除情況比較觀察組剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)中出血量200～5000 ml，對照組400～8300 ml，觀察組術(shù)中出血量明顯低于對照組(P＜0.01);子宮切除率較2015年之前有所降低，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)中出血及子宮切除情況比較

2.3 子宮切除病例兩組子宮切除病例情況見表4。

表4 兩組子宮切除情況 (n)

3 討論

3.1 前置胎盤的發(fā)生Rosenberg等［1］報(bào)道前置胎盤發(fā)病率約為 0.28%～1.50%，并有增加趨勢。隨著我國計(jì)劃生育政策繼續(xù)調(diào)整，由單獨(dú)二胎政策的實(shí)施轉(zhuǎn)向?yàn)槿娣砰_二胎政策，有多次宮腔操作史的孕婦及瘢痕子宮再生育孕婦將會持續(xù)增加，這將導(dǎo)致患前置胎盤的孕婦日益增加。本文統(tǒng)計(jì)可見，2011年1月～2014年1 2月我院前置胎盤剖宮產(chǎn)分娩患者122例，而2015年1月～2016年1 2月該數(shù)據(jù)已達(dá)113例，最近2年前置胎盤剖宮產(chǎn)分娩患者已與前4年相應(yīng)患者數(shù)量總和相當(dāng)，說明近2年間我院前置胎盤的發(fā)生呈明顯增加趨勢。

3.2 手術(shù)精細(xì)化管理改善臨床不良結(jié)局前置胎盤特別是瘢痕子宮的兇險(xiǎn)型前置胎盤，容易導(dǎo)致嚴(yán)重休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，必要時需切除子宮以挽救產(chǎn)婦生命，處理不當(dāng)甚至可導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。手術(shù)精細(xì)化管理，通過完善前置胎盤患者的術(shù)前評估和術(shù)前準(zhǔn)備，完善術(shù)中積極有效的止血措施，完善危急搶救流程，從而降低產(chǎn)后出血率及孕產(chǎn)婦死亡率。

英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會指出，孕 20周常規(guī)超聲篩查時應(yīng)該明確胎盤位置，如果孕20周時發(fā)現(xiàn)孕婦胎盤位置不正常應(yīng)該進(jìn)行影像學(xué)隨訪［2］。雖然超聲檢查是簡單易行的檢查手段，但也具有一定的局限性，它不能明確胎盤組織侵入子宮肌層的深度。近年來核磁共振檢查已用來診斷前置胎盤合并胎盤植入。胎盤植入核磁共振表現(xiàn)見文獻(xiàn)［3］。因此，我院對前置胎盤孕婦術(shù)前常規(guī)行彩色多普勒超聲，如果提示胎盤植入者，或術(shù)前診斷為兇險(xiǎn)型前置胎盤者，需進(jìn)一步行核磁共振檢查，以明確是否有胎盤植入及植入程度，大大提高了診斷準(zhǔn)確性，對于我們評估出血風(fēng)險(xiǎn)、做好手術(shù)預(yù)案及搶救準(zhǔn)備具有重要意義。

前置胎盤患者常出現(xiàn)嚴(yán)重產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后出血、繼發(fā)休克、DIC等，需要輸血、搶救，甚至子宮切除等急救措施，因此術(shù)前充分的準(zhǔn)備及術(shù)中恰當(dāng)?shù)奶幚碛葹橹匾?/p>

改進(jìn)手術(shù)技巧，完善術(shù)中積極有效的止血措施對改善手術(shù)結(jié)局至關(guān)重要。選擇子宮切口要盡可能避開胎盤，不能避開則從子宮下段胎盤較薄處(或邊緣處切入)，迅速推開胎盤，娩出胎兒。如見子宮下段血管屈曲怒張時，估計(jì)此處切入出血洶涌者，可選子宮體縱切口迅速娩出胎兒。胎兒娩出后，若出血不多，可先不急于注射縮宮素，按摩子宮，等待胎盤自然剝離，以免胎盤剝離不全增加出血;若胎兒娩出后出血多，立即宮壁注射縮宮素和卡前列素氨丁三醇，加強(qiáng)子宮收縮，同時迅速人工剝離胎盤。如遇胎盤部分粘連或植入，立即鉗夾胎盤，部分植入者可行鍥形切除后重新縫合肌層。但前置胎盤由于胎盤附著子宮下段甚至子宮頸處，此部位肌組織菲薄收縮力差，并且供應(yīng)該處的血管較非孕時明顯增粗，故出血常難以控制。可用可吸收線“8”字縫合創(chuàng)面止血，若效果不佳，立即在出血明顯處從子宮外通過漿膜面行肌層U字形縫合，或多針排式縫合控制出血，縫合深度應(yīng)足夠深，不穿透宮腔粘膜即可。如宮頸管持續(xù)出血，血流上涌往往無法看清出血位置，且宮頸狹窄，從宮頸管內(nèi)縫合操作困難，我們下推膀胱充分暴露宮頸后，從宮頸前方或后方亦通過漿膜面行肌層U字形縫合，或多針排式縫合控制出血，注意避免損傷臨近臟器。出血多者，必要時止血帶環(huán)扎子宮下段，以減少出血量，仍出血多，需結(jié)扎子宮動脈上行支。經(jīng)上述處理仍出血不止或胎盤大面積植入者，予宮腔填塞紗條，快速粗略縫合子宮切口后果斷行子宮切除術(shù)。

3.3 子宮切除分析前置胎盤子宮切除發(fā)生率3.87%，2011年～2016年我院前置胎盤子宮切除發(fā)生率2.97%。瘢痕子宮再生育孕婦易出現(xiàn)產(chǎn)后大出血、胎盤植入、子宮切除等嚴(yán)重并發(fā)癥［4］。近30年來胎盤因素已成為嚴(yán)重產(chǎn)后出血子宮切除的主要原因［5］。有研究發(fā)現(xiàn)，中央型前置胎盤孕婦子宮切除發(fā)生率明顯高于其他類型［6］;產(chǎn)科急癥子宮切除指征主要為胎盤植入(伴或不伴前置胎盤)［7］。本研究7例子宮切除的病例中，4例為瘢痕子宮，6例為中央型前置胎盤，3例為兇險(xiǎn)型前置胎盤，7例全部為胎盤植入。胎盤因素所致出血有其特殊性，包括出血量大，出血迅速，保守治療往往難以奏效。2015年以前因我科剖宮產(chǎn)術(shù)中止血手段較少，故前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)中出血量較多，并且4例子宮切除的病例術(shù)中出血量大，出血量 2500～8000 ml。2015年以后我科實(shí)行手術(shù)精細(xì)化管理，多種止血方法綜合運(yùn)用，前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)中出血量明顯降低，3例子宮切除的病例術(shù)中出血量較以前也有所減少，出血量3500～5000 ml;子宮切除率較2015年之前有所降低。剖宮產(chǎn)術(shù)中若多種止血方法仍無效，為避免大出血導(dǎo)致更嚴(yán)重的不良結(jié)局，要及時果斷地行子宮切除術(shù)以挽救患者生命。2015年之后，當(dāng)遇產(chǎn)后出血超過3000 ml時，我科即及時行子宮切除術(shù)。

綜上所述，手術(shù)精細(xì)化管理對降低術(shù)中出血量至關(guān)重要。但由于患者個體差異較大，當(dāng)出現(xiàn)難以控制的大出血時，要及時果斷地行子宮切除術(shù)。

［1］Rosenberg T，Pariente G，Sergienko R，et al．Critical analy-sis of risk factors and outcome of placenta previa［J］．Arch Gynecol Obstet，2011，284(1):47-51．

［2］Allahdin S，Voigt S，Htwe TT．Management of placenta praeviaand accreta［J］．J Obstet Gynaecol，2011，31(1)1-6．

［3］王謝桐，連巖．胎盤植入//劉興會，漆洪波．難產(chǎn)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社2015:159-160．

［4］Gyamfi-Bannerman C，Gilbert S，Landon MB，et al．Risk of uterine rupture and placenta accreta with prior uterine surgery outside of the lower segment［J］．Obstet Gynecol，2012，120:1332-1337．

［5］FLOOD KM，SAID S，GEARY M．Changing trends inperipartum hysterectomy over the last four decades［J］．Am J Obstet Gynecol，2009，200(6):632．

［6］劉瀅瑜，尤子善，任賢勤．181例前置胎盤對妊娠結(jié)局的影響［J］．中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2017，18(1):73-74．

［7］王馬列，鄭菊，祝彩霞，等．產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)51例臨床分析［J］．中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，2016，37(5):757-762．

Effect analysis of meticulous preoperative management for improving the outcome of placenta previa cesarean section

XU Yan-fei，NIE Dun-li，QI Xiao-xue，YANG Yuan-yuan (Department of Gynecology and Obstetrics，Chengdu First People Hospital，Chengdu 610041，China)

QI Xiao-xue

Objective To investigate the effect of meticulous preoperative management on the improvement of outcome of placenta previa cesarean section．MethodsWe selected 235 patients with placenta previa cesarean．We designed 112 patients，who were treated between 2011 and 2014 without the application of meticulous preoperative management，as control group．Another 113 cases between 2015 and 2016 were designed as observation group with the application of preoperative management．The postpartum hemorrhage and the rate of uterectomy were compared between the two groups．ResultsThe amount of postpartum hemorrhage in the observation group was less than that in the control group(P ＜ 0.01)．The rate of uterectomy in the observation group is less than that in the control group，but not reached statistically significant(P ＞ 0.05)．ConclusionIt has obvious effect on decrease of amount of postpartum hemorrhage through adequate preoperative assessments，perfection of the rescue process during operation，and effective hemostasis methods．

Meticulous preoperative management;Placenta previa;Postpartum hemorrhage;Uterectomy

R71

A

1672-6170(2017)04-0078-03

2017-04-15;

2017-05-02)

齊小雪