支氣管動脈栓塞術治療非腫瘤咯血患者的臨床分析

賈 練，王 業，劉 丹，姜法明

(四川大學華西醫院呼吸與危重癥醫學科，四川 成都 610041)

支氣管動脈栓塞術治療非腫瘤咯血患者的臨床分析

賈 練，王 業，劉 丹，姜法明

(四川大學華西醫院呼吸與危重癥醫學科，四川 成都 610041)

目的 探討支氣管動脈栓塞術治療非腫瘤咯血患者的療效、影響療效的因素及并發癥。方法回顧性分析2013年1月1日至2014年6月30日在四川大學華西醫院因咯血住院行支氣管動脈栓塞術治療的104例非腫瘤患者，總結其療效、影響療效的因素及并發癥。結果104例患者的術后立即止血率100%，其中98例患者術后有1年完整隨訪資料，18例患者復發，臨床有效率92.9%，1年咯血控制率81.6%。單因素分析顯示肺結核、多支動脈供血、胸膜受累是造成1年內咯血復發影響療效的危險因素。logistic回歸分析顯示胸膜受累是1年內咯血復發的獨立危險因素。發生并發癥的患者共15例(14.4%)，其中6例(5.8%)胸痛，4例(3.8%)胸悶，2例(1.9%)惡心，2例(1.9%)低熱，1例(1%)穿刺點出血，無嚴重并發癥。結論支氣管動脈栓塞術治療非腫瘤咯血患者療效好。胸膜受累是1年內咯血復發的獨立危險因素。

支氣管動脈;栓塞;咯血

1974年法國學者Remy首先應用支氣管動脈栓塞術(bronchial artery embolization，BAE)治療大咯血并獲得成功，此后BAE逐漸被臨床醫師所認可和推廣［1］。BAE是一種微創治療措施，由于咯血時累及的血管大多是支氣管動脈，因此支氣管動脈栓塞治療能有效止血，且由于肺的雙重供血系統，栓塞一般不會影響肺的供血與營養，安全性好。隨著栓塞技術的提高和栓塞材料的逐步改進，目前BAE已經被認為是治療大咯血的最有效的手段和一線選擇。目前支氣管栓塞術在非大咯血患者中應用的研究相對較少，非大咯血的患者一般近期無生命危險，但反復發作或不明原因的咯血，往往給患者帶來極大的精神負擔，且存在大咯血的隱患，隨著介入技術的成熟，近年我院對非大咯血的有治療意愿的患者也開展了支氣管栓塞治療。本研究搜集四川大學華西醫院非腫瘤性咯血并行支氣管動脈栓塞的所有患者(包含大咯血和非大咯血患者)的資料進行回顧性分析，以評價BAE在該組患者中的療效、影響療效的因素及并發癥的發生情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象2013年1月1日至2014年6月30日在四川大學華西醫院因非腫瘤原因咯血住院并行BAE治療的患者。納入標準:研究段時間內所有因咯血行支氣管動脈栓塞治療的住院患者，包括大咯血患者(＞300 ml/24 h或＞100 ml/h)以及反復咯血、不明原因咯血有行支氣管動脈栓塞治療意愿的非大咯血患者。排除標準:因腫瘤咯血行BAE的患者。

1.2 研究方法通過四川大學華西醫院計算機中心數據管理系統篩選出2013年1月1日至2014年6月30日因咯血住院行支氣管動脈栓塞治療的患者共128例，全部經手術室登記核查，并通過病歷資料排除因腫瘤原因咯血的患者24例，共納入104例患者。搜集患者的性別、年齡、咯血量、咯血時間、吸煙史、基礎疾病、影像學檢查情況、合并癥、造影結果、術后并發癥等資料。

1.3 療效評價立即止血［2］:術后24小時內無咯血復發。臨床有效［3］:術后1個月內無咯血復發。1年咯血控制:術后1年內無咯血復發。

1.4 隨訪治療后，對所有行支氣管動脈栓塞治療的患者通過門診復診和電話回訪的方式進行追蹤隨訪，每三個月一次，隨訪內容包括咯血有無復發、復發的時間、相應的治療及效果，隨訪時間為術后1年。

1.5 統計學方法采用IBM SPSS Statistics version 22軟件進行數據分析。計數資料比較采用卡方檢驗或Fisher's確切概率法;危險因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料104例患者，男66例(63.46%)，女38例(36.54%)，年齡18～80歲［(51.98±15.34)歲］，男女比例1.7∶1，咯血時間4天至48年。因大咯血入院或住院期間發生大咯血患者共32例。

2.2 咯血病因104例患者中，根據既往病史、臨床表現、實驗室檢查、CT檢查、纖支鏡檢查、病理學檢查等結果，由醫生判斷病因并在病歷資料中記錄，明確病因的包括肺結核37例(35%)，其中活動性肺結核10例，陳舊性肺結核27例，支氣管擴張癥33例(32%)，肺炎4例(4%)，肺隔離癥3例(3%)，肺曲霉菌球1例(1%)，另外26例(25%)患者經上述各項檢查未能明確病因歸為不明原因咯血。

2.3 CT提示胸膜受累情況104例患者胸部CT分析病灶區胸膜受累的情況，存在胸膜增厚或粘連認定為胸膜受累，其中胸膜受累28例，肺結核20例，支氣管擴張3例，不明原因咯血3例，肺隔離癥1例，肺曲霉菌球1例。

2.4 造影及栓塞結果104例行支氣管動脈造影，101例提示病變區支氣管動脈存在異常，另外還有25例造影提示存在非支氣管動脈體循環動脈供血，存在體-肺循環動靜脈分流48例。病灶區單支動脈供血30例，多支動脈供血74例。栓塞病變血管支數1～5支，本組共栓塞病變血管260支，平均2.5支/例。

2.5 療效術后隨訪1年，最終6例患者失訪，2例為肺結核，2例為支氣管擴張，2例為不明原因咯血，失訪率5.8%。有完整隨訪資料的患者98例，記錄包括隨訪術后24小時、術后1月、術后1～12個月咯血復發的患者的情況，共有18例患者復發，術后24小時無復發，術后1月復發7例，術后1～12月復發11例。立即止血率100%(98/98)，臨床成功率92.9%(91/98)，1年咯血控制率81.6%(80/98)。

2.6 BAE療效的影響因素分析

2.6.1 BAE后1年復發的單因素分析 將98例有完整隨訪資料的咯血患者按栓塞術后1年內是否復發分為復發和未復發組。兩組年齡、性別、咯血量比較差異無統計學意義(P＞0.05);病因、胸膜受累、病變血管比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 BAE患者1年復發危險因素的單因素分析

2.6.2 BAE后1年復發的多因素分析 將上述因素納入進行Logistic回歸分析，結果顯示胸膜受累是患者行BAE后1年內咯血復發的獨立危險因素(OR=45.333，95%CI:9.218～222.956，P ＜ 0.005)。

2.7 并發癥術后出現并發癥患者15例(14.4%)，6例(5.8%)胸痛，4例(3.8%)胸悶，2例(1.9%)惡心，2例(1.9%)低熱，1例(1%)穿刺點出血，均能耐受，經對癥處理或觀察后好轉，無脊髓損傷及異位栓塞等嚴重并發癥。

3 討論

3.1 BAE的臨床應用自從BAE開始應用以來，越來越多的研究已經證明，對于大咯血有著良好的效果［4～6］。而實際臨床中，一些非大咯血患者的治療往往也困擾著專科醫生們。部分患者，有著反復咯血的病史，可以自小量咯血逐漸加大，由于存在慢性肺部基礎疾病無法根除，長期反復咯血嚴重影響患者的生活質量。還有部分患者，突發咯血原因不明，胸部CT及纖維支氣管鏡等檢查均不能提示明確的病因甚至病變部位，但咯血癥狀可以較重，且因病因不明確，臨床醫生往往無法制定具體治療方案，僅只能給予止血藥物對癥處理，長期療效不確切且往往容易再次發生咯血，也給患者帶來了極大的精神負擔。這些患者也都期望能有一種安全有效的手段來更好地控制咯血，減少咯血的復發率及降低咯血死亡的風險。隨著支氣管動脈栓塞技術的日漸成熟和胸部CT血管三維重建增強掃描等檢查對術前評估的有效支持，已經有越來越多的學者將上述非大咯血的患者納入BAE治療的適應證。Lee等納入74例 BAE患者，大咯血59%，小到中量咯血41%［7］;Poyani等納入 140 例 BAE 患者，大咯血69%，小到中量咯血 31%［2］;Bhalla等納入 334例BAE患者，大咯血21%，小到中量咯血79%［8］。

3.2 BAE的療效國內外文獻報道的大咯血的患者栓塞術后立即止血率在77%～92%［4，9］，表4中的幾項研究立即止血率 92% ～99%［2，7，8］，本研究中 98例咯血患者行栓塞治療后立即止血率達到100%，均有很好的立即止血效果。本研究結果立即止血率更高，可能因為本組患者大多數為非大咯血患者，手術為非急診手術，能進行充分的術前準備包括胸部CT及CTA檢查對可疑的病變部位及病變血管情況進行全面的評估，術中不易遺漏病變血管。Karen等報道的54例咯血患者，栓塞后1個月臨床成功率85%［10］。Shao等報道的344例咯血患者，栓塞后1個月臨床成功率82.3%［11］。本研究的臨床成功率92.9%，與國內外報道一樣有著很好的臨床成功率。而遠期隨訪的療效，宋松林等報道的52例大咯血患者，1年咯血控制率70%，4年咯血控制率68%［12］。Kato等報道的94例咯血患者，1年咯血控制率77.7%，5年咯血控制率62.5%［13］。本研究98例咯血患者，1年咯血控制率81.6%，略高于上述報道，但由于本研究隨訪時間較短，對于更遠期的療效缺乏進一步的隨訪數據進行比較。

3.3 影響BAE療效的因素

3.3.1 肺結核 國內外多項研究表明肺結核患者栓塞的咯血控制率較低［14～16］。由于大多數肺結核咯血患者肺部病變復雜且病變范圍較廣泛，往往有支氣管擴張、空洞、肺毀損、胸膜增厚、曲霉球形成等，故血管供血情況也較為復雜，除了異常支氣管動脈參與病變部位供血，非支氣管體循環動脈參與供血、體-肺循環分流的情況發生都較高，栓塞較困難，加上結核病程長，特別是未規范治療或治療效果不佳時病情更容易遷延進展，栓塞后復雜的病變周圍仍可反復形成側支和大量的新生血管網，造成復發。

3.3.2 病變多支動脈供血 一方面，多支動脈供血患者供血血管多，發生漏栓的概率更高，另一方面，多支動脈供血患者參與供血的血管往往較復雜，栓塞的血管多，栓塞后血管發生再通及側支循環形成的概率更大。

3.3.3 胸膜受累 Logistic回歸分析結果顯示胸膜受累是咯血患者行BAE 1年內復發的獨立危險因素。當胸膜受累時，肺外的體循環動脈可以不斷通過粘連增厚的胸膜進入肺內，向肺內病灶區供血，形成復雜的供血血管網絡，并可以和肺循環形成廣泛的體-肺循環分流，病變復雜，栓塞困難，栓塞效果差。kwon等［17］報道的230例肺結核栓塞治療的患者，胸膜受累患者較不受累患者療效差，且胸膜受累情況越嚴重，病變供血血管支數越多，止血有效率越低。

3.4 BAE的并發癥支氣管動脈栓塞的并發癥中，嚴重的并發癥有:①脊髓損傷，是最嚴重的并發癥，既往的文獻報道，發生率為0.4%～1.5%［18］;②異位栓塞。嚴重的并發癥在近年的文獻中已少有報道。其他輕微的并發癥中，胸痛較為常見，其他的還有發熱、胸悶、胸骨后燒灼感，吞咽困難等。本研究術后出現并發癥患者共15例，發生率14.4%，均能耐受，經對癥處理或觀察后好轉，無脊髓損傷及異位栓塞等嚴重不良反應，栓塞治療安全性好。

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Clinical analysis of bronchial artery embolization in the treatment of patients with non-neoplastic hemoptysis

JIA Lian，WANG Ye，LIU Dan，JIANG Fa-ming (Department of Respiratory and Critical Care Medicine，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China)

WANG Ye

Objective To explore the efficacy，factors influencing efficacy and complications of bronchial artery embolization(BAE)in the treatment of patients with non-neoplastic hemoptysis．MethodsA retrospective study including 104 patients with nonneoplastic hemoptysis undergoing BAE from January 1 st 2013 to June 30 th 2014 was conducted in our hospital．Clinical characteristics were collected．The efficacy，related factor and complications of BAE were analyzed．ResultsAll the patients immediately stopped bleeding after BAE．Among the patients，98 had the whole follow-up data of one year．The recurrent bleeding occurred in 18 patients．The clinical success rate was 92.9%，and the hemoptysic control rate was 81.6%．Single factor analysis showed that tuberculosis，multiple feeding arteries，and pleural involvement were the risk factors for the recurrent hemoptysis．When these factors were incorporated into multiple factors logistic model，pleural involvement was an independent risk factor for the recurrent hemoptysis within 1 year．Complications occurred in 15 patients(14.4%)including chest pain(n=6，5.8%)，chest tightness(n=4，3.8%)，nausea(n=2，1.9%)，low fever(n=2，1.9%)and bleeding of puncture point(n=1，1%)．No serious complications were observed．ConclusionBAE is a useful therapy for patients with non-neoplastic hemoptysis．Pleural involvement is an independent risk factor for recurrence of hemoptysis．

Bronchial artery;Embolism;Hemoptysis

R441.7

A

1672-6170(2017)04-0049-04

2017-01-23;

2017-03-24)

王 業