局部使用地塞米松浸潤對腮腺術后面癱發生率的影響

張鵬飛，邵 淵，閆金鳳，姚小寶，白艷霞，趙瑞敏

(西安交通大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科,西安 710061;*通訊作者,E-mail:332345676@qq.com)

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局部使用地塞米松浸潤對腮腺術后面癱發生率的影響

張鵬飛，邵 淵，閆金鳳，姚小寶，白艷霞，趙瑞敏*

(西安交通大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科,西安 710061;*通訊作者,E-mail:332345676@qq.com)

目的 探討腮腺手術中局部使用地塞米松對術后面癱發生率的影響。 方法 將91例行腮腺切除的患者按年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤位置以及擬進行的手術方式分為研究組及對照組,其中研究組47例,對照組44例。研究組在腮腺組織切除后行地塞米松于面神經表面浸潤,對照組不做特殊處理。記錄并觀察兩組患者術后面癱發生情況,并結合相關文獻進行術后面癱分級。 結果 術后總的面癱發生率研究組17.39%,對照組38.10%,研究組明顯低于對照組(P<0.05);其中行功能性腮腺淺葉部分切除術后面癱發生率在兩組中均為0;行腮腺淺葉及腫物切除術后面癱發生率研究組2.56%,對照組27.78%,研究組明顯優于對照組。行腮腺全切術后面癱發生率兩組均為100%。研究組有5例患者術后發生腮腺漏,對照組無發生,研究組明顯高于對照組(P<0.05)。 結論 采用地塞米松局部浸潤可明顯降低良性腮腺腫瘤術后面癱的發生率,值得臨床進一步推廣,但其同時可增加術后腮腺漏的風險。

腮腺腫瘤； 面癱； 地塞米松

腮腺腫瘤是口腔頜面外科常見的疾病[1],保留面神經的腮腺淺葉及全腮腺切除術是治療腮腺腫瘤的重要方法,但是由于腫瘤的大小、性質以及醫生水平的差異,稍有不慎會出現并發癥,尤其是會出現面神經損傷,導致面癱。如何減少并發癥,減少面癱的發生,近年來國內外很多學者采用了功能性腮腺手術以及不同的面神經探查辦法來避免面神經損傷的發生,但其發生率仍在12%左右[2-5],這就給患者帶來了痛苦,也給醫生帶來了一定的心理負擔。因此我們試圖在提高自身技術水平基礎上,尋找一種更能減少面癱發生率及減輕面癱分級的方法,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例篩選

選取2014-01～2015-04于我院耳鼻喉科行腮腺腫瘤切除術患者91例。其中男65例,女26例,男女比例2.5 ∶1,年齡21-80歲,平均50.66歲,腫瘤直徑1-7 cm。腫瘤位置:位于腮腺前緣10例,位于腮腺中部30例,位于腮腺尾葉48例,彌漫性病變3例。

將91例患者按年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤位置以及擬進行的手術方式隨機分為研究組及對照組,其中研究組47例,對照組44例。術前告知患者并簽署知情同意書。

其中3例患者術中發現腫瘤與面神經有粘連,病理回報為惡性,術中行面神經切除,該3例患者從研究中被剔除。因此最終總研究例數為88例,其中研究組46例,對照組42例。

1.2 手術方法

所有患者采用插管全麻。所有手術均由一組醫生完成。取常規的耳屏前S型切口,切開皮膚、皮下組織、頸闊肌,在腮腺嚼肌筋膜淺面翻瓣,暴露出病變部位后由總干開始解剖面神經。2例位于尾葉的巨大腮腺腫物自頰支開始解剖,1例位于下極的腫瘤僅解剖出面神經下頜緣支,分離出總干后自面神經表面逐步分離出面神經各分支。在面神經各分支淺面將腮腺淺葉及腫物一并切除,并切斷結扎腮腺主導管。

對于腫瘤直徑<2 cm且位于腮腺邊緣的良性腫瘤,采用功能性腮腺切除法,即分離出面神經妥善保護后在腫瘤周圍1 cm處正常腺體分離切除腫瘤及腺體組織。所有患者均以超聲刀切除腮腺淺葉及腫瘤,后行生理鹽水術腔沖洗,再以口腔修復膜覆蓋創面,術腔放置負壓引流,縫合切口,加壓包扎。

研究組生理鹽水沖洗后再以地塞米松磷酸鈉原液10 mg浸于可吸收明膠海綿內覆蓋于面神經表面,5 min后取下明膠海綿,術腔再不做其余處理。對照組不做任何特殊處理。

1.3 觀察指標

記錄并觀察兩組患者的術中面神經解剖支數,面神經侵犯情況,術后病理類型、面癱發生率、腮腺漏的發生及其他并發癥的發生情況,并結合美國耳鼻喉頭頸外科學確立的House-Brachmann面神經功能分級標準(簡稱H-B分級)進行術后面癱分級。

1.4 統計學方法

應用SPSS 13.0軟件進行統計分析,計數資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后病理類型

88例患者中良性75例(多形性腺瘤36例,腺淋巴瘤24例,基底細胞腺瘤9例,腮腺囊腫3例,慢性炎癥1例,血管瘤1例,嗜酸性肉芽腫1例),惡性13例(黏液表皮樣癌7例,淋巴瘤3例,惡性肌上皮瘤1例,腺泡癌1例,腺癌1例)。

2.2 手術方式及面神經暴露支數

88例患者中行功能性腮腺淺葉部分切除術10例,行腮腺淺葉及腫物切除68例,行腮腺全切10例(3例淋巴瘤患者因腫瘤粘連嚴重且手術為非首選治療方案因此未行腮腺全切術)。術中面神經暴露1支者1例,暴露2支者2例,暴露3、4支0例,暴露5支者85例。

2.3 術后面癱的發生率比較

研究組17.39%,對照組38.10%,兩組比較有顯著差異(P<0.05,見表1);其中行功能性腮腺淺葉部分切除術后面癱發生率為0,兩組比較無顯著性差異;行腮腺淺葉及腫物切除術后面癱發生率研究組2.56%,對照組27.78%,研究組明顯優于對照組(P<0.05,見表2)。行腮腺全切術后面癱發生率兩組均為100%。

表1 兩組間術后總的面癱發生率比較 例(%)

Table 1 Comparison of the total incidence of postoperative facial paralysis between two groups cases(%)

分組n面癱無面癱χ2P研究組468(17.39)384.7450.029對照組4216(38.10)26合計24 64

表2 兩組行腮腺淺葉及腫物切除術后面癱發生率的比較 例(%)

Table 2 Comparison of the incidence of facial paralysis in superficial parotidectomy between two groups cases(%)

組別n面癱無面癱χ2P研究組391(2.56)389.5090.002對照組3610(27.78)26合計11 64

2.4 面癱分級比較

根據面癱分級，研究組發生面癱的分級為Ⅱ級2例，Ⅲ級3例，Ⅳ級2例及Ⅴ級1例；對照組發生面癱的分級分別為Ⅱ級2例，Ⅲ級5例，Ⅳ級5例，Ⅴ級4例，兩組構成比比較無顯著差異(P>0.05,見表3)。

2.5 術后其他并發癥的發生情況

研究組術后發生腮腺漏的5例(10.87%),對照組0例,對照組明顯優于研究組(P<0.05)。兩組其他并發癥如Frey綜合征(研究組及對照組均為0)、面部凹陷畸形(研究組6.52%,對照組4.76%)比較無明顯差異。

2.6 術后處理及隨訪

對術后發生面癱的患者給予鼠神經生長因子20 μg肌注每日1次,連用1周,后改為口服甲鈷胺每日3次,每月復查1次。所有患者術后面癱均于1-6月恢復。其中研究組平均恢復時間為46 d,對照組恢復時間為68 d。對于5例發生腮腺漏的患者給予穿刺排出液體后再次行加壓包扎10 d,3例患者腮腺漏消失,2例患者行再次穿刺抽液包扎10 d后消失。

表3 面癱分級的比較 (例)

Table 3 Comparison of the classification of facial paralysis between two groups (cases)

分級研究組對照組χ2PⅠ38265.670.226Ⅱ22Ⅲ35Ⅳ25Ⅴ14合計4642

3 討論

腮腺腫瘤是口腔頜面外科常見的疾病,保留面神經的腮腺淺葉及全腮腺切除術是治療腮腺腫瘤的重要方法,手術切除是主要的治療手段。而暫時性的面癱是腮腺手術常見的并發癥,據報道,在傳統腮腺淺葉切除術面神經損傷率為30%-80%[3],主要由于手術過程中面神經分離牽拉機械損傷及空氣中暴露時間過長引起。而現在許多學者所采用的腮腺良性腫瘤功能性手術,因術中僅解剖面神經部分分支,且手術時間短,其術后發生面癱的發生率也在12%左右[2-5]。術后面癱的發生不僅給患者帶來了痛苦,增加了醫療費用的支出,也給手術醫生帶來一定的心理壓力。我們的研究發現,腮腺惡性腫瘤因需要行腮腺全切,需完全游離面神經,或因腮腺的彌漫性病變造成神經暴露困難及神經粘連浸潤,導致對神經的牽拉增多、處理出血時對神經的血供造成影響、手術時間明顯增長,其術后面癱的發生率在研究組及對照組中均為100%。而在功能性腮腺淺葉部分切除手術中,因僅解剖出面神經的1-3根分支,且病理類型均為良性,手術時間短,兩組術后面癱的發生率均為0。68例行腮腺淺葉及腫物切除的患者中,盡管我們術中均仔細保護及解剖了面神經,面神經表面均采用冷器械分離,避免物理及化學刺激面神經,但術后面癱的發生率仍在27.78%,與傳統手術方式面癱發生率類似(30%-80%)[3],而高于功能性腮腺手術(12%)[2-5],而其中3例淋巴瘤患者術后均發生面癱,考慮與術中面神經與腫瘤廣泛粘連采用銳性分離且手術時間較長有關。病理類型、手術的切除范圍、手術持續的時間可能是影響面神經功能的重要因素,我們將通過進一步的后續研究來驗證。

腮腺術后面癱的發生機制多考慮與神經的水腫[6,7]、小血管的痙攣[8]等有關。針對術后面癱傳統的處理方法是在術后給予全身使用糖皮質激素沖擊治療,我科傳統的方法是術后連續3 d每天給予靜脈使用地塞米松10 mg,但因其并未減少術后面癱的發生率,且部分糖尿病患者及糖耐量異常的患者全身使用糖皮質激素有限制,該方法雖仍在被采用,但是尋找一種更加可靠且有效地減少術后面癱發生的方法就顯得更加重要。

地塞米松是一種臨床常用的糖皮質激素,其藥理作用主要是抗炎、抗毒、抗過敏、抗風濕,臨床使用較廣泛。糖皮質激素除了具有強大的抗炎、抑制免疫反應的作用,還對神經纖維的再生有促進作用,且糖皮質激素對神經變性、神經保護和再生過程的影響,很大程度依賴于其濃度大小[9]。既往糖皮質激素的使用以全身用藥為主,但因其全身使用的副作用,近年來,局部使用糖皮質激素成為治療的趨勢。關于糖皮質激素如何自局部吸收發揮抗炎作用的機制目前有多種,在近年來關于局部使用激素治療突發性耳聾有了很多研究,并取得了很多突破性的進展。比如國內學者[10-12]推測皮下注射糖皮質激素治療突發性耳聾可能是藥物經耳后皮下吸收后,隨耳后區血液首先回流至耳后靜脈,此后經由乳突導靜脈匯入乙狀竇在局部發揮作用,另一部分則經由頸外靜脈匯入體循環后代謝排出。Grewal等[13]以豚鼠為實驗對象的動物研究結果顯示,突發性耳聾聽力恢復程度與耳蝸內的藥物濃度呈正相關,與靜脈給藥相比,更少劑量的激素經鼓室內給藥能使耳蝸內藥物濃度達到更高水平,從而最有效地減輕內淋巴水腫,較全身用藥起到更好的治療作用。因此,是否可以在面神經局部使用糖皮質激素改善術后神經的功能狀態,就是我們提出的問題及擬研究的問題。

目前關于神經損傷治療的時機,普遍認為早期應用糖皮質激素對其預后有積極作用,但主要是經驗性治療,其藥物作用機制及應用時效性尚無統一的方案[14]。Engstr?m等[15]認為貝爾面癱患者在其面癱后3 d內給予潑尼松龍藥物治療,患者的預后較好。而我們的研究表明,術中使用地塞米松行最早期的神經表面的浸潤明顯降低了術后面癱的發生率,這不僅說明糖皮質激素是可以通過神經表面的吸收發揮局部抗炎作用的,也說明早期使用糖皮質激素是有效的，其具體機制還有待于進一步研究。

但我們的研究同時還發現,使用地塞米松行局部浸潤后腮腺漏的發生率明顯增加,本研究中5例(10.87%)患者術中均采用腮腺淺葉及腫物切除的手術方式,術后病理類型均為良性,術后均未發生面癱,考慮與地塞米松具有妨礙組織修復、延緩組織愈合的作用有關。因局部高濃度的地塞米松滲透至神經周圍的腮腺組織,使得殘余腮腺腺泡愈合能力減弱,從而引起腮腺漏的發生。目前我們正在試圖采用減少地塞米松的劑量、局部浸潤的時間及減少對其他組織的浸潤來減少術后腮腺漏的發生,該研究正處于觀察中。

總之,面癱是腮腺腫瘤術后的一種常見并發癥,除了精細化解剖面神經及采用功能性腮腺切除減少面神經的暴露外,地塞米松局部浸潤可明顯減少術后面癱的發生率,為臨床提供了一種可用的、確切的方法,值得進一步推廣,而對于術后腮腺漏的發生,還需進一步的研究,以減少及避免其發生。

[1] 胡曉文,歐陽喈,腮腺切除術后面神經功能損傷[J].現代口腔醫學雜志,2000,14(2):121-122.

[2] Roh JL,Kim HS,Park CI.Randomized clinical trial comparing partial parotidectomy versus superficial or total parotidectomy[J].Br J Surg,2007,94(9):1081-1087.

[3] 郭杰峰,趙曉明,張思毅,等.功能性手術在治療腮腺尾葉良性腫瘤中的臨床應用[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2014,20(4):334-337.

[4] 張小萌,楊成章.腮腺淺葉良性腫瘤功能性手術的初步探討[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,25(5):678-680.

[5] 李爍,高春生,杜政德,等.解剖面神經下頜緣支在腮腺部分切除術中的應用[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,28(24):1949-1951.

[6] Kitahara T,Kubo T,Doi K,Delayed facial nerve palsy after otologic surgery[J].Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho,2006,109(7):600-605.

[7] Guthikonda B,Pensak ML,Theodosopoulos PV,etal.Delayed facial palsy after the anterior petrosal approach:case report and review of the literature[J].Neurosurgery,2010,66(4):845-846.

[8] Rhee DJ,Kong DS,Park K,etal.Frequency and prognosis of delayed facial palsy after microvascular decompression for hemifacial spasm[J].Acta Neurochir (Wien),2006,148(8):839-843.

[9] Abraham I,Harkany T,Horvath K,etal.Action of glucocorticoids on survival of nerve cells:promoting neurore generation or neuroprotection? [J].Neuroendocrinology,2001,13(9):749-760.

[10] 靜媛媛,余力生,李興啟.耳后注射復方倍他米松豚鼠血漿中藥代動力學特征[J].聽力學及言語疾病雜志,2009,17(4):355-357.

[11] 江朝勇,蔡永明,殷亞磊.耳后藥物注射治療突發性聾32 例[J].山東大學眼耳鼻喉學報,2014,28(6):18-20.

[12] 李晶兢,余力生,夏睿,等.7.0T磁共振成像觀察耳后給藥促進藥物進入內耳的可行性[J].中華耳科學雜志,2012,10(2):144-148.

[13] Grewal AS,Nedzelski JM,Chen JM,etal.Dexamethasone uptake in the murine organ of corti with transtympanicversus systemic administration[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2013,42(1):1-7.

[14] 姜振,王海波,李建.糖皮質激素受體在小鼠單純皰疹病毒性面癱中的表達變化[J].山東大學學報(醫學版),49(5);43-47.

[15] Engstr?m M,Berg T,Stjemquist-Desatnik A,etal.Prednisolone and valaciclovir in Bell’s palsy:a randomized double-blind,placebo controlled,multicentre trial[J].Lancet Neurol,2008,7(11):993-1000.

Effect of local use of dexamethasone in the parotidectomy on the incidence of postoperative facial paralysis

ZHANG Pengfei,SHAO Yuan,YAN Jinfeng,YAO Xiaobao,BAI Yanxia,ZHAO Ruimin*

(DepartmentofENT-HeadNeck,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710061,China;*Correspondingauthor,E-mail:332345676@qq.com)

ObjectiveTo investigate the influence of the local use of dexamethasone on the incidence of postoperative facial paralysis.MethodsNinety-one patients with parotid resection were divided into experimental group(n=47)and control group(n=44).Age,gender,tumor location,tumor size and the proposed operation mode were balanced before grouping.The patients in experimental group were treated with dexamethasone in surface of facial nerve when the parotid gland tissues were removed,but no special treatment in control group.The occurrence of facial paralysis in the two groups was recorded and observed,and the classification of facial paralysis after operation was performed.ResultsThe total incidence of facial paralysis was 17.39% in experimental group and 38.10% in control group,and the difference was statistically significant(P<0.05).The incidence of facial paralysis in functional partial superficial parotidectomy was both 0 in the two groups.The incidence of facial paralysis in superficial parotidectomy was 2.56% in experimental group and 27.78% in control group,and the difference was statistically significant(P<0.05).The incidences of facial paralysis in total parotidectomy in the two groups were all 100%.Five cases of parotid leakage occurred in experimental group,but no case in control group,and there was significant difference between the two groups(P<0.05).ConclusionLocal infiltration of dexamethasone can significantly reduce the incidence of facial paralysis in the benign tumor of parotid,but it can also increase the risk of parotid leakage after surgery.

parotid gland cancer； facial paralysis； dexamethasone

張鵬飛,男,1983-03生,在讀博士,主治醫師,E-mail:71607344@qq.com

2016-12-09

R739.8

A

1007-6611(2017)04-0388-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.04.020