經臍單孔與多孔腹腔鏡治療膽囊良性疾病的臨床對比分析

李紅偉，段旭寧，王 前，李向文，賈 哲，張鵬飛，閆 軍

(山西醫科大學第一醫院肝膽外科，太原 030001；*通訊作者,E-mail：yanjun2005@126.com)

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經臍單孔與多孔腹腔鏡治療膽囊良性疾病的臨床對比分析

李紅偉，段旭寧，王 前，李向文，賈 哲，張鵬飛，閆 軍*

(山西醫科大學第一醫院肝膽外科，太原 030001；*通訊作者,E-mail：yanjun2005@126.com)

目的 對比經臍單孔腹腔鏡膽囊切除(transumbilical single-site laparoscopic cholecystectomy，TUSSLC)與多孔腹腔鏡膽囊切除(multiport laparoscopic cholecystectomy，MLC)的臨床療效。 方法 對500例行TUSSLC及488例行MLC的臨床資料在所用手術時長、術中出血量、術后第1天疼痛評分(VAS)、胃腸道恢復時間、住院時間及醫療費用等方面行統計學分析。 結果 TUSSLC組500例患者中，5例中轉開腹，另外2例增加一操作孔后順利完成手術。MLC組488例患者中，8例中轉開腹，其余病例均順利完成。兩組所用手術時長、術中出血量、胃腸道恢復時間經統計學分析均無統計學差異(P>0.05)，TUSSLC在術后第1天疼痛評分(VAS)、住院時間、手術相關費用方面優于MLC(P<0.05)。 結論 與MLC相比，TUSSLC在膽囊良性疾病的治療上同樣擁有安全性和可行性，臨床上具有推廣價值。

經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術； 多孔腹腔鏡； 膽囊良性疾病； 微創

伴隨著腹腔鏡技術的不斷發展和完善，國外Navarra等[1]于1997年報道首例經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(transumbilical single-site laparoscopic cholecystectomy，TUSSLC),由于其術后瘢痕更小(隱藏于肚臍處)，實現了“無瘢痕”的效果，甚至達到了微創和美容的相結合的優勢，越來越受到人們的青睞。在我國，TUSSLC由張忠濤等[2]2008年率先報道，我科于2011-11～2016-11共實施TUSSLC 500余例，臨床效果良好，與MLC相比，具有切口痛感輕、恢復速度快、住院時間短、住院費用低、傷口美觀甚至“無瘢痕”等顯著優勢。現將500例TUSSLC患者的臨床資料進行整理，并與同期施行的488例MLC患者的臨床資料進行對比分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集我科2011-11～2016-11由同一手術團隊所開展的膽囊良性疾病的腹腔鏡膽囊切除手術共計988例，將其中500例(45例既往有腹部手術史)行TUSSLC，余488例行MLC。對兩組所用手術時長、術中出血量、術后第1天疼痛評分(VAS)、胃腸道恢復時間、住院時間及手術相關費用等方面進行分析。探討TUSSLC的可行性及安全性。全部手術均在術前介紹給手術病人將采用的手術方法，確保每位患者具有選擇手術方式的權利。

1.2 手術過程和方法

1.2.1 器械介紹 本組所選TUSSLC病例均由相同單孔腹腔鏡器械及腹腔鏡平臺系統完成，MLC組使用常規腹腔鏡器械。單孔操作器械如下：國產單切口三通道底座；Olympus腹腔鏡平臺系統；5 mm 30°預彎腹腔鏡器械；5 mm及10 mm Hemlock夾。

1.2.2 圍術期準備 完善相關術前化驗檢查，明確手術指征，排除手術禁忌。術前常規禁飲食，急性炎癥伴腹脹患者可留置胃管，病情復雜或老年患者可術前導尿。采用靜吸復合麻醉。

1.2.3 手術方法 ①TUSSLC：于臍部皮膚褶皺處取1.5 cm縱形切口，依腹壁層次切開腹膜進入腹腔，置三通道底座，放入TROCA套管，插入氣腹管，建立氣腹。患者采用頭高左傾仰臥位，置入腹腔鏡，探查全腹腔無異常后，使用30°預彎腹腔鏡抓鉗提拉膽囊中下部，向上牽引；游離暴露膽囊三角，使用Hemlock夾分別夾閉膽囊管和膽囊動脈并切斷之。使用電鉤將膽囊剝離，檢查膽囊床創面無膽漏、無出血，再次探查腹腔無損傷后，將底座和標本一起取出。消毒臍口，直視下用0號腔鏡薇喬線縫合腹直肌鞘，皮下采用連續縫合閉合傷口，4-0薇喬采用連續皮內縫合，恢復臍部形態。術后標本送檢。②MLC：于臍輪上緣取1.0 cm縱形切口，使用veress氣腹針穿刺，形成氣腹后，插入Troca及腹腔鏡,于劍突下取10 mm切口、右肋弓下緣取5 mm切口，設立操作通道。手術操作與TUSSLC步驟基本相同。

1.3 數據收集

收集各組患者的手術時長、術中出血量、胃腸功能恢復時間、術后第1天疼痛評分(VAS評分)、住院時間及手術相關費用，進行組間對比分析。①手術時長：從建立手術切口開始計算到手術切口縫合完畢。②膽囊良性疾病的類型鑒別：根據術前B超及術中肉眼所見。③術中出血量：采用定量法測量，術中出血量=吸引器失血量+紗布失血量。紗布法失血量(g)=失血后的紗布重量-干紗布重量，1 g=1 ml；吸引器失血量(ml)=吸引器桶液體總毫升數-沖洗水總毫升數。④術后第1天疼痛評分：視覺模擬評分法，簡稱VAS(本研究收集患者術后24 h疼痛情況得出的疼痛評分)，將疼痛程度用0-10共11個數字表示。0分:無疼痛；0-3分:有輕微疼痛，患者可以忍受；4-6分:患者疼痛影響睡眠，尚能忍受；7-10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛劇烈難忍。⑤胃腸道恢復時間：從患者手術當天至開始排氣排便當日算起。⑥住院時間：從術后第1天至出院當天計算。⑦手術相關費用：從入院到出院的所有與手術有關的費用(包括術前B超、MRCP等檢查費用、術前導尿、灌腸等術前準備費用，手術費用、術后止疼、消炎、補液、換藥等費用)。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 一般資料

TUSSLC組除有5例因術中所見炎癥重，膽囊三角結構不清而中轉開腹；另2例因膽囊炎性反應重，膽囊壁厚、體積大，牽拉效果差，于右側腹壁增加一操作孔輔助后順利完成手術；余包括45例具有上腹部手術史的患者均順利完成手術。MLC組488例，除8例由于膽囊炎癥重或出血中轉開腹外，其余均順利完成手術。

2.2 對比分析

兩組間所用手術時間、術中出血、胃腸道恢復時間均無統計學差異(P>0.05)，TUSSLC在術后疼痛(VAS)、住院時間、手術相關費用方面優于對照組(P<0.05，見表1，2)。

表1 TUSSLC組與MLC組一般資料比較

組別 男/女(例)年齡(歲) TUSSLC171/32951.69±10.11 MLC162/32652.52±12.51 χ2/t0.111-1.104 P0.7390.254

表2 TUSSLC組與MLC組圍術期各項指標比較

組別術中出血(ml)手術時間(min)排氣時間(h)Vas評分住院天數(d)手術相關費用(元)TUSS-LC9.8±2.1749.8±2.220.1±3.92.4±1.32.3±0.78132.3±970.2MLC9.9±2.355.1±5.320.2±5.54.4±1.14.0±0.99007.2±1048.1 t-0.6560.656-0.888-14.748-10.806-13.777 P0.5120.7630.7340.0060.0020.000

3 討論

傳統手術的創傷，使得人們對于外科手術長期保持著一種畏懼的態度。直到1987年，Mouret成功實施世界首例腹腔鏡膽囊切除術，為腹腔鏡和微創理念的發展拉開了帷幕[3]。 隨著腹腔鏡技術的不斷發展和完善，手術的無創和“無瘢痕”成為外科醫生新的追求[4,5]。于是，經體自然腔道內鏡手術(natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES)和經臍單孔腹腔鏡手術(transumbilical laparoscopic single-site surgery，TULESS)[6]便應運而生了。但由于醫療水平的局限性，NOTES因操作困難，術后并發癥多并未得到臨床推廣[7]。而TULESS利用人體臍部的天然瘢痕,具有切口痛感輕、恢復速度快、住院時間短、住院費用低、傷口美觀甚至“無瘢痕”，達到了微創和美容相結合等競爭優勢在臨床上得到快速廣泛應用[8,9]。本資料通過TUSSLC與MLC對比分析，發現TUSSLC具有與MLC相當的手術安全性。并且TUSSLC在術后疼痛(VAS)、住院時間、手術相關費用等方面優于MLC組(P<0.05)。

在手術入路上TULESS具有先天優勢，在TULESS手術采用腹腔鏡開放式Hasson技術直視下進腹對有腹部手術史或腹膜有粘連的患者安全具有明顯優勢。直視下進腹，可有效避免MLC使用氣腹針穿刺時損傷腹腔臟器的風險，本組資料45例有腹部手術史的患者均采用Hasson技術成功安全進腹，粘連分解后順利完成手術。在標本取出上，利用TULESS在臍部的開口加上術中底座的長時間擴張，取出標本更方便，節省時間，減少了切口感染風險。在術后恢復方面，臍部血管神經分布少，術后疼痛感、腹膜刺激較MLC更小，使患者早期下地活動和早期進飲食成為可能，早期痊愈早期出院成為現實，臨床上達到了縮短住院周期、提高床位周轉率，客觀上降低了患者的住院費用，此外，TULESS患者術前不灌腸、不導尿以及術后換藥護理等費用相對較低(僅臍部一個切口)，術后疼痛較輕，患者不適情緒較少，明顯降低了術后止疼藥、抗生素的使用，這些因素也是住院費用降低的另外一個重要原因；從美學上講，僅在臍部開1個切口，臍部皮膚先天性褶皺使術后切口更加隱蔽，從而達到“無瘢痕”的效果。切口縫線的正確選擇和縫合上的各層組織的嚴密對合理論上降低了切口疝、切口感染風險的發生。

但是，客觀上TULESS手術操作空間狹小、鏡下直線視野以及各器械容易出現相互碰撞和遮擋等問題增加了手術難度。總體來講，TUSSLC的學習曲線較長，大量MLC是基礎，穩定的團隊是關鍵，對于初學者5 mm高清鏡頭可減少器械的相互碰撞和干擾，臨床上要善于總結和改進操作技巧，本組資料顯示，反復大量的臨床實踐可以促使TUSSLC在治療效果上達到或超過MLC，在手術時間上和MLC無差異。

[1] Navarra G,Pozza E,Occhionorelli S，etal.One-wound laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg，1997，84:695-697.

[2] 張忠濤，韓威，李建設，等.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術1例報告[J].腹腔鏡外科雜志，2008,13(4):314-316.

[3] 胡明彥.腹腔鏡外科的歷史與展望[J].現代醫院,2004,4(2):19-22.

[4] 胡海，黃安華，忻穎，等.上腹部無瘢痕腹腔鏡膽囊切除術[J].腹腔鏡外科雜志，2009，14 (1) :15-17.

[5] 朱江帆.腹壁無瘢痕手術:從NOTES到TUES[J].中國微創外科雜志，2007,7(9):844-846.

[6] Rao PP,Bhagwati SM,Rane A,etal.The feasibility of single port laparoscopic cholecystectomy:a pilot study of 20 cases[J].HPB(Oxford),2008,10(5):336-340.

[7] 鄭民華.NOTES與單孔腹腔鏡技術的發展現狀與展望[J].中國微創外科雜志，2010,10(1):18-19.

[8] 廖朝興.單孔腹腔鏡與標準三孔腹腔鏡膽囊切除術的療效比較[J].檢驗醫學與臨床，2014,11(7):951-952.

[9] 范宇華.經臍單孔與三孔法腹腔鏡膽囊切除術治療結石性膽囊炎效果比較[J].中國普通外科雜志，2015,24(9):1338-1341.

李紅偉，男，1989-03生，在讀碩士，E-mail:1477867557@qq.com

2016-12-12

R657.4

A

1007-6611(2017)04-0385-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.04.019