品管圈管理在高危壓瘡病人中應(yīng)用效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

劉春雨，李春花

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品管圈管理在高危壓瘡病人中應(yīng)用效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

劉春雨，李春花

[目的]系統(tǒng)評(píng)價(jià)品管圈管理在降低高危病人壓瘡發(fā)生率中的應(yīng)用效果。[方法]計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、EMbse、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)和萬方數(shù)據(jù)庫中關(guān)于品管圈管理在降低高危病人壓瘡發(fā)生率的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),并追溯合格研究、主題相關(guān)研究和綜述的參考文獻(xiàn)。2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立檢索、篩查文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)、評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量并交叉核對(duì)后,用RevMan 5.3軟件行Meta分析。[結(jié)果]共檢索文獻(xiàn)1 091篇,最終納入8項(xiàng)研究,共1 563例病人。干預(yù)組病人壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組病人,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.36,95%CI(0.27,0.49),P<0.000 01]。[結(jié)論]對(duì)高危壓瘡病人實(shí)施品管圈管理優(yōu)于常規(guī)護(hù)理措施,但由于納入文獻(xiàn)研究總體質(zhì)量不高,有待臨床進(jìn)一步開展高質(zhì)量的多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步證實(shí)。

品管圈管理;高危病人;壓瘡;系統(tǒng)評(píng)價(jià);Meta分析

壓瘡是危重癥病人常見的并發(fā)癥,由于身體局部組織受到長期的壓迫,導(dǎo)致血液循環(huán)障礙,使組織失去了正常機(jī)能從而形成組織的壞死和潰爛[1]。壓瘡給病人帶來生理、心理的巨大痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力,同時(shí)增加護(hù)士的工作[2]。被列為對(duì)病人造成嚴(yán)重危害的5大常見問題之一[3],但是絕大多數(shù)壓瘡是可以被預(yù)防的。品管圈(quality control circle,QCC)是指在自愿的原則下,由同一工作場所的人員,自發(fā)地以小組形式組織起來,由全體成員主動(dòng)、合作、科學(xué)運(yùn)用品管工具,持續(xù)地進(jìn)行效率提升、降低成本、提高產(chǎn)品質(zhì)量等活動(dòng)的小組[4]。應(yīng)用品管圈管理方法預(yù)防高危病人壓瘡發(fā)生是將科學(xué)管理方法運(yùn)用于護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的全新嘗試,雖然關(guān)于品管圈管理應(yīng)用于降低高危病人壓瘡發(fā)生率已有報(bào)道,但其干預(yù)的具體方法和步驟變異較大,且干預(yù)效果存在爭議,評(píng)價(jià)指標(biāo)也值得探討,因此本研究通過查閱大量相關(guān)文件,應(yīng)用Meta分析的方法,評(píng)價(jià)品管圈管理措施降低高危病人壓瘡發(fā)生率,以期為臨床護(hù)理人員應(yīng)用品管圈管理提高干預(yù)效果提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)庫 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、EMbase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)和萬方數(shù)據(jù)庫。

1.2 檢索策略 檢索Cochrane Library是否有相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Mate分析;在中英文數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)的原始論文,并分析其文題、摘要、關(guān)鍵詞及主題詞,以進(jìn)一步確定檢索主題詞。本Mate分析檢索了中文或英文公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),英文檢索詞為“quality control circle，pressure sores，nursing care”;中文檢索詞為“品管圈、品管圈管理、壓瘡、降低壓瘡發(fā)生率、高危病人、護(hù)理”檢索文獻(xiàn)時(shí)間均為建庫至2016年3月。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1 3.1 研究設(shè)計(jì) 所有針對(duì)高危病人可能發(fā)生壓瘡的品管圈管理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)或類試驗(yàn)研究。

1.3.2 納入對(duì)象類型 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：①采用Braden壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估量表[5],首次壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估≤12分,或已上報(bào)難避免壓瘡病人;②排除惡病質(zhì)和合并糖尿病病人;③有一定文字表達(dá)及理解能力的病人。

1.3.3 干預(yù)措施

1.3.3.1 干預(yù)組 成立壓瘡品管圈活動(dòng)小組,設(shè)立圈長、組員。①分析原因、設(shè)立目標(biāo),制定對(duì)策并實(shí)施加強(qiáng)護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn);②壓力減緩用具的使用;③加強(qiáng)飲食管理;④應(yīng)用Braden預(yù)測(cè)壓瘡危險(xiǎn)計(jì)分表,評(píng)分≤18分,確認(rèn)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn),建立上報(bào)制度,定期開展“壓瘡會(huì)議”。

1.3.3.2 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理工作方法,調(diào)整床位,更換床單,定期翻身、叩背,保持清潔度。

1.3.4 評(píng)價(jià)方法 應(yīng)用Braden預(yù)測(cè)壓瘡危險(xiǎn)計(jì)分表,通過感知能力、潮濕度、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營養(yǎng)攝入能力、摩擦力、剪切力評(píng)估分值,≤18分為風(fēng)險(xiǎn)病人[6],分值越低風(fēng)險(xiǎn)越高,評(píng)分≤9分為極高危,10分～12分為高危,13分～14分為中度高危,15分～18分為低度高危。

1.3.5 結(jié)局指標(biāo) 結(jié)局指標(biāo)包括Braden預(yù)測(cè)壓瘡危險(xiǎn)指標(biāo)分?jǐn)?shù)提高、壓瘡發(fā)生率下降。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取 2名研究人員根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn),提取資料后交叉核對(duì),如有異議,通過討論或由第3名研究人員仲裁解決資料提取。根據(jù)文獻(xiàn)的內(nèi)容制定標(biāo)準(zhǔn)化資料提取表,包括納入文獻(xiàn)、發(fā)表時(shí)間、樣本量、品管圈管理壓瘡方法(成立壓瘡品管圈小組、對(duì)壓瘡高危病人采取一系列措施)和結(jié)局指標(biāo)(Braden壓瘡評(píng)分表分?jǐn)?shù)和壓瘡發(fā)生率)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名評(píng)價(jià)員按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)Version5.3.0質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià),包括隨機(jī)方法是否正確、是否分配隱匿、評(píng)價(jià)者是否盲法、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性和選擇性報(bào)告研究結(jié)果是否偏倚。其結(jié)果受偏倚影響最小為A級(jí);若其中1條或多條不清楚,發(fā)生偏倚的可能性為B級(jí);若完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),其結(jié)果有受相應(yīng)偏倚影響為C級(jí)。獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量后,2名評(píng)價(jià)員根據(jù)上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量討論,達(dá)成共識(shí)后形成最終的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià),若結(jié)果存在分歧,咨詢第3位評(píng)價(jià)員。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有統(tǒng)計(jì)分析均在RenMan 5.3軟件上進(jìn)行Meta分析,二分類變量采用比值比(OR)和95%CI為指標(biāo)分析統(tǒng)計(jì)量,連續(xù)變量采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%CI為指標(biāo)分析統(tǒng)計(jì)量。若P>0.1,I2<50%表示研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若P<0.1,I2≥50%,各組間具有異質(zhì)性需要進(jìn)行合并時(shí)則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型,檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索文獻(xiàn)1 091篇,閱讀文章和摘要后初篩獲得文獻(xiàn)89篇,進(jìn)一步閱讀全文,排除研究對(duì)象、干預(yù)措施和研究結(jié)果不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),最終納入文獻(xiàn)8篇。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析 該Meta分析納入的8篇文獻(xiàn)[7-14],其研究質(zhì)量差異較大,只有2篇[7,14]文獻(xiàn)研究為高質(zhì)量研究,為A級(jí),6篇[8-13]文獻(xiàn)質(zhì)量中等,為B級(jí)。納入研究的基本特征見表1。方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 品管圈管理的有效性 共納入8項(xiàng)研究,1 563例病人(786/777),以壓瘡發(fā)生率為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為二分類變量。因各研究結(jié)果無異質(zhì)性(P=0.84,I2=0%),因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,計(jì)算方法為Mantel-Haenszel法,合并效應(yīng)量OR=0.36,95%CI為0.27～0.49,P<0.000 01。結(jié)果顯示對(duì)高危壓瘡病人實(shí)施品管圈管理效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。詳見圖1。

2.3.2 偏倚性分析 漏斗法是識(shí)別與處理發(fā)表性偏倚的最簡單、常用的方法[15]。當(dāng)偏倚影響較小時(shí)其形狀類似一個(gè)倒置的漏斗,如果資料存在偏倚,會(huì)出現(xiàn)不對(duì)稱的漏斗圖,不對(duì)稱越明顯,表明偏倚程度越大[15]。由圖2可知,本研究納入的8篇文獻(xiàn)其漏斗圖呈現(xiàn)不對(duì)稱,提示文獻(xiàn)存在一定的發(fā)表偏倚。

圖1 高危壓瘡病人實(shí)施品管圈管理與常規(guī)護(hù)理效果分析

圖2 納入分析的8篇文獻(xiàn)偏倚性分析

3 討論

3.1 品管圈管理效果明顯 本研究共納入8篇文獻(xiàn),分別對(duì)品管圈管理應(yīng)用于高危病人壓瘡發(fā)生率做了綜合評(píng)價(jià),通過綜合分析結(jié)果顯示,應(yīng)用品管圈管理后可以降低高危病人壓瘡發(fā)生率,提高了高危壓瘡病人的生存質(zhì)量。品管圈活動(dòng)的開展形成了一系列標(biāo)準(zhǔn)化成果,品管圈管理措施采取后提升了圈員的自信心和參與科室管理的積極性，這種新型護(hù)理管理模式有助于提高護(hù)理質(zhì)量,提升參與人員的團(tuán)隊(duì)精神、專業(yè)知識(shí)、責(zé)任榮譽(yù)和溝通協(xié)調(diào)能力[16]。

3.2 品管圈管理制度的完善 本研究納入8篇文獻(xiàn),所有文獻(xiàn)均詳細(xì)介紹了品管圈管理措施的實(shí)施,包括品管圈人員組成、壓瘡管理專題知識(shí)內(nèi)容培訓(xùn);建立專題管理制度;一定的監(jiān)督機(jī)制;評(píng)價(jià)指標(biāo)，等等。通過完善的監(jiān)督機(jī)制的設(shè)立,完善病人的護(hù)理環(huán)境,解決病人出現(xiàn)的護(hù)理問題,進(jìn)一步促進(jìn)病人病情康復(fù)。

3.3 本研究的局限性與啟示

3.3.1 局限性 由于語言限制,本系統(tǒng)評(píng)價(jià)所納入的研究文獻(xiàn)均來自中、英文文獻(xiàn)。英文文獻(xiàn)未查到相關(guān)研究,可能存在文獻(xiàn)收錄不全,研究納入文獻(xiàn)的研究質(zhì)量一般,其證據(jù)力度具有局限性,此外,本研究檢索的是公開發(fā)表的文獻(xiàn),未檢索灰色文獻(xiàn),可能由于文獻(xiàn)納入不全而在一定程度上影響本次分析結(jié)果的可靠性,因此建議對(duì)本次分析結(jié)果持謹(jǐn)慎態(tài)度。

3.3.2 啟示 目前關(guān)于品管圈管理有效提高高危壓瘡病人防護(hù)措施的依從性,降低了高危病人壓瘡的發(fā)生率,同時(shí)提高了壓瘡治愈率?？茖W(xué)研究中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn),也是對(duì)科學(xué)研究的嚴(yán)謹(jǐn)要求[17],期望后續(xù)開展大樣本、高質(zhì)量、嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的臨床研究,并能真實(shí)詳盡地報(bào)道結(jié)局,以期為臨床護(hù)理提供更加充分的證據(jù)。

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(本文編輯孫玉梅)

Systematic evaluation on application effect of quality control circle management for high-risk patients with pressure ulcer

Liu Chunyu,Li Chunhua
(Xinqiao Hospital of Third Military Medical University,Chongqing 400037 China)

Objective:To evaluate the effect of quality control circle management in reducing the incidence of pressure ulcer in high-risk patients.Methods:Randomized controlled trials were searched among Cochrane Library,PubMed,EMbase，CBM,CNKI,VIP and Wanfang database on quality control circle management reducing the incidence of pressure ulcers in patients,and a retrospective qualitative research,subject related research and review of the reference were traced.Two reviewers independently searched,screened the literatures,extracted the data,evaluated the methodological quality of the included literatures and crossed the check,and used the RevMan 5.3 software to perform a meta-analysis.Results:A total of 1 091 articles were retrieved and 8 cases of researches(1 563 patents) were included.The incidence of pressure ulcer was lower in intervention group than that in control group,and the difference was statistically significant[OR=0.36,95%CI(0.27,0.49),P<0.000 01].Conclusions:The implementation of quality control circle management in high-risk patients was superior to routine nursing measures.However,due to the low quality of the literatures,it is necessary to develop high quality multi-center and large sample randomized controlled trials further,to confirm this conclusion.

quality control circle management;high-risk patients;pressure sores;systematic evaluation;meta-analysis

劉春雨,主管護(hù)師,本科,單位：400037,第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院;李春花單位:400037,第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院。

信息 劉春雨，李春花.品管圈管理在高危壓瘡病人中應(yīng)用效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].護(hù)理研究，2017，31(22)：2745-2748.

R471

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.22.015

1009-6493(2017)22-2745-04

2016-05-15;

2017-07-18)