早期康復訓練改善腦卒中后吞咽障礙的效果觀察

吳曉華，林文玉，汪燕玲，金紅燕，朱萍萍

(解放軍第四五八醫院，廣東廣州 510602)

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·康復護理·

早期康復訓練改善腦卒中后吞咽障礙的效果觀察

吳曉華，林文玉，汪燕玲，金紅燕，朱萍萍

(解放軍第四五八醫院，廣東廣州 510602)

目的 觀察早期康復訓練改善腦卒中后吞咽障礙的效果。方法 按隨機數字表將82例腦卒中后吞咽障礙患者分為對照組41例和觀察組41例。兩組患者經評估后，對照組采用內科常規護理及神經肌肉低頻電刺激治療，觀察組在對照組基礎上增加早期呼吸功能訓練、吞咽訓練、進食訓練。干預前后對兩組進行洼田飲水試驗評定。結果 觀察組總有效率92.68%，對照組總有效率75.61%，經比較，x2=4.48，P<0.05。結論 早期康復訓練能改善腦卒中后吞咽障礙。

腦卒中；吞咽障礙；康復訓練

吞咽障礙是腦卒中患者最常見的功能障礙之一，由于控制口、咽、喉、食管的神經功能障礙，致使咀嚼肌、舌肌、咽喉、會厭部肌肉運動發生障礙[1]，表現為誤吸、誤咽、進食困難。吞咽障礙若不能及時糾正則可引起患者脫水、營養不良、吸入性肺炎、心理障礙等不良后果，是導致患者生存質量下降、病死率上升的重要因素之一[2]。目前臨床上常采用神經肌肉低頻電刺激治療，雖然能改善吞咽障礙程度，但治療時間較長。有報道[3]，早期康復訓練能改善吞咽障礙癥狀。2013年12月至2015年8月，本院康復醫學科對41例腦卒中后吞咽障礙患者在常規治療基礎上實施早期康復訓練，療效顯著，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究獲得本院倫理委員會審核同意。納入標準：本科住院患者，符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準[4]，并經頭顱CT或MRI確診為腦卒中；發病48 h后，患者生命體征平穩；經吞咽造影檢查存在不同程度的吞咽障礙，洼田飲水試驗[5]評定為Ⅲ～Ⅴ級；患者知情同意，自愿參加本研究。排除標準：無意識、昏睡的患者，嚴重的氣管狹窄或水腫，全喉切除術或喉氣管離斷術。符合納入和排除標準的患者82例，按隨機數字表分為觀察組和對照組，各41例。對照組：男30例，女11例；年齡(61.72±7.84)歲；病程(121.3±51.19) d。觀察組：男36例，女5例；年齡(59.82±7.54)歲；病程(114.57±38.24)d。兩組患者的一般資料經比較，差異無統計學意義。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 吞咽治療師(護士擔任)對患者進行洼田飲水試驗評定，≥Ⅲ級予神經肌肉低頻電刺激治療，并進行內科常規治療護理。

1.2.1.1 神經肌肉低頻電刺激治療 吞咽治療師選用神經肌肉低頻電刺激儀[6]，設置參數為雙向方波，波寬700 ms，頻率范圍30～80 Hz，將電極片置于患者喉結兩側，強度以患者感覺麻木且有喉部緊縮感為宜，20 min/次，2次/d，治療20 d。

1.2.1.2 常規治療護理 護士按內科常規對患者進行治療護理，重點做好預防并發癥的護理和心理干預及健康教育。預防并發癥的護理：誤吸是吞咽障礙較嚴重的并發癥之一，因此給經口進食患者喂食時，保持安靜環境，抬高床頭45°或以上，取30°半坐位，操作者位于患者的健側，緩慢小口喂食，如患者出現嗆咳，囑患者低頭彎腰，身體前傾，下頜靠近胸前，快速拍打患者肩胛部，使食物殘渣咳出。鼻飼患者進食采取半臥位，頭偏向健側，鼻飼前先回抽觀察有無異常，確定胃管在胃內，選擇清淡營養、薄稠均勻鼻飼液緩慢輸注，輸注完畢后維持體位30 min，防止食物反流，如發生誤吸、呼吸困難立即停止鼻飼，取右側臥位，頭部放低，吸除氣道內吸入物，保持呼吸道通暢，無異常，按常規鼻飼；對長期鼻飼者定期更換胃管，對意識不清的患者加強口腔護理，避免嗆咳，對有慢性胃病及胃食道反流者按醫囑及時用藥，促進胃腸蠕動，避免誤吸、營養不良等并發癥的發生。心理干預及健康教育：護理過程中加強護患溝通，減輕患者的恐懼、自卑心理，患者對語言的反應能力差，與患者交談時語氣和緩、語言清晰，使用保護性、安慰性語言，讓患者從聽覺上產生親切感，使患者處于接受治療的最佳心理狀態；對患者家屬及陪護進行相關教育及出院指導，幫助患者樹立康復的信心，發揮家庭成員督促的作用，提高吞咽障礙治愈率，同時避免因護理不當導致并發癥的發生。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施早期康復訓練，包括呼吸功能訓練、吞咽訓練、進食訓練。訓練均在單人治療室內由吞咽治療師負責。

1.2.2.1 呼吸功能訓練 指導患者練習吹肥皂泡、吹哨子及吹乒乓球；指導患者縮口呼吸，盡量增大肺換氣量，減少呼吸頻次；鼓腮呼吸，咳嗽訓練，提高咳出能力，建立排除氣管異物的防御反射；進食前先深呼吸，手放在腹部緩慢深呼吸，吸氣后停止5 s再緩慢呼出(3次休息后再3次)。上述訓練每次20 min，2次/d，訓練20 d。

1.2.2.2 吞咽訓練 深層咽肌刺激法，用冰凍棉簽蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，拍打口面部肌肉，訓練口面部肌肉；喉上抬訓練，囑患者微低頭并抬高舌后部，指導其練習吞咽動作或將喉頭向上推拉促進吞咽；協助指壓法，將拇指指腹放在患者口輪匝肌上，稍用力按壓口輪匝肌，增強口輪匝肌感知覺和肌力，促進唇閉合能力；姿勢訓練，指導患者練習下頜回縮、抬起，側臥及轉頭動作。上述訓練20 min/次，1次/d，共訓練20 d。

1.2.2.3 進食訓練 根據患者吞咽障礙的程度，開始訓練時選用較容易吞咽的食物，使用長柄、邊緣鈍厚且容量為5～10 ml的小勺喂食，一口量的標準通常以少量(3～4 ml)食物試之，并由糊狀物逐漸過渡至液體；以后酌情增加至20 ml。進食功能訓練時患者一般保持30°仰臥位，頭部前屈，以后逐漸過渡至坐位進食。觀察患者的精神狀況，有沒有攝食的意愿、攝食的主動性，觀察食物進患者口腔后在口腔內的停留情況及一口量等，觀察患者吞咽動作的協調性和攝食后前后聲音的變化，觀察患者的咳嗽情況。上述訓練每次20 min，2次/d，共訓練20 d。

1.3 療效評定 在干預前及干預20 d后吞咽治療師對患者進行洼田飲水試驗評定。讓患者端坐，口服30 ml溫開水，觀察所需時間及嗆咳情況[7]，Ⅰ級：5 s內能順利一次咽下；Ⅱ級：5～10 s內分2次以上咽下,不嗆咳；Ⅲ級：能1次咽下，但有嗆咳；Ⅳ級：分2次以上咽下，但有嗆咳；Ⅴ級：頻繁嗆咳，不能全部咽下。痊愈：吞咽功能恢復到Ⅰ級；有效：評定時進步一個等級；無效：吞咽功能評定無變化。總有效率=(痊愈例數+有效例數)/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用x2檢驗。

2 結 果

兩組患者吞咽功能療效評定的比較見表1。

表1 兩組患者吞咽功能療效評定的比較

注：1)x2=4.48，P<0.05

3 討 論

在《ICF國際功能、殘疾和健康分類》中吞咽是指通過口腔、咽和食管把食物和飲料以適宜的頻率和速度收入胃中的功能，正常人每天平均進行有效吞咽約600余次。吞咽障礙包括口、咽或食管的吞咽障礙[8]，是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管上括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物和水送到胃內的進食障礙，主要表現為飲水嗆咳、吞咽困難、語言障礙，常可引起吸入性肺炎，甚至窒息死亡。同時,患者可因進食困難導致營養攝入不足，部分患者還會出現抑郁、進食恐慌、社會隔絕等負性心理，嚴重影響患者的康復。目前臨床上常采用神經肌肉低頻電刺激儀治療吞咽障礙，通過輸出特定的低頻脈沖電流對喉頸部神經肌肉進行電刺激，興奮神經及吞咽肌群，可促使產生類似吞咽的肌群(依次)運動，緩解神經元麻痹、促進吞咽反射弧功能重建與恢復，進而提高吞咽及語言能力。該治療雖然有一定療效，但吞咽障礙康復需要進行專業康復訓練。鑒于此，本研究對腦卒中后吞咽障礙患者進行早期呼吸功能訓練、吞咽訓練、進食訓練等，以防止吞咽障礙患者咽下肌群發生廢用性萎縮，緩解患者神經元麻痹，促進麻痹受損神經的復蘇，從而加強吞咽肌群的運動，改善咽部血流，實現吞咽反射弧的恢復與重建[3]，幫助患者最大程度地減少因吞咽障礙引起的嗆咳和誤吸等并發癥，同時盡可能地恢復經口進食。本研究結果顯示，觀察組患者吞咽功能較對照組明顯改善，總有效率明顯高于對照組。提示對腦卒中后吞咽障礙的患者盡早地有計劃地根據病情進行康復訓練，能改善患者吞咽功能。

[1] 周士枋,范振華.實用康復醫學[M].南京:東南大學出版社,1998:377-378.

[2] 張欣,蔣貴鈞,李鵬錕,等.腦損傷后吞咽障礙患者電視X線透視吞咽功能檢查參數與吞咽預后的相關性研究[J].中華物理與康復雜志,2015,37(12):913-916.

[3] 董繼革,孫麗.綜合療法對卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2008,6(11):1291-1292.

[4] 晉丹丹,張華.神經肌肉電刺激對腦卒中后吞咽障礙療效及相關問題的研究[J].中華物理醫學與康復雜志,2010,32(4):282-284.

[5] 郭鋼花,李哲,關振霞,等.電視透視吞咽檢查指導吞咽障礙康復治療的療效觀察[J].中華物理醫學與康復雜志,2010,32(1):22-25.

[6] 中華醫學會.臨床技術操作規范·物理醫學與康復學分冊[M].北京:人民軍醫出版社,2014:86-88.

[7] 陳立典.康復評定學[M].北京:科學出版社,2010:249.

[8] 王玉龍.康復功能評定學[M].北京:人民衛生出版社,2013:423.

Observation on effect of early rehabilitation training on relieving dysphagia after stroke// Wu Xiaohua, Lin Wenyu, Wang Yanling, Jin Hongyan, Zhu Pingping// The 458th Hospital of PLA, Guangzhou Guangdong 510602, China

Objective To observe the effect of early rehabilitation training on relieving dysphagia after stroke. Method Divide 82 stroke patients with dysphagia into observation group (n=41) and control group (n=41) by random number table. Patients in control group receive routine nursing care and low frequency neuromuscular electrical stimulation and patients in observation group receive early respiratory function training, swallowing training and feeding training based on routine care after evaluation. Patients in two groups all receive water swallow test before and after intervention. Result The total effective rates are 92.68% in observation group and 75.61% in control group (x2=4.48,P<0.05). Conclusion Early rehabilitation training can relieve dysphagia after stroke.

stroke; dysphagia; rehabilitation training

吳曉華(1971-)，女，本科，副主任護師.

2017-02-13

R493

A

1671-9875(2017)07-0754-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.018