1例肺放線菌病的診斷及治療

劉佳

1例肺放線菌病的診斷及治療

劉佳

回顧性分析本科收治的1例肺放線菌病患者的臨床資料,患者以反復咳嗽、咳黃痰伴發熱為主要臨床表現,胸部CT均提示右上肺肺炎,彩超引導下胸水穿刺活檢、細胞病理學檢查診斷以及纖維支氣管鏡檢查可見放線菌,青霉素治療效果好。對相關文獻進行復習, 并對肺放線菌病進行分析,分析結果顯示肺放線菌病是以色列放線菌引起的肺部慢性化膿性炎性反應性疾病, 臨床罕見, 易誤診。但臨床表現有一定特點, 需結合多種診斷仔細觀察影像和病理學表現, 密切結合臨床, 能夠提高診斷準確率。

放線菌；青霉素；纖支鏡；胸腔內注藥

放線菌病是一種由放線菌引起的慢性化膿性或肉芽腫性細菌感染, 起病隱匿, 呈漸進性過程, 臨床表現及影像學檢查均無特異性［1］。近年來由于激素、細胞毒性藥物和免疫抑制劑的大量應用以及器官移植、人類免疫缺陷病毒(HIV)免疫功能低下患者增多, 肺放線菌病的報道有所增加。本文回顧性分析了本科1例肺放線菌病的診斷及治療過程, 擬為該病提供一定臨床證據及診治經驗。現報告如下。

1 臨床資料

患者, 男, 61歲, 農民, 反復咳嗽、咳黃痰伴發熱6個月余,近1個月為膿臭痰。查體：體溫(T) 39 ℃, 鎖骨上淋巴結未觸及, 右側胸廓塌陷, 右上葉叩診為實音, 右肺呼吸音弱, 可聞及少量濕啰音。2014年8月13日肺CT：右下肺大團片影,密度不均, 無空洞, 可見液化, 右側包裹性積液, 左舌段索條影, 縱隔淋巴結未見腫大。2014年9月7日肺CT：右側胸廓塌陷, 右肺上葉新增大片滲出影, 右下肺病灶內大小較前相仿, 其內可見透亮區。右側包裹積液較前相仿。2014年9月22日肺CT：右肺上葉滲出影較前部分吸收, 其內空洞形成,右肺下葉團片影較前無明顯變化, 右側包裹性積液增多。血常規：白細胞13.02×109/L, 中性粒細胞比例84.3%, 中性粒細胞10.98×109/L, 血沉58 mm/h, C反應蛋白190 mg/L。

纖維支氣管鏡檢查：聲門活動正常, 氣管通暢, 黏膜光滑, 隆突銳利, 于右側行下呼吸道分泌物細菌+真菌培養。雙側支氣管及分支黏膜充血。右下背段及分支紅腫, 尚光滑, c亞支支管口見黃苔樣物阻塞管腔, 因活化部分凝血活酶時間(APTT)長, 且管腔內有大量膿腫性分泌物, 未予取組織(感染控制后, APTT正常后復查纖支鏡)僅刷擦, 肺泡灌送查癌細胞、結核、結核集菌+結核桿菌基因檢測(PCR)、細菌+真菌涂片。診斷：右下背段c亞支見黃苔樣物阻塞管腔, 灌洗液及刷片未找到腫瘤細胞及抗酸桿菌, 結核分支桿菌(TB)-PCR陰性, 見放線菌。見圖1。彩超引導下胸水穿刺,常規：外觀：灰色粘稠, 有核細胞數219000, 比重1.03, 蛋白陽性, 中性96%；生化：腺苷脫氨酶(ADA)：211, 乳酸脫氫酶(LDH)：7848, 蛋白定量38.7；癌胚抗原(CEA)＜0.200 ng/ml；未查到抗酸桿菌, TB-PCR陰性。細胞病理學檢查診斷：支氣管刷片+灌洗液液基：均未找到腫瘤細胞, 見放射菌。見圖2。病理：見大量炎細胞和細胞碎屑。見圖3。

圖1 纖維支氣管鏡檢查(右下背段c亞支見黃苔樣物阻塞管腔)

圖2 細胞病理學檢查

圖3 大量炎癥細胞和細胞碎屑

入院后給予患者普通青霉素G靜脈滴注640萬/單位, 3次/d。患者行超聲引導下右側胸腔積液置管引流術(范圍101 mm×80 mm), 患者左側半臥位, 常規消毒鋪巾, 超聲擇點定位于右側腋后線第9肋間, 2%利多卡因局部麻醉, 8F豬尾巴引流管直入右側胸腔液暗區中心, 接壓力延長管, 用1∶3碘伏鹽水液140 ml沖洗, 共抽出430 ml淡黃色渾濁液體,固定引流管于右側胸壁皮膚, 接引流袋, 術后安返病房。經過順利, 無不適反應。血壓146/89 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 脈搏102次/min。繼續抗炎治療后3周后, 癥狀明顯緩解出院,出院診斷放線菌肺炎并膿胸。出院后于當地醫院繼續原劑量治療3周, 后序貫口服阿莫西林, 6～12個月, 目前隨訪中。

2 討論

人體常見感染部位多為口腔、面頸部, 肺放線菌病相對罕見。肺放線菌病是一種慢性化膿性肉芽腫性疾病, 由厭氧以色列放線菌所致。臨床較少見, 發病率目前尚不清楚［2］。病理表現主要為慢性化膿性肉芽腫及廣泛性纖維化, 病灶內常能見到漿細胞和多核巨細胞, 化膿中心周圍則可出現大型巨噬細胞、胞質為泡沫樣, 并經葉間隙、胸膜侵犯胸壁、肋骨, 形成竇道及破壞骨質, 放線菌可以限于局部, 也可通過竇道沿深部組織蔓延至面部、頸部或由口腔吞咽入胃腸道感染。確診有賴于病理學或微生物學證據, 主要可采用青霉素抗感染治療［3］, 在疑似腫瘤的情況下, 需通過外科手術治療,既可以明確診斷也可以避免病變進一步引起肺、胸壁等組織的不可逆性破壞。

肺放線菌病早期診斷困難, 誤診率高, 應與肺癌、肺結核、肺炎和支氣管擴張鑒別。治療首選大劑量青霉素, 療程要長, 也可選用磺胺、潔霉素、紅霉素、四環素。近年來由于抗生素、激素、免疫抑制劑的大量應用, 肺部放線菌病的報道有所增加［4-6］。肺部病變可采用的取材方法包括經支氣管鏡活檢、保護性毛刷刷檢及支氣管肺泡灌洗、經胸壁針吸活檢等。血培養雖然陽性結果很少, 但一旦出現則可確診。臨床上常因為該病少見以及認識不足才引起誤診、誤治。結合本例并復習國內外文獻報道肺放線菌病資料, 結果顯示本病男性多見, 任何年齡均可發病, 中老年多見?？谇恍l生不良是主要發病誘因；咳嗽、咳痰、胸痛、咯血為常見癥狀,大劑量青霉素為首選用藥方案。因肺放線菌病絕大多數是內源性感染, 故盡量避免免疫抑制劑的大量應用。對于嚴重、多發感染的患者, 應加強支持治療措施如補充營養、適量應用免疫調節劑增強患者抵抗力［7,8］。

肺放線菌病是一種少見病, 因為臨床及影像學表現無特異性, 因此容易被誤診, 但經過對癥治療后臨床療效及預后佳［9,10］。本例患者為老年男性, 主訴為反復咳嗽、咳黃痰伴發熱6個月余, 近1個月為膿臭痰, 初步診斷肺膿腫伴有肺炎。實驗室及病理檢查未找到腫瘤細胞, 見放射菌。在本院超聲引導下行右側胸腔積液置管引流術后, 經大劑量青霉素長期抗炎治療, 病情好轉, 通過纖支鏡清除氣管內壞死組織、局部灌藥治療并于青霉素胸腔內注藥等治療, 可加快病灶愈合, 值得應用。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.14.080

2017-05-05］

116011 大連醫科大學附屬第一醫院呼吸內科