探訪臨終關懷試點單位：一年虧損200多萬

在大醫院沒有“治療價值”被勸走，回到家沒有護理條件受煎熬……對許多罹患重疾的老人來說，最后一程很可能面臨無處可去的尷尬。而一些醫院，正有一批醫護人員摸索著如何讓更多人“有質量地活著、有尊嚴地離開”。

日前，北京市衛計委經遴選，確定15家醫療機構為首批北京市臨終關懷試點單位，記者對其中的隆福醫院和安貞社區衛生服務中心進行了走訪。

現狀

事先跟家屬聲明 不做有創搶救

北五環外北苑路附近，一棟灰底紅墻的五層小樓矗立在巷子入口不遠處。作為“醫養融合”型醫療服務模式的試驗田，這里從2014年底開始，便在原有的東城區匯晨老年公寓基礎上，掛上了隆福醫院北苑院區的牌子。位于四層的醫療區，專門留出20張特殊的床位，雖然看不到任何帶有“臨終關懷”字樣的標識，但醫護人員和家屬都明白，大多數老人將在這里畫上生命的句號。

上午9點，柔和的陽光透過落地玻璃窗灑進房間，80歲的王老先生穿著藍黑相間的格子襯衫，安靜地躺在病床上，35平方米的三人間病房顯得格外敞亮。

“我來看您了，感覺還好嗎？”牛秀茹副主任帶一線醫生過來查房，微笑著俯身問候。王老先生鼻腔里插著氧氣管，幾乎說不出話來，但還是用眼神努力做出回應。牛秀茹看了看老人的精神狀態，又向一旁的護工了解老人吃得怎么樣、大小便如何、睡眠好不好。

去年9月，患有阿爾茨海默癥的王老先生因突發腦梗住進了某三級醫院的神經內科，病情得到控制后回家不久，又因肺部感染、胸腔積液，轉入呼吸科治療，一住就是3個月。

“醫生說他這種情況以后只能長期臥床，繼續住在大醫院已經沒有什么意義?！蓖趵舷壬呐畠罕硎纠斫?，但現實讓她很為難：“我爸每天都要吸痰，家里實在沒條件，即便雇保姆，也做不來這么專業的事?！?/p>

在醫生的推薦下，王女士很快找到了這里?！斑@邊能提供基本醫療，又不過度治療，剛好跟我們的想法不謀而合?！贝饲白≡簳r，王女士曾目睹父親的插管過程，整整20分鐘都沒插進去，太受罪了?！比胱≈酰跖勘愀@里的醫生表態，“真到了那一天，不要再渾身插管或做胸外按壓，盡量讓父親能少一些痛苦?！?/p>

半年來，王老先生的狀況雖有反復，但總體比預想中要好，這讓王女士感到很欣慰?！疤觐^、擦身都很仔細，翻身也及時，一直沒有褥瘡。我媽身體不好，剛開始那會兒每天都在擔心。我爸住過來以后，她心里踏實多了。醫生平時在溝通中也會一點點滲透，告訴她生老病死是一個很自然的過程，幫她慢慢接受最壞的結果。”

“我們事先會跟家屬告知，不做任何有創搶救，理念上達成一致很重要。”負責院區工作的王紅主任表示，臨終關懷的內容更多是人文，而非醫療，“我們會把房間布置得更溫馨，管理上也比普通醫院更加人性化。老人彌留之際，可以轉到告別室，里面有沙發和衣柜，盡量淡化醫院的痕跡，使其更像家里的環境，讓家屬有一個單獨的陪伴空間。病人去世后，我們會對家屬進行哀傷輔導，幫他們調整情緒?！?/p>

床位只有4張 以后動態調整

作為安貞醫院和中日友好醫院醫聯體的成員單位，位于北三環內的安貞社區衛生服務中心擁有70張病床，副主任王晶瑩告訴記者，目前用于臨終關懷的床位只有4張，“今年3月底定為試點后正式明確功能，以后會根據病人需要進行動態調整。”

王晶瑩表示，由于醫院以老年患者為主，在過去也有不少患者處于臨終的狀態，無形之中多少會涉及“臨終關懷”的工作，但理念和手段上還是遵循傳統醫療的特點。

82歲的劉老太太患有嚴重的心衰和糖尿病，是目前僅有的三位“關懷”對象之一。午后，她靠坐在床邊的椅子上看著電視，膝蓋搭著的薄毯下，可以看到雙腿皮膚破潰的疤痕。遠在美國的兒子回來探望，難得兒女三人齊聚病房。

“剛來那會兒，心率動輒就上200，腿上全爛了，眼睛腫得睜不開?！被貞浧?014年入院的狀況，病區主任李華依然記憶猶新。經過搶救和護理，劉老太太一次次被醫護人員從鬼門關拉了回來，大女兒對此感激不盡：“這要是在家，恐怕還沒來得及送去急救，人就早沒了，幸虧這邊照顧得細致耐心?！比缃?，劉老太太總是念叨著“不回家”，已然將病房當成“終老之地”。

難點：

缺標準沒有一條線能界定臨終關懷的對象

“理論上來說，臨終關懷的接收對象應該是預期生存時間不超過半年的病人，但實際操作過程中會發現，這個標準很難執行。”隆福醫院副院長田志軍表示，“像一些中風或阿爾茨海默癥的病人，有可能一次感染就不行了，也可能病情控制住以后，又維持很長時間。這個誰也說不準，我們只能看這個病是不是已經反復治療，對于確實沒有治療價值，普通養老院不收，在家里又不行的，就盡量收進來。”

經過護理后情況相對穩定的，院方會建議轉到養老院或回家，但結果并不像想象中那么順利，“有的一停藥就又發燒，還得再回來，最長的已經住了兩年”。

在這方面，王晶瑩頗有同感：“有的確實診斷為癌癥，但癌癥也分很多類，有的進展快，也有的可以帶病長期生存，沒有一條線能明確劃分或界定究竟是不是臨終關懷的對象?！弊鳛槌袚岸档住惫δ艿幕鶎俞t院，王晶瑩坦言“沒辦法再把病人‘趕出去”。

她建議，未來可以考慮與養老院實現“雙向轉診”，類似于現在醫聯體內成員單位間的互通機制，讓臨終關懷的病床流動起來，進得來也出得去，確保醫療資源得到充分利用。

缺人員

基本床護比都難達到 更別提專職

“臨終關懷在國內仍處在起步階段，人員方面還存在很大缺口?！碧镏拒娞寡裕壳?，只能是由不同?？票尘暗尼t生“臨時組隊”?！跋裎覀冞@里，王紅主任是神經內科的，牛秀茹副主任則是康復科的，都是半路轉型。即便是通科護士，過去受的也是傳統醫療的教育，同樣需要轉變自身理念，更新知識體系?！?/p>

“過去想的是怎樣把病治好，延長患者的生命，現在則是思考如何能讓患者減輕痛苦，提高生存質量?！蓖跫t告訴記者，院區每周都會組織內部學習，利用中午休息時間講課，周末還要到北京醫院、協和醫院等參加院外培訓。“很多東西是全新的，只能不斷充電。作為醫生，自己要先學習接納死亡，之后才能給患者家屬做工作。”

在安貞社區衛生服務中心，人員缺口更為嚴重，“社區醫護人員待遇比較低，吸納人才的能力本來就很有限，連基本的床護比都很難達到，更別提配備專職的臨終關懷醫護人員了?！?/p>

從醫25年，李華在心血管領域早已是“老行家”，但面對臨終關懷，她坦言自己還是“新手”，“半年前參加培訓時，才第一次真正接觸到這個概念。以往都是看著自己負責的病人一個個好起來，而這是不得不看著他們一個個離開，心理上的沖擊還是很大的，醫護人員同樣需要心理疏導和調整?！?/p>

缺資金

一年虧損200多萬

兩年半以來，隆福醫院北苑院區的臨終關懷床位從未對外做過宣傳，田志軍告訴記者，“一方面，床位確實有限，滿足不了那么多的需求；另一方面，臨終關懷一直是虧本運營，短期可以憑著熱情來做，但長期下去肯定不可持續?！?/p>

田志軍表示，臨終關懷由于不以治療為主，目前在醫療方面主要只有床位費和護理費，“按照相關規定，三人間每天60元，雙人間每天70元，護理方面，一級護理一天下來也不過50元。用到的設備也很有限，通常只有吸氧、吸痰等對癥治療，連監護都只有病情出現變化時才會用到。”

如此一來，臨終關懷無法正常運轉，甚至成為“虧損源”?！斑^去這兩年，一年都要虧損200多萬，政策上沒有相應補貼，完全要靠醫院自己來承擔?！碧镏拒娊ㄗh，今后臨終關懷也可以參照民政的做法，由相關部門制定政策，事先開展評估工作，設定住院時限，住院期間每日打包付費，以保障工作可持續運轉。

本刊整理自《北京晚報》