焦慮情緒對(duì)腦卒中共濟(jì)失調(diào)患者康復(fù)的影響

王文詩

焦慮情緒對(duì)腦卒中共濟(jì)失調(diào)患者康復(fù)的影響

王文詩

腦卒中；共濟(jì)失調(diào)；焦慮；康復(fù)

腦卒中是共濟(jì)失調(diào)常見的病因之一，主要由于神經(jīng)系統(tǒng)損傷而引起非肌肉無力的自主運(yùn)動(dòng)笨拙和不協(xié)調(diào)[1]。共濟(jì)失調(diào)患者肢體隨意運(yùn)動(dòng)的幅度以及協(xié)調(diào)發(fā)生紊亂，不能準(zhǔn)確靈活地完成各項(xiàng)動(dòng)作，自理能力降低，生活受到顯著影響[2]。因此給予患者積極的康復(fù)訓(xùn)練，可以最大限度地恢復(fù)患者的功能。然而情緒障礙是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，直接影響康復(fù)訓(xùn)練的效果。本文探討焦慮情緒對(duì)患者的康復(fù)產(chǎn)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月—2015年12月浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的腦卒中共濟(jì)失調(diào)患者38例，男21例，女17例，均為首次發(fā)病。臨床表現(xiàn)為軀體平衡功能障礙，步態(tài)以及上下肢功能協(xié)調(diào)障礙。入院后接受漢密頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA，HAMA）評(píng)分，≥14分為焦慮情緒陽性，＜14分為正常[3]。根據(jù)評(píng)分結(jié)果，伴焦慮情緒18例為焦慮組，無焦慮情緒20例為無焦慮組。兩組性別、年齡、腦卒中病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組腦卒中共濟(jì)失調(diào)患者一般資料比較（）

表1 兩組腦卒中共濟(jì)失調(diào)患者一般資料比較（）

組別焦慮組無焦慮組例數(shù)18 20年齡（歲）49.53±9.28 48.38±9.39性別（例）男10 11女8 9病程（月）2.74±2.16 2.91±2.20

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診，卒中部位為丘腦、小腦、內(nèi)囊后肢、橋腦頂葉、額頂葉等；（2）年齡38～58歲；（3）意識(shí)清晰，生命體征穩(wěn)定，肌力≥4級(jí)；（4）能夠并愿意接受各種量表評(píng)估和調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙或失語；（2）個(gè)人或家族精神病史；（3）脊髓后索所致的共濟(jì)失調(diào)；（4）其他器官嚴(yán)重器質(zhì)性病變者。

2 方法

2.1 康復(fù)方法兩組均給予常規(guī)內(nèi)科處理和肢體功能指導(dǎo)。兩組患者病情穩(wěn)定后，立即采用Frenkel訓(xùn)練法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[5]，每位患者由相應(yīng)的康復(fù)治療師負(fù)責(zé)，1天2次，1次30～40min，1周5次，1個(gè)療程3個(gè)月。具體訓(xùn)練方法：（1）仰臥位下訓(xùn)練：①令患者一側(cè)下肢從屈膝位開始，腳跟觸碰對(duì)側(cè)膝部，沿著脛骨向下滑動(dòng)直至下肢伸直。②一側(cè)下肢屈髖屈膝，足跟立于治療臺(tái)上不動(dòng)，內(nèi)收外展髖關(guān)節(jié)。③一側(cè)下肢伸直，令其在治療臺(tái)上滑動(dòng)，做髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收外展運(yùn)動(dòng)。④雙側(cè)下肢同時(shí)屈伸，雙足跟沿著治療臺(tái)滑動(dòng)。⑤雙下肢交替屈伸，雙足跟沿著治療臺(tái)滑動(dòng)。（2）坐位下訓(xùn)練：①令患者端坐位下靜坐保持?jǐn)?shù)分鐘。②令患者將膝蓋抬起觸碰治療師的手，每次改變手的高度。③患者用腳去觸碰畫在地上的標(biāo)志。（3）站立位下訓(xùn)練：①向前走，讓患者每步都踏在地上繪好的足印上。②側(cè)向走，令患者在35cm寬的平行線內(nèi)側(cè)向行走，注意雙足重心的轉(zhuǎn)移。③拐彎走，令患者向左右兩側(cè)拐彎行走。

2.2 觀察指標(biāo)（1）共濟(jì)失調(diào)程度：根據(jù)世界神經(jīng)病聯(lián)合會(huì)國際合作共濟(jì)失調(diào)量表進(jìn)行評(píng)分[6]。評(píng)定分為姿勢(shì)和步態(tài)障礙、動(dòng)態(tài)功能和語言障礙三個(gè)方面。最后統(tǒng)計(jì)總分，0分為正常，65分功能最差，分?jǐn)?shù)越高表示共濟(jì)失調(diào)障礙越嚴(yán)重。分別在治療前及治療后15天、30天及90天由同一醫(yī)生（單盲法）評(píng)定完成評(píng)分[7]。（2）日常生活能力（ADL）：采用改良的Barthel指數(shù)（BI）評(píng)價(jià)[8]。分為4級(jí)，BI＞60分者生活基本自理；60～40分者為中度殘疾，有功能障礙；40～20分者為重度殘疾，生活依賴明顯；≤20分者為完全殘疾，生活完全依賴。評(píng)分過程與共濟(jì)失調(diào)評(píng)分相同，由同一個(gè)醫(yī)師用單盲法來完成。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組腦卒中共濟(jì)失調(diào)患者治療前后共濟(jì)失調(diào)量表評(píng)分變化（分，）

表2 兩組腦卒中共濟(jì)失調(diào)患者治療前后共濟(jì)失調(diào)量表評(píng)分變化（分，）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與無焦慮組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組別無焦慮組焦慮組例數(shù)20 18治療前59.70±14.73 59.07±13.48治療15天50.25±19.45* 57.05±13.30治療30天40.25±14.80** 50.80±16.15*△治療90天32.90±11.40** 46.50±17.50*△△

表3 兩組腦卒中共濟(jì)失調(diào)患者治療前后BI評(píng)分變化（分，）

表3 兩組腦卒中共濟(jì)失調(diào)患者治療前后BI評(píng)分變化（分，）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與無焦慮組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01；BI：Barthel指數(shù)

組別無焦慮組焦慮組例數(shù)20 18治療前27.50±12.50 28.50±14.50治療15天35.07±11.80* 32.78±10.40治療30天43.52±15.50** 35.20±5.75*△治療90天52.15±13.40** 39.50±9.70*△△

3 結(jié)果

康復(fù)干預(yù)前兩組患者BI評(píng)分及共濟(jì)失調(diào)量表差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與訓(xùn)練前比較，訓(xùn)練15天時(shí)，無焦慮組共濟(jì)失調(diào)量表評(píng)分明顯下降，BI評(píng)分明顯上升，焦慮組兩項(xiàng)指標(biāo)變化不明顯；兩組BI、共濟(jì)失調(diào)量表比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。訓(xùn)練30、90天時(shí)，兩組共濟(jì)失調(diào)量表分?jǐn)?shù)均低于治療前，BI評(píng)分均上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且90天時(shí)差異更明顯；無焦慮組治療30天、90天共濟(jì)失調(diào)量表、BI評(píng)分均較焦慮組明顯改善（P＜0.05～0.01）。見表2～3。

4 討論

焦慮情緒是腦卒中共濟(jì)失調(diào)患者時(shí)常伴隨的一種負(fù)性情緒體驗(yàn)。它是指與處境不相稱的痛苦情緒體驗(yàn)，在面對(duì)困難或有危險(xiǎn)的任務(wù)，預(yù)感將要發(fā)生不利的情況或危險(xiǎn)時(shí)，可產(chǎn)生焦慮（一種沒有明確原因，令人不愉快的緊張狀態(tài)）[9]。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后發(fā)生不同程度焦慮情緒的概率為59.30%，軀體性焦慮以及精神性焦慮的發(fā)生率也顯著高于正常人[10]。目前對(duì)于腦卒中焦慮情緒的產(chǎn)生機(jī)制還無統(tǒng)一定論，有學(xué)者認(rèn)為可能是神經(jīng)生理學(xué)和社會(huì)心理學(xué)等共同作用的結(jié)果[11]。神經(jīng)生理學(xué)理論認(rèn)為，腦卒中患者腦組織損傷后，影響腦內(nèi)去甲腎上腺素能和5-羥色胺的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，從而影響遞質(zhì)釋放的異常而誘發(fā)焦慮的發(fā)作[12]。社會(huì)心理學(xué)者認(rèn)為，患者生病后面對(duì)生活不能自理，交際圈子縮小，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等問題，容易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，同時(shí)在應(yīng)激事件下，容易出現(xiàn)焦慮情緒[13]。反過來，腦卒中焦慮會(huì)伴隨ADL中依賴性增強(qiáng)及社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的縮小。腦卒中焦慮將損害心理社會(huì)功能，過多的負(fù)面情緒導(dǎo)致患者無法積極配合康復(fù)訓(xùn)練，延緩康復(fù)[3]。伴隨焦慮情緒出現(xiàn)的植物神經(jīng)功能亢進(jìn)，出現(xiàn)頭面部以及四肢肌肉的緊張，以致共濟(jì)失調(diào)患者更難以控制四肢的協(xié)調(diào)和隨意運(yùn)動(dòng)，共濟(jì)失調(diào)的癥狀加重。因此，學(xué)者建議腦卒中后生活質(zhì)量評(píng)估以及康復(fù)治療訓(xùn)練需考慮到焦慮[14]。

傳統(tǒng)的共濟(jì)失調(diào)康復(fù)訓(xùn)練只關(guān)注患者的軀體健康以及運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，對(duì)患者精神心理層面的關(guān)注還有欠缺[15]。本文研究顯示，訓(xùn)練15天時(shí)，焦慮組與訓(xùn)練前比較無變化，而無焦慮組共濟(jì)失調(diào)量表和BI評(píng)分均出現(xiàn)改善，30～90天變化更加顯著，且各時(shí)段變化均優(yōu)于焦慮組。因此對(duì)于腦卒中共濟(jì)失調(diào)的患者，康復(fù)訓(xùn)練開始實(shí)施以及走向成功的關(guān)鍵，是讓患者迅速度過心理應(yīng)激期，適應(yīng)自己角色的轉(zhuǎn)變。這就要求醫(yī)護(hù)、家庭和社會(huì)的密切配合，給予患者心理上的支持，消除患者被社會(huì)的拋棄感。對(duì)于存在焦慮、急躁情緒的患者，需要耐心勸導(dǎo)，讓患者明白肢體功能的恢復(fù)是一場(chǎng)持久戰(zhàn)，需要毅力和恒心[16]。并且制定良好的記錄康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，定期進(jìn)行ADL評(píng)分，讓患者更直觀的了解自己功能的恢復(fù)情況，并激發(fā)患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的興趣。家庭對(duì)于小腦共濟(jì)失調(diào)患者ADL的恢復(fù)也起到積極的促進(jìn)作用[17]。因此，我們應(yīng)該對(duì)家屬進(jìn)行宣教，認(rèn)真溝通，讓家屬對(duì)患者的疾病以及預(yù)后有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，對(duì)于患者的恢復(fù)以及訓(xùn)練抱有支持、樂觀、積極向上的心態(tài)。

本研究仍存在一些不足之處，比如在焦慮分級(jí)過程中沒有進(jìn)行輕、中、重度的劃分，評(píng)價(jià)手段不夠全面等。

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（收稿：2017-01-13修回：2017-02-28）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)（杭州310000）