肩三針結合Bobath療法治療腦卒中后肩手綜合征療效觀察

邵玉玲譚同才張鵬楊婷

肩三針結合Bobath療法治療腦卒中后肩手綜合征療效觀察

邵玉玲1譚同才1張鵬2楊婷1

腦卒中；肩手綜合征；肩三針；Bobath療法

肩-手綜合征是中風后常見并發癥，可見于12.5%～70%的病例，多于腦卒中后1～3個月內出現[1]。肩手綜合征臨床表現包括疼痛、水腫、關節僵硬，以及血管舒縮和營養障礙，癥狀可能涉及肩部和/或手，故稱為肩-手綜合征,又有學者稱復合性區域疼痛綜合征（complex regional pain syndromes，CRPS）和反射性交感神經營養不良征[2]。其癥狀表現跟腦卒中發病機制、痙攣及感覺障礙都有關聯，大大影響上肢功能的恢復。臨床上該病以綜合治療為主，但并未確立一套行之有效的治療金標準。本研究采用肩三針結合Bobath療法，通過對照研究觀察其對肩手綜合征治療的有效性。

1 臨床資料

1.1 一般資料2015年7月—2016年7月浙江省人民醫院康復科收治腦卒中后肩手綜合征患者60例，隨機分為觀察組30例，男16例，女14例，平均年齡（54.07±6.36）歲，平均病程（7.13±4.79）周；腦出血16例，腦梗死14例；發病部位左側12例，右側18例。對照組30例，男17例，女13例，平均年齡（56.33±5.43）歲，平均病程（6.98±3.47）周；腦出血12例，腦梗死18例；發病部位左側13例，右側17例。兩組患者臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具備可比性。

1.2 納入標準所有患者均符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準[3]，頭部CT或MRI符合腦卒中的診斷；符合肩手綜合征的診斷標準[4]，病情處于Ι期，主要表現為患側肩部疼痛且活動受限，伴隨患側手和腕腫脹、發紅、皮溫升高等血管舒縮異常的癥狀，有些患者出現肌肉萎縮等；病程1～6個月；經知情告知，愿意配合完成治療者。

1.3 排除標準既往有肩周炎、類風濕性關節炎等肩關節疾病者；有意識障礙或者認知障礙無法配合完成實驗者；有嚴重的心、肝、腎功能不全等并發癥不能支持治療者。

2 方法

2.1 基礎治療兩組患者均給予基礎治療。對因對癥治療：神經營養，血壓、血糖、血脂控制，保持水、電解質和酸堿平衡等；日常護理：肢體氣壓治療促進血液循環；良姿位擺放，不管是坐位還是臥位，肩、肘、腕手都要有良好的支撐，且應避免腕關節屈曲。對照組患者接受Bobath療法治療，觀察組在此基礎上增加肩三針治療，治療均由本科室已取得資格證并工作滿兩年的專業人員進行。

2.2 Bobath療法（1）臥位：①治療師位于患者患側，以蚓狀抓握控制患肩和患手，保證肱骨頭位置良好以及患手手指充分伸展，完成患者上肢內收外展活動；②治療師分別予患者患側肩關節前屈0°、30°、60°、90°，同時肘關節保持伸直，誘發肩胛帶前伸活動；③患側上肢肩前屈90°，且避免肩內旋，保持肩胛骨穩定性，在矢狀面上進行肘關節屈伸運動。（2）坐位：①患者端坐位，雙手置于身后。治療師位于患者身后，借助軀干支撐，采用近端控制點，在患者協同下完成胸廓的節段運動[5]；②治療師位于其患側，控制患肢和肩胛骨，囑患者上提健側骨盆，使重心向治療師一側轉移，促進患側軀干支撐，再復位，有節奏地反復活動，遞進誘導骨盆與胸廓的節段運動；③患者取端坐位，誘導坐位下患者上肢的滯空反應[5]。（3）腹趴位（調整升降治療床高度，使其與患者髂前上棘高度齊平，患者以腹部支撐于治療床）：①患者雙側上肢伸直水平外展放于治療床上，手掌張開，手指伸展，手心向下。治療師控制住拇指關鍵點，以患手手腕背側為支點反復背伸腕關節；②治療師控制患手和上肢，保持肘關節伸直，輔助患者患側上肢水平外展；③患者保持原來位置不動，治療師輔助患側上肢完成水平面上屈伸，如同蝶泳前后劃水的姿勢。每次訓練45min，1天1次，每周6天，治療8周。除完成以上治療外，應做好宣教，早期介入Bobath理論指導。為增加患側本體感覺輸入，應逐漸增加患側臥位的頻次和時間。若疼痛明顯，可在健側墊三角枕等使患側處于半側臥位，并保持肩胛帶外展前伸位。

2.3 肩三針治療取穴（患側肩三針）：肩髎、肩前、肩貞；配穴：肩前側疼痛明顯，加手三里、合谷；肩后側疼痛明顯，加后溪、天宗；肩內側疼痛明顯，加曲澤、尺澤；肩外側疼痛明顯者，加外關。操作方法：患者取坐位，定位取穴用75%的酒精常規消毒后，選1～1.5寸一次性毫針，與皮膚成90°角直刺約1寸，針刺行針得氣后接電針儀，加一配穴，完成兩路電路輸出，采用疏密波，強度按患者主觀耐受進行調節，以可見肌肉跳動為佳。同時在肩三針處用TDP照射，以患者感覺溫熱為度，調節TDP與肩的距離。30min后起針，1天1次，每周6天，治療8周。

2.4 觀察指標（1）疼痛評估：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[6]。評定方法為使用一條有刻度的游動標尺，總長為10cm，從左到右依次從“0”到“10”，疼痛程度也從弱到強。患者根據本人的痛感水平將標尺移到對應的位置，評出疼痛分值。（2）上肢運動功能評定：采用上肢運動功能評分（fugl-meyer assessment，FMA）[7]，共33項，每項0～2分，2或3個等級，共66分。分數越高說明上肢功能越好。兩組患者均由同一治療師進行評估。

2.5 統計學方法應用SPSS18.0統計軟件包進行數據分析，計量數據以均數±標準差（） 表示，行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 治療結果

3.1 療效標準[8]治愈：關節疼痛、水腫均消失，關節活動正常；顯效：關節疼痛明顯減輕（VAS評分降低3～5分），水腫明顯緩解，關節活動輕度受限；有效：疼痛有所減輕（VAS評分降低1～2分），水腫稍緩解，患肢各關節活動受限稍改善；無效:治療前后癥狀無明顯變化甚至加重。總有效率（%）=［（顯效人數+有效人數）/總例數］×100%。

3.2 兩組患者臨床療效比較觀察組總有效率為93.33%，高于對照組的70.00%，差異有統計學意義（χ2=5.45，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腦卒中后肩手綜合征患者臨床療效比較（例）

3.3 兩組患者VAS和FMA評分比較治療前，兩組患者VAS、FMA評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療8周后，兩組患者VAS評分、上肢FMA評分均較治療前改善，差異有統計學意義，觀察組改善優于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腦卒中后肩手綜合征患者VAS、上肢FMA評分比較（分，）

表2 兩組腦卒中后肩手綜合征患者VAS、上肢FMA評分比較（分，）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05；VAS：視覺模擬評分；FMA：上肢運動功能評分

組別對照組觀察組例數30 30 VAS評分FMA評分治療前5.42±1.38 5.71±1.27治療后3.17±1.21* 2.18±1.02*△治療前15.96±4.53 17.38±4.54治療后30.78±6.22* 35.64±6.14*△

4 討論

腦卒中后肩手綜合征的發病機制至今尚未明確，主要有三個病理表現：易化性神經性炎癥；植物神經功能紊亂以及中樞神經系統的神經重塑。長期植物神經過反射導致痛覺纖維過度興奮以及痛覺回路改變會導致血流重分布以致營養受損[9]，這些變化均會導致肩周肌力減弱和肩、手、腕關節粘連，出現肩手綜合征各種癥狀，手部的微循環障礙比較常見，皮膚發紅、發紺、皮膚溫度增高、腫脹，尤其是發病初期（Ⅰ期）。Ⅱ～Ⅲ期患者，疼痛加劇，可出現關節僵直，皮膚及肌肉萎縮，將大大增加治療難度，影響疾病轉歸。腦卒中后肩手綜合征屬中醫“痹癥”，上述癥狀與皮部、經筋受損有關。

肩手綜合征的治療，提倡綜合治療[10]。肩手綜合征Ⅰ期發病時間相對較短，早期介入可以提高治療有效性[11]。交感神經阻滯、局部激素封閉治療均為常見西醫治療該病的方法，中醫治療常采用針刺治療。肩三針即肩髎、肩前、肩貞，是治療肩周疾病的重要穴位。從西醫解剖學角度，所針區域是肩部軟組織如肩袖、肱二頭肌長頭肌肌腱、肩部滑囊、喙肩韌帶、喙肱韌帶、肱橫韌帶等的重要附著點[12]，也是維持肩關節穩態的重要結構[13]。三針齊刺能有效緩解肩部疼痛，改善肩關節活動，促進局部血液循環，促進損傷的恢復，緩解肌肉緊張度，從而達到鎮痛的目的[14]。中醫根據疼痛位置，取肩三針輔以配穴：前側循手陽明經，外側循手少陽經，后側循手太陽經，內側循手陰經。局部針刺能疏通肩部經氣，祛風散寒，滑利關節，輔以循經配穴，能疏通經脈，由點及線。結合電針和TDP更能振奮經氣，促進經血運行，疏經通絡，平衡陰陽。

Bobath療法初始于Bobath夫婦應用于腦癱患兒的早期診療，經過多年的發展，目前廣泛應用于中樞神經系統損傷患者的評估和治療。腦卒中患者神經功能障礙，外界信息輸入不足，樹突減少，從而伴隨運動控制不足和感知覺異常。特殊的感覺輸入、重復運動和體位模式能加強突觸鏈，增強其功能連接[15]。本研究中采用多種體位進行治療，同時予以擠壓、牽拉等多種感覺刺激，最大化激活肩胛帶、手部肌群。骨盆與胸廓的節段運動，能誘導患側軀干伸展支撐，使肩胛骨周圍肌群的同時收縮，同時胸廓的節段運動需要前鋸肌和菱形肌的協同收縮，充分有效分節運動將能激活此二肌，從而提高患側肩胛骨穩定性。腹趴位下，患側上肢伸展，手掌張開向下，能促進手指的感覺輸入；反復腕關節屈伸運動，能降低屈肌張力，促進伸展，激活肩手泵功能，促進淋巴回流，緩解水腫。腹趴位能拮抗仰臥位下迷路反射的興奮作用，降低重力對胸大肌和胸小肌的牽拉作用，抑制因肱骨頭下墜而引起的牽張反應。大、小圓肌，背闊肌，前鋸肌與菱形肌充分活動均利于肩肱節律及肩周正常生物力線恢復，降低生物力學失衡對肩手綜合征的負面影響。

本研究顯示，肩三針結合Bobath療法的中西醫結合的方式立足于神經易化和經穴疏通，改善肩手綜合征患者的肢體功能，使更均衡的肌張力作用于肩關節周圍，發揮更好的生物力學效應，減少疼痛中樞神經膠質的變化和重構。本治療方法臨床可操作性強，便于推廣。但對于肩手綜合征Ⅱ期或Ⅲ期的患者，肌肉萎縮明顯，或伴有關節畸形，效果如何，將需要進一步研究。

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（收稿：2016-11-28修回：2017-02-23）

1浙江省人民醫院康復醫學科（杭州310014）；2中山大學附屬第五醫院康復醫學科（珠海519000）

譚同才，Tel：13588067448；E-mail：29ttc@sina.com