美、英、德三國醫療責任保險發展模式比較及啟示

羅婷

美、英、德三國醫療責任保險發展模式比較及啟示

羅婷

醫療機構和醫務人員的執業過程存在巨大的風險，醫療責任保險的作用就是將此種風險進行轉移，同時最大化保障患者的利益。通過對美國、英國、德國三個國家醫療責任保險發展模式及特點的分析,在借鑒國際經驗的基礎上，結合國情,提出了完善醫療責任保險的建議。

醫療責任；發展模式；啟示

醫療責任保險是一種第三人責任保險，其保險標的是醫療機構和醫務人員在從事醫療行為的過程中發生的過失對患者造成的損害所導致的經濟賠償責任。從醫療責任保險的國際發展情況來看，醫療責任保險可以實現醫患雙方利益的平衡，即轉嫁醫療機構和醫務人員的執業風險的同時最大程度上保障患者的利益。醫療責任保險項目于1989年在我國首次出現，幾十年間，從無人問津到頗具規模是一種進步，但仍然具有認可度不高，無法將醫療機構從醫療糾紛中完全解脫出來等問題。因此，借鑒國際經驗對我國醫療責任保險發展十分有必要。

一、美國醫療責任保險

（一）發展模式

美國實行的是強制醫療責任保險制度。有足夠的償付能力是美國醫療機構和醫務人員執業的前提條件，除佛羅里達州允許醫生提供其他方式證明其賠付能力外，美國幾乎所有州的法律都強制醫療機構和醫務人員投保醫療責任保險。

由于美國商業保險市場發達，美國的醫療責任保險經營模式為純商業模式，包括有互助性質的公司，這些互助性的保險公司多為醫生群體成立，其目的在于承保普通商業保險保障范圍外的風險，如加利福尼亞州的醫生公司、紐約州的醫療責任相互保險公司。

由于醫療責任保險的理賠涉及多方人員，故美國醫療糾紛處理也采用多方聯動模式：一旦醫療機構和醫務人員存在過失行為造成患者人身損害而發生醫療糾紛，先由醫療評審和監督委員會進行調解，若失敗，則患者可進行法律訴訟，如果陪審團認定醫療機構和醫務人員存在醫療過失，相應賠償費用由法院進行判定，保險公司在合同賠償限額內支付，若調解成功，則直接由保險公司支付賠償。

（二）發展特點

1.覆蓋范圍廣泛

美國醫療責任保險主要包括醫療機構責任保險和職業醫師責任保險，承保的主體范圍廣泛，醫療機構、醫務人員、進修生和實習生，甚至醫療服務志愿者都包括在內。醫療機構責任保險的賠付范圍甚至包括患者之間造成的傷害損失。

2.醫療事故處理系統完善

美國完善的醫療事故處理系統主要基于醫療責任保險制度、醫療民事賠償制度、侵權訴訟制度、醫療評審委員會和醫生管理的公眾監督委員會這五個要素。醫療糾紛的處理涉及醫療評審和監督委員會、法院、保險公司，四方配合密切，無論是和解還是采取訴訟，保險公司都及時參與其中，縮短理賠時間。同時，規范化的程序促使患者在發生醫療糾紛時，第一時間找保險公司，而非與醫療機構和醫務人員進行糾纏，避免醫患雙方直接沖突，減輕了醫療機構和醫務人員的從業壓力，有助于提高醫療服務質量。

3.高保費導致賠償限制

由于醫療責任風險巨大且存在長尾風險，保險公司需要承擔高額賠付，從70年代到2003年，美國共發生三次醫療責任保險危機，均是因為醫療責任風險增大，保險訴訟陡然增加導致經營醫療責任保險的保險公司被迫提高保費，甚至有些公司做出退出醫療責任保險市場的決定。過高的賠償金導致高額的保險費，為了保證醫療責任保險的持續經營以及醫務人員可以正常執業，2003年，美國眾議院通過了一項法案，將一般醫療損害賠償上限定為25萬美元，2006年，德克薩斯州甚至將人身賠付上限也定在180萬。

賠償限額政策的出臺有效地限制了保險公司承擔的風險，也使得醫療機構和醫務人員從高昂的保費中解脫出來，有利于醫療責任保險在美國的發展。

二、英國醫療責任保險

（一）發展模式

與美國不同，英國采取的是自愿和強制相結合的醫療責任保險推行制度。由于英國實行全民醫療保健制度體系（NHS），在該制度體系內的醫院實行強制投保，而在體系外的醫院實行自愿投保。

其商業責任保險經營采取的是互助保險的組織模式。互助醫療責任保險主要由醫師維權聯合會（MDU）、醫療保護協會（MPS）以及全民醫療訴訟委員會（NHSLA）提供。這三個機構均不以營利為目的，其目的在于維護醫療機構的利益，促進醫療行業的管理，同時也提供法律咨詢、代理訴訟等相關服務。醫療糾紛也由互助組織全權處理，包括調查、調解。

（二）發展特點

1.無賠償限額

只要是上述三個機構的會員，由于其過失導致患者遭受人身損害，無論患者何時提出賠償，這三個互助機構都會在會員賠償責任內支付賠償金，并且沒有額度限制。

2.保險費用低廉

由于英國醫療責任保險經營機構為互助性組織而非商業保險公司，不以營利為目的，只需會員向機構繳納會費，會費全部作為機構運轉和賠償資金，無股東利潤分成，故會費遠低于保險公司的保險費。

三、德國醫療責任保險

（一）發展模式

德國醫療責任保險主要采用強制推行模式，同美國相同，醫療責任保險是德國醫務人員執業的前提條件。

出現醫療糾紛時，患者可向保險公司進行索賠申請，由隸屬于醫生協會的調解委員會進行調解，若雙方無法就是否賠償或賠償額度達成一致，則由鑒定委員會鑒定醫生是否有錯，認定醫生有責后，由調解委員會在限定額度內確定賠償額度，保險公司再據此進行賠償。若調解失敗，患者可以提起法律訴訟。

（二）發展特點

1.醫生協會與保險公司合作

醫生協會由醫務人員組成，具有醫學方面的專業知識，在進行調解和鑒定時效率較高，為患者和保險公司節約了時間成本，但醫生協會進行調解和鑒定的費用由保險公司支付。

2.醫療過失賠償主要是精神損害賠償

德國有健全的社會保障體系，約92%的公民享受法定的醫療保險，患者受到的實際損害部分主要由社會保險承擔，故發生醫療事故時，患者索賠主要針對的是精神損害賠償。

四、啟示

（一）建立并完善醫療糾紛處理機制

就三個國家醫療責任保險發展的經驗來看，建立專業獨立的調解委員會和醫療事故鑒定委員會是緩解醫患矛盾、加速醫療責任保險發展的必要條件。保險公司由于缺乏醫學、法學等相關知識，難以合理處理醫療糾紛，故需要建立由醫學、保險學以及法學等專業人士組成的調解委員會和鑒定委員會。其次，緩解醫患關系、減少“醫鬧”事件的關鍵在于患者信任并配合醫療事故處理方式，所以調解和鑒定委員會必須在經費以及人員上做到獨立，才能使醫療機構和患者信服。

（二）結合國情，多種發展模式并用

我國國情復雜，與上述任一國家均不同，在發展模式方面不應照搬，而應該結合國情。應以強制醫療責任保險為主、自愿為輔，加大強制力度，商業保險模式和互助模式共同推行，滿足不同醫務人員的要求。

（三）加大財政支持力度

醫療責任保險具有正外部性，存在有效需求不足的情況，而且從美國的經驗可以看出，醫療責任保險在推行時極易遇到保費過高而失去吸引力的情況，所以政府應該加大對醫療機構和醫務人員的財政補貼，甚至可以對風險承擔能力弱的小型醫療機構，采取政府出資購買醫療責任保險的措施，以避免出現賠償能力強的大型醫療機構購買了醫療責任保險，而缺乏賠償能力的小型醫療機構未購買的矛盾。

（四）增加保險公司的參與度

醫療機構購買醫療責任保險不僅是為了轉移經濟賠償風險，而且希望保險公司能擔當起醫療糾紛的調解者。保險公司積極參與到調查、鑒定、理賠過程中，可以起到協調多個參與方的作用，縮短理賠時間，同時增加患者對保險公司的依賴程度，將醫療機構和醫務人員從醫療糾紛中完全解脫出來，提高服務質量。保險公司的積極參與還有助于其收集數據資料，從而對醫療責任保險產品進行合理定價，發現并修正錯誤，甚至開發新產品。

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F842

A

1008-4428（2017）07-96-02

羅婷，西南財經大學保險學院學生，研究方向：保險學。