經外周靜脈與鎖骨下靜脈穿刺置管在惡性腫瘤患者中的應用比較

鄒玉芬　張華香

[摘要]目的 比較經外周置入中心靜脈導管（PICC）與經鎖骨下靜脈置入中心靜脈導管（CVC）兩種方法在中晚期腫瘤患者化療中的應用效果。方法 選取我科2015年1月～2016年1月間接受化療的中晚期惡性腫瘤患者142例，隨機數字表法分為兩組，72例行外周靜脈穿刺置管（觀察組），72例行鎖骨下靜脈穿刺置管（對照組），比較兩組在一次性置管成功率、導管留置時間及并發癥發生率。結果 兩組患者一次性置管成功率（95.8% vs. 90.3%）、導管留置時間[（70.52±33.54） d vs.（76.01±36.47）d]比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組并發癥發生率（9.7%）低于對照組患者（22.2%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論 PICC置管對降低中晚期化療患者并發癥發生率有良好效果，同時在導管留置成功率等指標上無不良影響，值得臨床推廣。

[關鍵詞]經外周置入中心靜脈導管；鎖骨下靜脈置管；惡性腫瘤患者

[中圖分類號] R473.73 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）06（a）-0171-03

[Abstract]Objective To compare the effect of peripheral catheterization （PICC） and subclavian vein implantation in central venous catheters （CVC） in patients with malignant tumor.Methods 142 patients with advanced malignant tumor received chemotherapy in our hospital from from January 2015 to January 2016 were selected and divided into two groups according to random numbers table method，72 patients were given peripheral vein puncture （the observation group），72 patients were given clavicle （the control group）.The one-time success rate，catheter indwelling time and incidence of complications were compared were compared between two groups.Results There were no statistically significant differences of one-time success rate （95.8% vs. 90.3%），the catheter indwelling time [（70.52±33.54） d vs.（76.01±36.47）d] between two groups（P>0.05）.The incidence of complications in the observation group （9.7%） was lower than that in the control group （22.2%），and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion PICC catheterization has a good effect on reducing the incidence of complications in patients with advanced chemotherapy， and it has no adverse effect on the success rate of catheter retention and so on. It is worthy to be popularized.

[Key words]Peripherally inserted central catheter；Subclavian vein catheterization；Malignant tumor

靜脈管理是腫瘤護理中非常重要的部分，原因在于靜脈位置能滿足當前臨床化療以及腸胃營養提供的需要，對改善腫瘤患者生存質量、延長患者生存期限等均有良好效果[1]。即使是針對表淺血管條件不好的患者，中心靜脈置管，可避免化療時高滲藥物和反復穿刺表淺靜脈血管的損傷[2]。隨著醫學進步及醫務人員對深靜脈置管的認識不斷深入，中心靜脈置管技術經歷了多種置管途徑的探索與發展，以往臨床上常見的中心靜脈置管多由患者鎖骨下靜脈，亦或是股靜脈、頸內靜脈等進行穿刺，然而穿刺過程中需要經歷麻醉、縫針等一系列復雜操作，且患者創口較大而面臨多項并發癥發生的危險[3-4]。經外周靜脈穿刺是一個可以由護理人員操作應用的技術，能有效避免以往臨床靜脈穿刺的缺點，尤其適用于長期輸液治療以及血管條件較差的患者[5-6]。本研究中將經外周置入中心靜脈導管（PICC）與經鎖骨下靜脈置入中心靜脈導管（CVC）應用在惡性腫瘤患者的治療中并對比其置管效果差異，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2016年1月經組織病理確診為惡性腫瘤的中晚期需要化療治療患者142例，依據患者入院時間分為兩組。觀察組72例，男43例，女29例；年齡14～75歲，平均（69.2 ±8.0）歲；其中消化道腫瘤27例，呼吸道腫瘤18例，其他腫瘤27例。對照組72例，男45例，女27例；年齡14～75歲，平均（68.5±8.2）歲；其中消化道腫瘤25例，呼吸道腫瘤22例，其他腫瘤25例。本次研究經我院醫學倫理委員會批準，患者均知曉本次研究的內容及方法，簽訂同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

患者置管前均需要全面檢測，涵蓋凝血功能檢查、血常規檢查以及心電圖、CT等影像學檢查，確保患者術區皮膚無感染、上腔靜脈無堵塞。患者置管后還需要給予胸部X線復查，探查患者體內導管頭端位置是否處在上腔靜脈內[7]。

1.2.1觀察組 患者穿刺靜脈以貴要靜脈為第一選擇，持平臥位且穿刺手臂外展，與軀干成直角。穿刺人員使用皮尺測定穿刺點與其對策胸鎖關節的距離長度，以此選取合適長度的導管。患者皮膚消毒并墊無菌被巾，5%利多卡因局部麻醉。穿刺時測量導管插入長度，穿刺完成后創口上平鋪碘伏棉球并使用一次性3M膠貼將其覆蓋，做好導管固定工作。該操作由1名經驗豐富的主管護師操作，1名助手協助。

1.2.2對照組 患者穿刺靜脈首選右側鎖骨下靜脈，患者呈平臥體位并于其肩部下方墊一枕頭，患者頭轉向對側。穿刺人員于其胸鎖乳突肌所在骨頭的外側緣與鎖骨上緣所形成的夾角平分線范圍內，取距離定點0.15～1.0 cm的位置進針。患者皮膚給予常規消毒并鋪墊無菌被巾，利多卡因局部麻醉后進行穿刺，進針時方向應指向胸鎖關節并與皮膚成30°，置管深度12～14 cm。置管成功后導管固定操作同觀察組。

1.2.3導管的維護 院內維護由專門護士進行，每次輸液后用50 U/ml肝素鈉生理鹽水20 ml脈沖式封管，每2天更換1次肝素帽。出院后穿刺處更換貼膜1次/周，安爾碘常規消毒。

1.3觀察指標

①置管成功率：一次置管成功是指一次穿刺成功或未退針的3次以下探測血管[8]。②導管留置時間：從置管成功當日開始至應用結束拔管當日計算天數，臨終拔管的患者剔除[9]。③并發癥情況：意外脫管、導管堵塞、誤入動脈、氣胸、穿刺出局部感染、導管相關性血流感染。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者置管情況的比較

兩組置管成功率與導管留置時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者并發癥發生率的比較

觀察組患者并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

本次研究中所用腫瘤患者穿刺方法主要為PICC穿刺以及CVC穿刺，兩者均適用在長期靜脈化療以及靜脈營養支持的腫瘤患者群體，但其在實際使用過程中亦各有優劣[10-11]。事實上，兩者在腫瘤患者中的應用均具有良好效果，其均為高級硅膠材料制成，因此均具有良好的生物相容性以及柔軟性，能盡量降低對腫瘤患者血管內膜的刺激與損傷，是降低腫瘤患者穿刺治療中靜脈炎等并發癥發生率的重要保障[12-13]。以PICC置管為例，其主要于患者肘前外周靜脈選擇穿刺點，導管穿刺深度直至患者體內上腔靜脈位置。因此導管內輸注藥物能夠直達患者血管且迅速被豐富的血液所稀釋，不會由于高濃度藥液而對患者靜脈、組織等造成不利損害[14]。同時PICC置管不會影響到患者靜脈血流的通暢性，能夠為患者提供提供持續的靜脈輸液治療。正因如此，PICC置管相較于傳統中心靜脈穿刺置管在當前臨床上得到廣泛使用。多項臨床研究證實[16-17]，PICC置管患者相較于傳統中心靜脈穿刺置管，在血胸、靜脈炎、腸胃不適等多項并發癥發生率上均顯著降低。PICC置管相較于傳統中心靜脈穿刺還具有護理操作方便、持續時間較長、患者疼痛較低等多項優點[18]。護理人員在PICC置管護理期間只需要做好管道消毒及封管操作即可，患者治療效果提升的同時受到的不利影響較少。而本次研究中主要使用PICC置管與CVC置管相對比，結果顯示兩組患者在一次性置管成功率、置管后平均留置時間等指標上均無顯著性差異（P<0.05），但置管期間觀察組患者并發癥發生率明顯低于對照組（P<0.05）。分析這一現象出現的原因主要是由于人體肘部靜脈體表易見，周圍無重要組織結構，創傷小，不需麻醉及縫針，因此極少引發并發癥。而鎖骨下靜脈穿刺則由于靜脈解剖位置本身所具有的復雜性特點，在穿刺定位、置管操作上均存在一定困難[19]。同時鎖骨下靜脈相鄰組織就是人體肺臟以及鎖骨下動脈，操作不慎的情況下很容易引發患者氣胸、動脈誤穿等多項并發癥類型[20]。本研究發生誤穿動脈1例，氣胸2例，均高于PICC置管組。

綜上所述，惡性腫瘤患者選擇PICC可有效減少化療藥物對血管造成的損傷，減輕患者的痛苦。PICC與CVC相比較而言，兩者一次性成功率、導管留置時間無明顯差異，但PICC導管相關并發癥少，值得臨床借鑒與推廣。

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（收稿日期：2017-03-30 本文編輯：馬 越）