藥價虛高的原因分析及政策建議

■李志榮

藥價虛高的原因分析及政策建議

■李志榮

從去年全國醫療保險基金審計結果來看，2009年新醫改方案重點改革的藥品價格問題，并沒有得到有效解決。相反，藥價虛高、“以藥補醫”的問題更趨嚴重，醫院最終銷售給患者的藥品價格平均都在藥品生產成本的2倍以上，生產成本的10幾20倍。不僅如此，通過省級藥品集中采購平臺的藥品采購價普遍高于醫療機構線下自行采購價，公立醫院采購價高于民營醫院和藥店進價。持續虛高的藥品價格，導致醫療費用的持續高位增長，這不僅增加了患者負擔，也加大了醫保基金的支出壓力。正因如此，我們有必要站在審計的角度，對藥價虛高的真正原因進行分析解剖，并據此提出政策建議。

一、藥品價格虛高問題的原因分析

一是地方政府對藥品價格改革動力不足。在藥品價格改革上，所謂醫藥與醫療、醫保改革不夠協同，地方政府及其部門監管不力并不是主要原因。真正的原因在于，地方政府缺少藥品價格改革的動力。事實上，藥價過高不好，老百姓承受不起，財政負擔不起。但藥價過低也不好，醫藥產業鏈會因為藥價過低而面臨破產、斷鏈困境，這是任何地方政府都不希望的結局。據不完全統計，每年醫保基金支出規模1.2萬億左右，由此帶動2.4萬億的醫療衛生支出，進而帶動4萬多億的醫療、醫藥產業。這是一個龐大的產業，是任何地方政府都不可能小視的大事，哪怕是5%的藥價下降，對地方GDP和財政收入的增速都會造成非常嚴重的后果，直接影響到地方經濟的發展。這種形勢下，地方政府對醫藥、醫療產業自覺不自覺形成保護壁壘是正常且合理的。正是因為這種對藥品的地方保護壁壘，藥品生產企業要想進入外地市場、擴大市場份額，就必須依賴本地和外地流通企業和醫藥代表，給流通企業和醫藥代表留出足夠的利潤空間用于各個環節的“公關”。結果就是，如同“土地財政”快速發展的這幾年，國家越調控房價越高一樣，藥品價格自然越管理價越高。

二是藥品集中采購制度設計存在缺陷。出現“醫療機構實際采購價普遍低于省級平臺集中采購價，藥店和民營醫院藥品采購價普遍低于公立醫院進價”這一制度執行結果反常的主要原因，并不是公眾所說的藥品集中采購制度執行、監管不到位，而是制度設計出了問題。當前各省集中招標只確定銷售資格，同一品種允許多家藥企中標，且招而不采，造成企業生產的藥品進入醫院需要至少三輪競爭。首先是“入場券競爭”，即在各省招標采購中招標，獲得銷售資格。其次是“合同券”競爭，即爭取醫療服務機構的藥品實際采購合同。最終進入醫院后，還需運用各種手段讓醫生多開藥，努力擴大銷量。生產企業在這三個環節的競爭，主要通過相互壓價及各種“公關”來“搶地盤”，甚至不惜通過串標、圍標或以降低藥品質量為代價。這種惡性競爭，不但影響產業發展，導致仿制藥、偽劣藥充斥醫療市場，也腐蝕了醫療隊伍。在采購過程中，管辦不分，既是管理者又是監督者的衛計部門主導藥品集中采購，負責為藥品買單的醫保機構和最終使用藥品的患者卻不能有效參與采購活動，名義購藥者醫院因取消藥品加成，也對藥品采購價格不感興趣，反正“羊毛出在羊身上”，他們感興趣的是藥品“二次議價”和回扣帶來的額外收益。采購得不到買方的支持，這種制度設計本身就存在嚴重缺陷。

藥品集中采購制度缺陷帶來的另一個后果是：低價如兒童用藥、救命藥沒有了。事實已經證明，實行更早應該更規范有效的政府采購制度，無論是政府采購商品的質量還是采購的價格都沒有達到采購制度設計的目標，政府采購模式之一的藥品集中采購制度失效，再一次證明了政府主導的采購制度其實是一種特權壟斷制度，有特權壟斷就會有尋租活動，就會有腐敗滋生和漫延，在管理體制還不完善的情況下，毫不諱言：集中采購=集中腐敗。

三是虛開發票推高藥價。藥品價格改革效果不佳，還有一個重要原因，是醫院和醫生的逐利環境沒有變，這才有藥企藥商虛開發票來推高藥價，為醫院和醫生的逐利提供便利，為醫藥產業的商業賄賂提供資金來源。公立醫院及其醫生受改革開放三十多年的醫院經營市場化逐利行為的刺激，想通過深化公立醫院改革，完善醫生薪酬制度，提高醫生工資待遇來一夜之間回歸醫德和公益，醫生就不會收受紅包和回扣，“以藥補醫”的問題也就能迎刃而解的想法是不切實際的。事實上，那些年收入幾百萬甚至上千萬的大牌醫生，并沒有因為收入高去考慮患者的利益而少開藥、少檢查、少用昂貴的進口藥。醫生年薪就是提高十倍，“缺德”的醫生也不可能回歸公益和醫德，醫患矛盾依然不斷升級。醫德和其他職業道德一樣，與生俱來，后天環境影響。處于復雜社會環境中的醫生，在別的職業道德沒有改變，唯獨要求醫生要有醫德是不現實的。在市場經濟的大趨勢下，唯有消除醫院和醫生的逐利環境，打開公立醫院的大門，與藥品市場和民營醫院置于同樣的競爭環境里，允許醫生自由執業，才有其生存的價值。有人會說，公立醫院企業化改革，醫生“生氣”不干了，沒有人看病，老百姓怎么辦？醫生可是特殊職業，是不可替代的。醫療可是眾多行業中特殊的特殊，是不可替代的——這是扛著“特殊”的大旗，為醫療、醫藥這一壟斷行業的利益集團搖旗吶喊。可以說，現在不是所有的醫生都沒了醫德，改革后自然還會有更多的醫生自覺主動扛起公益醫改的大旗。國外的私立醫院和自由執業的全科醫生也沒有混不下去，相反，他們才是那些國家最受百姓尊重的高尚職業群體。

二、解決藥價虛高、“以藥補醫”問題的政策建議

一是對半數公立醫院進行公司法人化改革，管辦分開，擴大醫院自主權，提高醫療服務質量和效率。根據中央、國務院關于深化公立醫院改革的文件精神，建議省會城市保留4家、地市級城市保留2家、縣城所在地保留2家、鄉鎮保留1家公立醫院，城市轄區（鎮）公立醫院改革為基層社區醫療服務機構；公司法人化改革后保留下來的公立醫院由各級國資委管理，成立由政府、國資委、衛生、醫院、醫生、患者等共同組成的董事會，醫院院長由董事會任命，院長聘任科室負責人，科室負責人聘任醫生。公立醫院醫生和其他服務人員工資由財政撥付，跟其他事業單位一樣，享受基本工資+績效（按第三方監督機構核定的提供醫療服務量計算）工資待遇；未保留的另外半數公立醫院全部納入企業化改制，或民營或轉行。改革為民營醫院的接受第三方監管，在市場環境里有序競爭。改革為民營醫院的取消醫生事業編制，允許醫生自由執業，疏通專業醫生自由流通渠道；改革分流出來的醫生經考核評審通過后鼓勵去鄉村、社區等基層醫療機構應聘，或加入中介機構從事醫保專業監督；實行公立醫院與民營醫院相同的醫保支付目錄和支付標準，營造公立醫院和民營醫院公平競爭環境，有效緩解看病貴、看病難問題。

二是廢除藥品集中采購制度，改變藥品集中采購招而不采和越招標價越高的現狀，避免質優價廉的藥中標死而退出市場的尷尬，鏟除“集中采購=集中腐敗”的溫床。開發、建設由第三方監管的全國藥品器械公開交易平臺，推行藥品、器械類似淘寶、京東的電商購物模式，引入藥品、器械交易市場競爭機制，在強化藥品器械銷售監管、保證藥品質量的前提下，降低藥品價格；發揮現代物流低成本運營優勢，最大可能減少中間流通環節，讓醫藥代表絕跡；經審批的藥品器材電商銷售應按不高于出廠價掛網，并公開藥品器材的功能、主治、副作用、售價，以及治愈病例等相關信息；出廠價由醫保、稅務、物價部門主導審定，審計綜合監督，醫保報銷同藥同價；門診醫生確診后由患者決定在藥店購藥還是網購。鼓勵藥店和非公立醫院在藥品公開交易平臺和電商平臺以組團的方式采購藥品，以量促降價。

三是取消改革后的公立醫院內設的門診藥房，變“以藥補醫”為“以技養醫”，實行“醫藥分開”，減少醫院和醫生的逐利機會，根除公立醫院“以藥補醫”問題。公立醫院門診只允許采購一些手術及應急處理藥品、耗材，醫生開具的藥方由患者自行選擇藥店購買，加強監管，嚴禁醫生與藥店合謀；藥店專設處方用藥專柜，超過醫保限額的藥品由患者自行支付超額部分，藥品買方市場和賣方市場要同時規范和控制；醫院必要的醫療檢查應由專業人士重新核定單次檢查成本，醫院不得加價收取檢查費用，收回成本的檢查設備必須及時停止收費。醫生應靠提高醫療技術含量和出診數量來提高個人收入，嚴禁醫務人員收入與藥品、醫學檢查等業務收入掛鉤的行為，徹底根除“以藥補醫”的不良機制。

（作者單位：鷹潭市審計局）