冠狀動脈內經導引導管和經微導管注射硝普鈉對急性冠脈綜合征患者經皮冠狀動脈介入治療時無復流現象療效觀察

姚 望， 樊 民

(上海市中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院心血管內科， 上海 200437)

冠狀動脈內經導引導管和經微導管注射硝普鈉對急性冠脈綜合征患者經皮冠狀動脈介入治療時無復流現象療效觀察

姚 望， 樊 民

(上海市中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院心血管內科， 上海 200437)

目的：探討冠狀動脈內經導引導管和經微導管注射硝普鈉在急性冠脈綜合征(ACS)患者經皮冠狀動脈介入治療(PCI)時無復流現象中的應用價值。方法：選取2015年4月至2017年2月我院經PCI治療時出現無復流的62例ACS患者，隨機數字表法分為對照組與研究組，各31例。研究組經微導管注射硝普鈉治療，對照組經導引導管注射硝普鈉治療。PCI術后統計對比兩組治療前后TIMI血流分級、校正TIMI幀數(CTFC)變化情況、并發癥發生率，并于PCI術后6～18個月進行隨訪，統計對比兩組生存率。結果：兩組治療前TIMI血流分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組TIMI血流分級比較差異有統計學意義(P<0.05)，且研究組TIMI 3級率(83.87%)高于對照組(51.61%)。治療前兩組CTFC比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組CTFC均較治療前降低(P<0.05)，且研究組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。研究組并發癥發生率9.68%(3/31)與對照組16.14%(5/31)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組治療后6個月、12個月、18個月時生存率[96.77%(30/31)、90.32%(28/31)、83.87%(26/31)]與對照組[93.55%(29/31)、90.32%(28/31)、80.65%(25/31)]比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論：冠狀動脈內經微導管注射硝普鈉可有效改善ACS患者PCI術中無復流現象，且不會對患者生存率產生不利影響，安全性較高，具有推廣價值。

冠狀動脈； 導引導管； 微導管； 硝普鈉； 急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征(Acute coronary syndromes，ACS)為冠狀動脈發生急性心肌缺血所致疾病類型，經皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)為臨床治療ACS患者的重要措施，其目標在于開通阻塞血管，實現心肌缺血再灌注。但部分患者病變血管開通后心肌組織仍未恢復血供，即無復流。李澤民等學者[1]指出，PCI術中無復流發生率可達5%～50%左右，明顯增加了心源性死亡、心血管事件、左室重構等發生風險。無復流發生與凝血系統激活、氧自由基形成、中性粒細胞聚集、微血管阻塞等關系密切，因此多建議通過血管擴張劑對無復流實施干預，其中硝普鈉較為常用，并取得了一定效果[2,3]。既往多通過導引導管直接注射方式給藥，本研究分別經導引導管及微導管注射硝普鈉治療ACS，探討兩種給藥方式在PCI術治療時無復流現象中的應用價值。報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年4月至2017年2月我院經PCI治療時出現無復流的62例ACS患者。納入標準：①符合人民衛生出版社第8版《內科學》中ACS臨床診斷標準[4]；②TIMI血流≤2級；③無抗血小板聚集禁忌癥、出血傾向；④知曉本研究給藥方案，并自愿簽署知情同意書。排除標準：①并發心源性休克、嚴重心力衰竭、穩定型心絞痛者；②伴有全身性感染性疾病者；③并發血液系統疾病、腎肝功能障礙者；④既往具有PCI治療史者；⑤對研究藥物具有過敏史或過敏體質者。通過簡單隨機法分為對照組與研究組，各31例，其中對照組女14例，男17例；年齡51～68歲，平均(59.53±5.22)歲；并發疾病：高血壓18例，糖尿病11例。研究組女12例，男19例；年齡49～69歲，平均(59.71±5.40)歲；并發疾病：高血壓21例，糖尿病10例。對比兩組年齡、性別、并發疾病等基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，可進行對比研究，且本研究經我院倫理委員會審批通過。

1.2 方法：兩組均于PCI術前口服300mg阿司匹林、300mg氯吡格雷，以西門子數字減影血管造影機經股動脈或橈動脈實施PCI術，術中靜脈注射100U/kg普通肝素，維持活化凝血時間于250～300s；PCI術中靶血管出現無復流者冠脈內常規注射200μg硝酸甘油，2min后血流仍未改善則參照血栓負荷確定是否給予替羅非班；研究組經微導管注射硝普鈉(開封康諾藥業有限公司，國藥準字H20054536)，利用長導絲于無復流血管遠端置入1.8/2.4Fr微導管，撤出導絲后經微導管注射硝普鈉50μg/次；對照組經導引導管注射硝普鈉，劑量同研究組。

1.3 觀察指標：①PCI術后統計對比兩組治療前后TIMI血流分級變化情況，閉塞遠端血管未見前向血流灌注為0級；病變遠端血管具有前向血流灌注，但未能將遠端血管床充盈為1級；經3個以上心動周期后病變遠端血管可完全充盈為2級；于3個心動周期內造影劑即可徹底充盈遠端血管為3級；統計對比治療前后兩組校正TIMI幀數(Corrected TIMI frame count，CTFC)變化情況，CTFC=所有冠狀動脈造影資料校正為30幀/速度計數[5]。②PCI術后統計對比兩組并發癥發生率。③PCI術后6～18個月進行隨訪，統計對比兩組生存率。

2 結 果

2.1 兩組治療前后TIMI血流分級變化情況比較：經χ2檢驗，兩組治療前TIMI血流分級比較，差異無統計學意義(χ2=0.535，P=0.593)，治療后兩組TIMI血流分級比較差異有統計學意義(χ2=2.182，P=0.029)，且研究組TIMI 3級率(83.87%)高于對照組(51.61%)。見表1。

表1 兩組治療前后TIMI血流分級變化情況比較n(%)

2.2 兩組治療前后CTFC變化情況比較：治療前兩組CTFC比較，差異無統計學意義，治療后兩組CTFC較治療前降低，且研究組低于對照組，差異有統計學意義。見表2。

表2 兩組治療前后CTFC變化情況比較±s，幀)

2.3 兩組并發癥發生率比較：研究組并發癥發生率(9.68%)與對照組(16.14%)比較，差異無統計學意義(χ2=0.144，P=0.705)。見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較(n)

2.4 兩組生存率比較：兩組治療后6個月、12個月、18個月時生存率(96.77%、90.32%、83.87%)與對照組(93.55%、90.32%、80.65%)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組生存率比較n(%)

3 討 論

PCI為臨床救治ACS患者的重要措施，其能迅速、安全、有效重建冠狀動脈血運，恢復心肌正常灌注，取得了良好效果。但近些年Adlbrecht C[6]、李耕慧[7]國內外大量研究指出，PCI術中無復流發生率不斷增高，已成為PCI術嚴重并發癥之一，主要表現為冠狀動脈中造影劑停滯。無復流發生后，ACS患者病變血管狹窄現象雖得到解除，但病變遠端微循環血流仍未能恢復，其心肌無法實現有效灌注，可引起局部心肌收縮功能降低，對患者生活質量及預后造成不利影響。

目前，臨床尚未具體闡明無復流發生機制，多認為血小板激活、炎癥反應、氧化應激反應、再灌注損傷、血管內皮細胞缺血性損傷、血管痙攣、微血管栓塞等因素所致冠狀動脈微循環阻力增大、冠狀動脈微血管功能嚴重障礙均與無復流發生關系密切。硝普鈉在無復流臨床治療中較常用，其具有擴張動脈與靜脈平滑肌雙重功效，其對血管舒張作用和交感神經系統相互作用具有一定相關性。曲哲等[8]認為，硝普鈉為一氧化氮(NO)直接供體，無需阻力微小動脈平滑肌細胞代謝即可生成NO，而NO可對微小動脈產生明顯擴張作用，且會首先擴張冠狀動脈微循環，以此增大冠狀動脈微循環血供，提高心肌灌注量。此外，硝普鈉還可對血小板聚集產生一定抑制作用，并緩解內皮炎癥反應。

硝普鈉給藥途徑包括經導引導管注射及經微導管注射，Hennigan B[9]等國外研究表明，經導引導管注射硝普鈉時，多數藥物會流向血流正常的分支，而無法到達無復流靶血管遠端，導致治療效果難以至預期。而通過微導管注射硝普鈉，可將藥物直接選擇性注射到靶血管遠端，既可保證局部藥物濃度，明顯提高無復流改善效果，且有助于縮短靜脈回流用時、減少首過效應，并降低并發癥發生風險[10]。Diodati J G等學者[11]研究結果顯示，微導管雖需較多操作時間，會增加出現無復流至首次用藥時間，但遠端注射硝普鈉后，患者恢復TIMI 3級血流與TMPG 3級心肌灌注用時明顯少于導引導管，對降低PCI術治療風險意義重大。TIMI分級與TIMI血流幀數計數是臨床評估無復流現象的常用方法，可對ACS患者PCI術中無復流現象及治療情況進行準確評價[12,13]。而相較于傳統TIMI分級，CTFC為更加精確的一種冠狀動脈循環功能與無復流評估技術。雷警輸[14]及Sexton T R[15]國內外研究均證實，CTFC與冠狀動脈血流儲備、冠狀動脈狹窄程度及平均血流峰值速度等多項血流動力學參數具有較高相關性，可精準反映冠狀動脈再灌注情況與微血管張力改變情況。同時，與傳統TIMI分級相比，CTFC在敏感性、可重復性、定量性方面更具優勢。本研究結果顯示，研究組TIMI 3級率、CTFC優于對照組，有力佐證冠狀動脈內經微導管注射硝普鈉在改善ACS患者PCI術中無復流現象方面效果優于經導引導管注射，可更有效恢復心肌血流灌注，對改善患者臨床療效意義重大。

另從本研究結果可知，研究組并發癥發生率、治療后6～18個月生存率均與對照組間無明顯差異，表明冠狀動脈內經微導管注射硝普鈉不僅能恢復ACS患者PCI術中無復流現象，且安全性較為可靠，預后良好。但由于本研究樣本量選取較少，且隨訪觀察時間較短，因此冠狀動脈內經微導管注射硝普鈉能否改善ACS患者遠期預后效果，仍需擴大樣本量、延長隨訪觀察時間進行進一步探究證實。

綜上所述，冠狀動脈內經微導管注射硝普鈉可有效改善ACS患者PCI術中無復流現象，且不會對患者生存率產生不利影響，安全性較高，具有推廣價值。

[1] 李澤民,吳龍飛,劉芙蓉,等.不同給藥途徑注射硝普鈉對急性冠脈綜合癥患者經皮冠狀動脈介入術中無復流的療效[J].中國循證心血管醫學雜志,2014,6(6):747～750.

[2] J Layland,D Carrick,R McGeoch,et al.The index of microcirculatory resistance is less reproducible in patients with acute coronary syndromes[J].Heart Lung&Circulation,2012,21(5):179.

[3] 曹華,喬增勇,馬江偉,等.經微導管注射藥物治療冠脈支架置入后慢血流和無復流的療效觀察[J].中國心血管病研究,2014,12(6):514～516.

[4] 葛均波,徐永健.內科學[M].第8版.北京:人民衛生出版社,2013.236～254.

[5] 劉輝,張少利,張永春,等.自制微導管冠狀動脈內應用硝普鈉及替羅非班對經皮冠狀動脈介入術中無復流現象的影響[J].中國醫藥,2016,11(10):1434～1438.

[6] Adlbrecht C.Systemic endothelin receptor blockade in ST-segment elevation acute coronary syndrome protects the microvasculature:a randomised pilot study[J].Eurointervention,2012,7(12):1386～1395.

[7] 李耕慧,郭紅艷,宋炳慧,等.冠脈內注射替羅非班和硝普鈉對直接PCI治療術中無復流的療效比較[J].中國臨床研究,2014,27(1):8～9.

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[11] Diodati J G,Saucedo J F,Cardillo T E,et al.Transferring from clopidogrel loading dose to prasugrel loading dose in acute coronary syndrome patients.High on-treatment platelet reactivity analysis of the TRIPLET trial[J].Thromb Haemost,2014,112(2):311～322.

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1006-6233(2017)07-1151-04

上海市科技計劃項目，(編號：201402312)

樊 民， 鄧中龍， 朱巖峰， 周訓杰， 樊 榮， 李建華

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.07.028