腦電雙頻指數反饋控制下的咪達唑侖閉環靶控輸注在ICU鎮靜中的臨床研究

陳 波， 鄧 茜

(湖北醫藥學院附屬隨州醫院， 湖北 隨州 441300)

腦電雙頻指數反饋控制下的咪達唑侖閉環靶控輸注在ICU鎮靜中的臨床研究

陳 波， 鄧 茜

(湖北醫藥學院附屬隨州醫院， 湖北 隨州 441300)

目的：探討腦電雙頻指數(Bispectral index,BIS)反饋控制下的咪達唑侖閉環靶控輸注(Closed-loop target controlled infusion,CLTCI)在重癥加強護理病房(Intensive Care Unit,ICU)鎮靜中的臨床應用價值。方法：選取2015年1月至2016年12月在湖北醫藥學院附屬隨州醫院ICU住院治療的120例患者作為研究對象，均通過輸注咪達唑侖進行鎮靜，隨機分為A組40例采用微量泵連續輸注、B組40例采用靶控輸注(Target controlled infusion,TCI)、C組40例采用閉環靶控輸注(CLTCI)，均進行入院24h內APACHE Ⅱ評分，記錄鎮靜前HR、RR、MAP 、BIS以及鎮靜效果等數據并進行比較。結果：與MAP、HR基礎值相比較，三組患者鎮靜后MAP均明顯下降，但無統計學意義(P>0.05)；三組患者不同Ramsay評分所對應的BIS值呈負相關(相關系數r=-0.856)，隨著鎮靜深度的加深三組患者BIS 值均明顯下降，其中3分、4分、5分、6分所對應的BIS值顯著低于1分所對應的BIS值， 4分、5分、6分所對應的BIS值顯著低于2分所對應的BIS值，均具有統計學意義(P<0.05)；三組維持理想鎮靜時間百分比、達到60～80范圍BIS值時間百分比以及24h咪達唑侖平均用量之間比較差異顯著，均具有統計學意義(P<0.05)；C組維持理想鎮靜時間百分比與達到60～80范圍BIS值時間百分比顯著高于A組、B組，C組24h咪達唑侖平均用量顯著少于A組、B組，均具有統計學意義(P<0.05)。結論：與采用微量泵連續輸注和TCI 輸注方式相比較，CLTCI 在維持鎮靜效果的同時還可有效減少咪達唑侖的用量，值得臨床推廣應用。

腦電雙頻指數； 靶控輸注； 閉環靶控輸注； 咪達唑侖

對ICU中的機械通氣患者給予科學的鎮靜治療有助于改善患者預后、促進人機的協調與提高通氣治療效果[1]。但是在鎮靜過程中時有鎮靜過度的情形發生，過度鎮靜易引起患者呼吸抑制、意識恢復延遲以及血流動力學紊亂等并發癥，故鎮靜過程中輸注方式的選擇顯得尤為重要[2]。BIS是近年來新提出的一種腦電信號分析方法，BIS監測具有同步及時、簡單方便以及適用面廣的特點[3]。本研究旨在對BIS反饋控制下的咪達唑侖CLTCI在ICU鎮靜中的臨床應用價值進行探討，現詳細匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2015年1月至2016年12月在湖北醫藥學院附屬隨州醫院ICU住院治療的120例患者作為研究對象，均通過輸注咪達唑侖進行鎮靜，隨機分為A組40例(采用微量泵連續輸注)、B組40例(采用TCI)、C組40例(采用CLTCI)，男性患者67例，女性患者53例，年齡32～75(55.81±13.38)歲。按病因分類：心肌病22例、消化道穿孔19例、急性呼吸窘迫綜合癥16例、腸梗阻14例、垂體瘤術后13例、慢性阻塞性肺氣腫11例、系統性紅斑狼瘡9例、上消化道大出血9例、高位截癱7例。納入標準[4]：①APACHEⅡ評分>16分；②患者無中樞神經系統疾病，病情相對穩定；③無心肝腎等主要臟器病變；④以上患者均需要通過呼吸機輔助通氣，且預計機械通氣時間>6h；⑤排除咪達唑侖等相關藥物過敏患者。經統計學分析兩組性別、平均年齡、平均體重、APACHE Ⅱ評分、Ramsay評分以及BIS評分差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

表1 三組患者一般資料比較±s)

1.2 研究方法:收集所有研究對象入院后基本資料，選取的結果均為測得的最偏離正常值，進行入院24h內APACHE Ⅱ評分、Ramsay評分。將符合標準的120例患者均通過輸注咪達唑侖進行鎮靜，鎮靜前記錄APACHE Ⅱ評分、Ramsay評分、HR、RR、MAP以及BIS值等生命體征數據。用藥后觀察時間：鎮靜后，患者安靜、無煩躁活動、生命體征趨于穩定時進行鎮靜評分和記錄數據，三組鎮靜觀察時間均為24h，每隔30min作為一次時間觀察位點，每組共48個時間位點(T1、T2、T3…T48)，在每個時間位點上觀察并記錄MAP、HR、Ramsay評分和BIS值[5]，并與鎮靜前進行對照。本研究所有患者均采用德爾格呼吸機行機械通氣，均采用SIMV+PS模式(SIMV10～14次/min,PS5～10cmH2O)。采用Ramsay評分標準評定患者鎮靜情況[6]，詳見表2。

表2 Ramsay評分標準

2 結 果

2.1 三組患者鎮靜后MAP比較:與MAP基礎值相比較，三組患者鎮靜后MAP均明顯下降，但無統計學意義(均P>0.05)；三組患者MAP在不同時間點相比較差異不明顯，無統計學意義(均P>0.05)。詳見表3。

表3 三組患者鎮靜后MAP比較

2.2 三組患者鎮靜后HR比較:與HR基礎值相比較，三組患者鎮靜后HR均明顯下降，但無統計學意義(均P>0.05)；三組患者HR在不同時間點相比較差異不明顯，無統計學意義(均P>0.05)。詳見表4。

表4 三組患者鎮靜后HR比較±s)

2.3 三組患者不同Ramsay評分所對應的BIS值比較:三組患者不同Ramsay評分所對應的BIS值呈負相關(相關系數r=-0.856)，隨著鎮靜深度的加深三組患者BIS值均明顯下降，其中3分、4分、5分、6分所對應的BIS值顯著低于1分所對應的BIS值，4分、5分、6分所對應的BIS值顯著低于2分所對應的BIS值，具有統計學意義(均P<0.05)。詳見表5。

表5 三組患者不同Ramsay評分所對應的BIS值比較

注：與Ramsay評分1分所對應的BIS值相比較，#P<0.05；與Ramsay評分2分所對應的BIS值相比較，*P<0.05

2.4 三種不同用藥方式鎮靜效果比較:三組維持理想鎮靜時間百分比、達到60～80范圍BIS值時間百分比以及24h咪達唑侖平均用量之間比較差異顯著，具有統計學意義(均P<0.05)；C組維持理想鎮靜時間百分比與達到60～80范圍BIS值時間百分比顯著高于A組、B組，C組24h咪達唑侖平均用量顯著少于A組、B組，具有統計學意義(均P<0.05)。詳見表6。

表6 三種不同用藥方式鎮靜效果比較n(%)

3 討 論

目前鎮靜已經成為ICU不可或缺的治療手段之一，但是在其應用的過程中常存在鎮靜過度的現象[7]。過度鎮靜易引起呼吸抑制、血流動力學紊亂、意識恢復延遲等并發癥，所以對鎮靜深度進行監護與評估勢在必行，目前已存在Ramsay評分、OAA/S評分、SAS評分以及氣管吸痰評分等方法，其中最常用的為Ramsay評分。但Ramsay評分的不足之處是評分標準較為粗略，無法區分更深度的鎮靜水平[8]。目前臨床上欠缺的是對鎮靜深度連續和即時監測，難以及時調節藥物泵入劑量，從而導致鎮靜過度或不足[9,10]。

BIS監測可用于ICU機械通氣患者鎮靜深度評估和適時監測，在ICU鎮靜監測中正在成為研究熱點[11]，近年來BIS作為鎮靜程度的客觀評價指標已受到重視，但如何對其進行經濟學評價尚需進一步研究證實[12]。本研究結果顯示在鎮靜過程中雖然三組患者不同時間點MAP均一定程度的降低，但是MAP值均處在65mmHg以上，且三組患者HR在不同時間點相比較差異不明顯，說明采用三組患者的方法均可以保障患者全身重要臟器的血液灌注，且可以讓患者的生命體征保持相對的穩定性，不會影響到患者的血液動力學。BIS值與麻醉患者喚醒和睡眠深度具有良好的一致性，主要是對大腦皮質的興奮或抑制狀態的反映，鎮靜、意識以及記憶均與BIS值的大小有高度相關性，其不僅與正常生理睡眠密切相關，還能很好地監測麻醉深度，而對鎮痛監測不敏感，但在危重患者中用監測鎮靜程度其可靠性存在爭議[13]。本研究結果顯示，BIS隨鎮靜深度的加深而降低，其中3分、4分、5分、6分所對應的BIS值顯著低于1分所對應的BIS值，4分、5分、6分所對應的BIS值顯著低于2分所對應的BIS值，說明實時的BIS監測能夠區分不同的鎮靜狀態，與傳統的主觀評分方法相比具有更好的相關性，可以在臨床當中對患者的意識狀態以及鎮靜深度進行有效的評估，BIS通過持續實時的監測不僅能夠對患者鎮靜狀態進行判斷，還有助于鎮靜治療方案的實施，對鎮靜藥物劑量的選擇提供更多的參考指標，還可有效減少咪達唑侖的用量，避免由于躁動而引起的不良事件發生，同時可以減輕護士工作量[14]。另外從結果中分析認為BIS值大于85時可能會出現鎮靜不足的情況，而如果BIS值小于60則可能出現過度鎮靜的情況，在通過一種鎮靜檢測指標對患者的某一意識狀態進行評價的時候，如果該指標監測數值波動范圍越大，則表明此種評價指標對患者意識狀態的評價越不準確[15]，本研究中BIS在進行鎮靜監測時沒有出現BIS值沒有大起大落的情況出現，而且可以對不同水平的鎮靜狀態進行區分，表明BIS可以較好的反映患者的鎮靜水平變化情況，也表明采用閉環靶空鎮靜的有效性。

綜上，與采用微量泵連續輸注和TCI輸注方式相比較，CLTCI在維持鎮靜效果的同時還可有效減少咪達唑侖的用量，值得在臨床進行推廣應用。

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Midazolam closed-loop Target Controlled Infusion with Bispectral Index Feedback Control in ICU Sedation

CHENBo,DENGQian

(SuizhouAffiliatedHospitaltoHubeiUniversityofMedicine,HubeiSuizhou441300,China)

Objective:To analyze the application value of midazolam CLTCI with BIS feedback control in ICU sedation. Methods: 120 patients admitted in ICU of Suizhou Affiliated Hospital to Hubei Medicine University from January 2015 to December 2016 selected as the research objects, were randomly divided into group A of 40 cases using micro pump continuous infusion, group B of 40 patients with target controlled infusion, (target controlled, infusion, TCI) group C of 40 cases using the closed-loop target controlled infusion (CLTCI) and APACHE were performed within 24h after admission II score. The data of HR, RR, MAP before sedation, BIS and sedation effect were recorded and compared. Results: Compared with the basic values of MAP and HR, the MAP of three groups decreased obviously after sedation, but there was no statistical significance (P > 0.05); The BIS values corresponding to the different Ramsay scores were negatively correlated in the three groups (correlation coefficient, r=-0.856). With the depth of sedation, BIS values of patients in three groups were significantly decreased. Among them, the BIS value corresponding to 3 points, 4 points, 5 points and 6 branches was significantly lower than the corresponding BIS value of the 1 branche. The corresponding BIS values of 4 points and 6 branches were significantly lower than the corresponding BIS values of the 2 branches, all of which were statistically significant (P < 0.05). The corresponding values of the 5 branches were statistically significant (P < 0); There was significant difference between the three groups in maintaining ideal sedation time, 60～80 range, BIS value, time percentage and average dosage of midazolam in 24h, and statistically significant (P < 0.05); Group C maintain ideal sedation time and the percentage reached 60 ～ 80 BIS value of the percentage of time was significantly higher than that of group A, group B, group C 24h, the average amount of midazolam significantly less than group A and group B were statistically significant (P < 0.05). Conclusions: Compared with the continuous infusion and TCI infusion, the CLTCI can effectively reduce the dosage of midazolam while maintaining sedation, and it is worthy of clinical application.

Bispectral index; Target controlled infusion; Closed-loop target controlled infusion; Midazolam

1006-6233(2017)07-1097-05

鄧 茜

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.07.013